11 Tips para sobrevivir a una consulta de dermatología

Todos hemos sido alguna vez el/la nuev@ de la unidad, y tenemos que admitir que por muy seguros que estemos de nuestros conocimientos, los comienzos siempre suponen un reto para todos.

Hoy os traigo una serie de consejos para afrontar un primer día como enfermera en consultas de dermatología, apoyando al facultativo o como consulta independiente (sala de curas). Evidentemente no en todos los lugares se trabaja de la misma manera ni se siguen los mismos protocolos, pero si vais sin nada de idea de lo que os podéis encontrar, al menos así no os pilla desprevenidos.

1. Dermatoscopia

Es una exploración dermatológica de todas las lesiones pigmentarias y anomalías de la piel. Se explora al paciente de la cabeza a los pies, exahustivamente en busca de nevus, léntigos solares, queratosis seborreicas, actínicas, puntos rubies, dermatofibromas, etc. Puede emplear una lente de aumento o dermatoscopio, aunque también es posible realizar un registro digital de las lesiones con una cámara fotográfica o con un dermatoscopio digital. Existen aparatos que permiten realizar un mapeo completo del paciente y comparar de una revisión a otra los nevus registrados en las imágenes de forma automática. Si tenéis que trabajar con estos aparatos, suelen venir con unas guías sobre las posturas que debe adoptar el paciente para que las imágenes sean lo más exactas posibles entre si. Debéis indicarle cómo colocarse y registrar con paciencia las lesiones pigmentadas que creáis oportunas.

2. Exploración ecográfica

Emplea un ecógrafo para ver las capas internas de la lesión y poder diagnosticar con seguridad la extensión y la severidad de ciertas lesiones intradérmicas. Por ejemplo, es muy útil para visualizar las fistulizaciones de las heridas en pacientes con hidrosadenitis, o para comprobar la extensión de un quiste de queratina previa a su extirpación.

3. Crioterapia

Tratamiento de determinadas lesiones como las verrugas víricas o las queratosis seborréicas. Consiste en aplicar nitrogeno líquido pulverizado por espacios cortos de tiempo en la lesión para producir un efecto parecido al de una quemadura. Tras esto, se debe limpiar la herida con una solución antiséptica (dicgluconato de clorhexidina), y se debe recomendar al paciente cuidados domiciliarios básicos: lavar todos los días con agua y jabón, secar a toques con una gasa y aplicar clorhexidina o povidona hasta que cicatrice.

4. Cantaridina

Emplea una sustancia extraída del escarabajo lytta vesicantoria para tratar lesiones contagiosas resistentes a la crioterapia, como verrugas o papilomas. Se limpia la lesión, se rebaja un poco si es necesario para exponer la lesión mejor y se aplican unas gotitas de cantaridina sobre ella. Cuando el líquido haya secado, se aplica un esparadrapo textil que el paciente retirará pasadas 4 o 5 horas de la aplicación. Puede formarse vesículas en la lesión, ya que es un producto vesicante, por lo que se debe instruir al paciente sobre cuidados y limpieza en el domicilio. Si se produce alguna reacción alérgica al producto, como que se inflame la piel perilesional o cambie la coloración de manera tórpida, recomendar al paciente que lo vigile y acuda al servicio de urgencias

5. Curetajes

Raspado de una zona hiperqueratósica de la piel mediante una cureta, que es básicamente una pequeña cuchilla circular sobre un mango. Elimina las capas engrosadas de tejido para exponer una zona a tratar, como en el caso de los papilomas o los clavos plantares. También se puede emplear simplemente para eliminar tejidos, como en el caso del limado de durezas, pero suele ser más de ámbito podológico.

Hay otro tipo de curetajes más intensos, destinados a “rebanar” zonas lesionales como nevus o dermatofibromas con el objetivo de analizar ese tejido mediante una biopsia. Tras anestesiar localmente la zona se extirpa la lesión, generalmente superficial y de pequeño tamaño, y se cauteriza mediante una sustancia química (como el ácido tricloroacético) o física (un cauterio). Se aplica un antiséptico tópico y se cubre la lesión. La muestra obtenida es recogida en un contenedor especial para su preservación y mandada a anatomía patológica para su estudio al microscopio. Estos contenedores suelen tener sustancias conservantes tóxicas y peligrosas como el formol, por lo que tener mucho cuidado si las manipuláis.

6. Toma de biopsias por Punch

Se trata de obtener un trocito de tejido para analizar y descartar malignidad. Si no se hace mediante curetaje, como veíamos en el punto anterior, suele emplearse de manera ambulatoria un punch (un cilindro con una cuchilla en el filo, que actúa a modo de sacabocados). Se realiza un corte cilíndrico de la lesión y se extirpa completamente aplicando un bisturí o unas tijeras. Luego se realizan un par de puntos de sutura, se preserva el tejido y se manda a analizar igual que en el caso de los curetajes.

