Escala de coma de Glasgow

La escala de coma de Glasgow (GCS, por sus siglas en inglés) es una herramienta utilizada para evaluar y calcular el nivel de conciencia de un paciente. Fue desarrollada hace más de 40 años por dos neurocirujanos en Glasgow y actualmente es de gran aplicación.
La GCS utiliza un puntaje basado en un sistema de triple criterio:

• Mejor apertura del ojo (máximo, 4 puntos)
• Mejor respuesta verbal (máximo 5 puntos)
• Mejor respuesta motora (máximo 6 puntos).

Estos puntajes se suman para proporcionar un puntaje total entre 3 y 15.

Escala de coma de Glasgow. Califica el mejor nivel de respuesta, para cada componente.

La GCS inicialmente fue utilizada para evaluar el nivel de conciencia en pacientes que habían sufrido una lesión cefálica, pero ahora se utiliza en muchos pacientes agudamente enfermos. También se utiliza en los hospitales para monitorizar a los pacientes de unidades de cuidados intensivos. La escala puede utilizarse para describir a los pacientes confusos en las salas de geriatría, pacientes con trauma en el departamento de emergencias o, atendidos por el equipo de emergencias médicas de “aplastamiento”. A medida que en la práctica se gane experiencia en el cálculo del puntaje de la GCS, se tendrá más confianza y el puntaje será cada vez más preciso.

Como se considera que la evaluación del puntaje es subjetiva, la mejor práctica es que sean dos los médicos que en forma independiente  calculen el puntaje, para mitigar el sesgo subjetivo.

Clínicamente, la GCS puede ayudar a agilizar los servicios de trauma a través de los principales protocolos del circuito del paciente traumatizado. En ciertas zonas del Reino Unido, los pacientes con un puntaje ≤13 pueden ser transportados directamente en ambulancia a centros especializados en traumas mayores. Los pacientes que presentan niveles disminuidos tienden a ser un reto para el personal médico porque poco se sabe de sus antecedentes. En repetidas ocasiones se ha demostrado que el puntaje GCS es un buen indicador pronóstico de gravedad del traumatismo craneal y de la mortalidad posterior.

Categorización de la gravedad de la lesión cefálica según la GS

*Sugiere coma con necesidad de intubación

Causas comunes de reducción de la conciencia

> ¿Cómo realizar un examen de la GCS? Diferentes escuelas de medicina y hospitales pueden variar ligeramente su práctica. > Apertura de los ojos La mejor respuesta ocular, que recibiría el máximo puntaje (4 puntos), es la apertura espontánea del ojo (sin ser solicitada). El siguiente nivel es la apertura ocular en respuesta al habla (3 puntos), como llamar al paciente por su nombre o pedirle que abra los ojos. La apertura ocular en respuesta al estímulo doloroso (2 puntos) implica aplicar un estímulo desagradable, como la presión supraorbital o pellizcar el trapecio.

Escala de coma de Glasgow. Puntaje del mejor nivel de respuesta para cada componente

El puntaje mínimo de 1 indica que no se abrió ningún ojo en respuesta al dolor. Sin embargo, si no hay respuesta debido a una causa ocular primaria, como la hinchazón, entonces debe quedar registrado como "C". Se debe tener en cuenta que la apertura espontánea del ojo en sí no indica un estado de conciencia, como sucede en un estado mínimamente consciente o durante una convulsión. > Respuesta verbal Evaluar la respuesta verbal verificando si los pacientes están orientados en tiempo, lugar y persona.

Respuestas verbales en la Escala de Glasgow

• Si los pacientes pueden responder a todos los componentes su puntaje es el máximo: 5 puntos.
   
• Si están desorientados, entonces se debe evaluar el alcance de su comunicación verbal. Los pacientes pueden usar oraciones (4 puntos), con una combinación lógica de palabras y frases, aunque con confusión sobre el tiempo, el lugar o la persona. En estos casos puede ser útil grabar su discurso.
   