Existen otro tipo de cirugías ambulatorias también específicas de dermatología pero que se realizar en otras salas o quirófanos, ya que necesitan de materiales más específicos o de unas condiciones mayores de asepsia, como por ejemplo la extirpación de quistes, lipomas, nevus que precisen limpieza de márgenes, injertos de tejido en heridas y úlceras complejas, cirugía mohs (técnica que conserva la piel que permite que el cáncer cutáneo se retire causando menos daño a la piel saludable que lo rodea), etc. De ellas hablaremos en otro post dedicado a la CMA más adelante.

Es posible que tengáis que hacer es gestionar y planificar el quirófano del paciente de manera conjunta con el facultativo, entregar los consentimientos informados e instrucciones preparatorias al paciente y resolver las dudas que le puedan surgir, pero dependerá del lugar en el que estéis trabajando, ya que esto también puede ser labor de la auxiliar de enfermería o de la secretaria del servicio.

7. Láser

El empleo de la terapia con láser en dermatología es muy extensa, y hay muchos tipos de láseres en función del tratamiento que queramos aplicar. A continuación os dejo los más empleados para que al menos os suenen los nombres:

7.1 Láser CO2

Es utilizado para extirpación de lesiones benignas como léntigos solares, queratosis seborreicas, verrugas vulgares, fibromas, angioqueratomas, xantelasmas, rinofima; y de lesiones premalignas como leucoplasias, queratosis actínicas. Permite la extirpación y reepitelización en 7 – 10 dias provocando una reacción mínima en el tejido circundante. El postoperatorio es prácticamente indoloro. Tiene una aplicación cosmética muy demandada, “el resurfacing”, que consiste en la eliminación de arrugas y signos de fotoenvejecimiento, mediante la ablación selectiva de la epidermis y la estimulación de la síntesis de colágeno dérmico reorganizado por el calentamiento. Se consigue asimismo una clara mejoría de las cicatrices de acné y postraumáticas.

7.2 Láser Erbio-yag

Tiene las mismas aplicaciones que el láser C02 con la salvedad de que no coagula los vasos pequeños. Produce la eliminación de arrugas menos profundas que el láser de C02 y sin efecto tensor ya que no produce calentamiento del colágeno.

7.3 Láser Neodimio-yag

Puede utilizarse para el tratamiento de angiomas cavernosos de gran tamaño y malformaciones arteriovenosas que no pueden ser tratadas de otra manera. La relación dosis efecto es muy imprecisa y puede propiciar calentamiento excesivos de piel y mucosas que provoquen quemaduras, así como cicatrices inestéticas. En la modalidad de baja energía y pulso largo se utiliza para depilar. En la modalidad Q-Switched se utiliza para eliminar tatuajes.

7.4 Láser de Colorante

Sirve para el tratamiento de lesiones cutáneas vasculares, preferentemente faciales (menor profundidad y menor diámetro vascular) tales como angiomas planos, telangiectasias, angioqueratomas y cuperosis. Para algunos autores es todavía el tratamiento de elección de los angiomas planos en niños. Es uno de los láser más adecuados para la aplicación de la terapia fotodinámica. En el resto de sus aplicaciones ha sido mejorado por el láser IPL.

7.5 Láser IPL

Sus siglas vienen del inglés Intensed Pulsed Light. Realmente no es un láser, aunque se le denomine como tal. Emite energía luminosa pulsada de alta intensidad a diferentes longitudes de onda, lo que le permite penetrar a mayor o menor profundidad. Sirve para el tratamiento de lesiones vasculares y lesiones pigmentadas y para la destrucción selectiva del folículo piloso de color. Es un tratamiento muy eficaz para hiperpigmentaciones superficiales como melasma, léntigos simples, léntigos seniles, hiperpigmentaciones postinflamatorias, pigmentación por hemosiderina. Siempre precisan una fotoprotección extrema para evitar su reaparición. Es también muy utilizado para tratamiento de patología vascular como angiomas planos, telangiectasias, cuperosis, puntos rubí, angioqueratomas, varículas, asociadas o no a la esclerosis y pigmentaciones postesclereosis, hirsutismo e hipertricosis

7.6 Láser de Alejandrita

Es el método más rápido de depilación debido a su velocidad de repetición de pulsos y al tamaño mayor del “spot”.

7.7 Láser Rubí

Como el alejandrita, utiliza también la fotermólisis selectiva del folículo piloso por su contenido en melanina. En la modalidad Q-Switched (pulsos de 25-40 ms de duración) se utiliza para el aclaramiento de tatuajes especialmente negros, verdes y otros colores oscuros, es ineficaz con el rojo y colores claros. Se utiliza también en lesiones pigmentadas. Precisa de un sistema de enfriamiento de la epidermis algo más complejo que el láser de alejandrita o el IPL. Sólo es eficaz en el pelo negro, fototipos I, II y en la cara.

8. Toma y recogida de muestras

Otra de nuestras funciones es la toma y recogida de muestras varias. Incluso, dependiendo la magnitud de la clínica donde estemos contratados, también puede darse el caso de que nos toque realizar extracciones de sangre al paciente. En cualquier caso, estad preparados para recoger:

• Exudados de heridas y úlceras con hisopo o mediante aspiración de bordes con jeringa.
• Cultivos de zonas epiteliales anormales con hisopo.
• Exudados genitourinarios (vaginales, balanoprepuciales, uretrales).
• Cultivos de uñas anormales.

9. Cura de heridas y úlceras

Es nuestra labor estrella, la valoración, control de evolución y realización de curas de heridas postquirúrgicas, injertos, abscesos, dehiscencias, úlceras cutáneas crónicas y demás lesiones epiteliales que necesitan cuidados para su epitelización. Para ello conviene que tengamos amplio conocimiento sobre los diferentes materiales de curas (apósitos, cremas, geles, polvos…) con los que contamos en la consulta para trabajar, los usos correctos de cada uno de ellos y la aplicabilidad que podemos darles.

No voy a extenderme mucho, pero también me gustaría realizar un post dedicado al correcto uso de todos estos materiales, ya que no sería la primera vez que veo a compañeros empleándolos sin ninguna evidencia científica, sólo porque “es lo que siempre se ha utilizado”.

10. Fototerapia PUVA

La fototerapia PUVA o Puvaterapia consiste en el tratamiento de diferentes enfermedades dermatológicas inflamatorias y neoplásicas (micosis fungoide) de la piel mediante la radiación ultravioleta, que tiene principalmente una acción antiinflamatoria. Generalmente, está indicada en formas extensas, en las que la aplicación de un tratamiento tópico es insuficiente. Se administran 2-3 sesiones por semana, dependiendo de la prescripción facultativa, pero hay unas tablas para calcularlo. Si el paciente no acude a determinadas sesiones hay que rebajar la dosis de radiación que se vaya a dar. Cuando el paciente acuda a la sesión, se debe proteger los ojos y la zona genital (especialmente en hombres) y después de la sesión tiene que evitar exponerse al sol y protegerse los ojos con gafas de sol.

11. Terapia Fotodinámica

Es un tratamiento para algunos carcinomas de la piel, como el carcinoma basocelular superficial y algunas lesiones precancerosas, como la queratosis actínica. Consiste en la aplicación sobre la lesión de una crema de metil-aminolevulinato (agente fotosensibilizante). Dependiendo de si es con luz natural o artificial se actuarán de dos maneras:

• Terapia Fotodinámica con luz artificial: tras aplicar la crema, se cubre la zona con un apósito plástico y luego con otro opaco, de manera que quede oclusivo. A las tres 3 horas se retira el apósito y se limpia la crema con suero. Tras esto se aplica la lampara en la zona de la lesión con la intensidad y duración pautadas por el facultativo (suele ser alrededor de unos 10 min por cada zona). Esta luz activa las porfirinas intracelulares, estimulando la liberación de una serie de radicales libres e iniciandose así la destrucción de la lesión que hay que tratar.
• Terapia Fotodinámica con luz natural: tras aplicar la crema, el paciente debe recibir luz solar en la lesión durante un periodo de tiempo de 2 horas para generar el mismo resultado que con la lámpara especial. esta opción es menos molesta para el paciente pero esta supeditada a las condiciones climatológicas (si llueve no se puede llevar a cabo).

Y hasta aquí los tips de lo que os podéis encontrar en una consulta de dermatología. Como os decía al principio, es posible que no lleguéis a realizar todo lo que os he contado aquí, o que por el contrario, tengáis que haceros cargo de cosas de las que no os he hablado. Mi intención es que no vayáis sin saber absolutamente nada de lo que se lleva a cabo en este tipo de consultas.

Espero haberos ayudado aunque sea un poquito, y si ya trabajáis en consultas de dermatología y queréis comentar alguna otra labor de enfermería os agradecería muchísimo que dejarais comentario. Nos vemos en el blog, ¡chao!

Bibliografía:

1. Condori-Diburga, H. Láser en dermatología. Rev Per Derm. 2002. 12(2). consultado el día 17/01/2019. Disponible en: http://sisbib.unmsm.edu.pe/BVRevistas/dermatologia/v12_n2/laser_dermatologia.htm
2. Palacios-Martínez, D.; Díaz-Alonso, R. A. Dermatoscopia para principiantes: características generales. Formación continuada – Metodología y técnicas. Abril 2017. 43(3):216-221
3. Fuente: Universidad Clínica de Navarra

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