• El uso de  palabras desorganizadas o inapropiadas (3 puntos, se refiere a palabras audibles, al azar, que no son relevantes en el contexto.
   
• El paciente puede hacer sonidos (2 puntos), como gemidos, sin que se distinga ninguna palabra.
   
• La ausencia de respuesta audible es el puntaje mínimo (1 punto).
   
• Si el paciente es incapaz de comunicarse debido a la intubación, debe quedar registrado como "T".

> Respuesta motora Si los pacientes son capaces de obedecer las órdenes de una etapa tienen el puntaje máximo (6 puntos). Si no son capaces de hacerlo, el paso siguiente es evaluar la respuesta al dolor.

Respuestas motoras en la escala de Glasgow

 MMII: Miembros inferiores; MMSS: Miembros superiores Esta evaluación, al igual que con la apertura de los ojos, requiere un estímulo doloroso. 

• La localización del dolor (5 puntos) se refiere a la capacidad de los pacientes para mover su mano hacia el hombro, en la dirección en la que el dolor está siendo infligido.
   
• La flexión normal y retirada al dolor (4 puntos) es una respuesta que involucra la flexión o la retirada de una extremidad lejos de un estímulo doloroso periférico.
   
• La flexión anormal al dolor (3 puntos) comprende la aducción y rotación interna de los brazos así como la extensión de las piernas. Esto se conoce como "postura de decorticación", lo que sugiere un daño por encima del nivel del núcleo rojo, ya sea una lesión cerebral media o talámica.
   
• La extensión al dolor (2 puntos) es una respuesta anormal que consiste en la extensión de los codos y muñecas, generalmente con extensión de las piernas, lo que se denomina "postura de descerebración", que representa el daño en o por debajo del nivel del núcleo rojo, como en la lesión del tronco cerebral, e indica un daño cerebral más severo.
   
• El puntaje mínimo o se da cuando no hay respuesta al dolor (1 punto).

La investigación ha demostrado que el componente motor parece ser el mejor predictor de supervivencia. > ¿Qué hacer después de la evaluación GCS? En la práctica la GCS es solo una parte de la evaluación neurológica del paciente. También es importante evaluar:

• la reacción pupilar
• el fondo de ojo
• los reflejos del tronco cerebral
• los reflejos tendinosos
• los signos de meningismo
• el reflejo plantar

En conjunto, los resultados del examen pueden ayudar a localizar una lesión neurológica. Es importante registrar y comunicar a otros profesionales de la salud, el puntaje de la GCS de cualquier paciente traumatizado o con alteración de la conciencia. Como parte de las observaciones regulares de un paciente hospitalizado, también es importante tener en cuenta la tendencia de los puntajes de la GCS. Una disminución del puntaje de solo 1 o 2 puntos podría representar deterioro neurológico y requerir la realización urgente de imágenes cerebrales. > Limitaciones de la Escala de Coma de Glasgow El puntaje GCS se basa en la habilidad del observador, es decir, dos personas pueden puntuar la evaluación de un paciente de manera diferente, especialmente si no están entrenadas. La GCS solo puede ser aplicada si pueden completarse los puntajes de los tres elementos.

Esto significa que en las modernas unidades de cuidados intensivos los médicos no pueden evaluar completamente a los pacientes sedados e intubados.

Se ha reconocido que la GCS no puede discriminar entre los estados mínimamente conscientes. Por otra parte, la escala no es paramétrica, de tal manera que la diferencia entre dos valores, por ejemplo 12 y 13, no es proporcional a la diferencia entre otros dos valores, como 3 y 4. Asimismo, la importancia clínica de la GCS fuera del trauma y la neurocirugía es discutible. Por ejemplo, un paciente puede estar clínicamente mal pero el puntaje de la GCS ser de 15 (E4, V5, M6), como sucede en la meningitis. Faltan más investigaciones para el uso de la GCS en otras especialidades médicas. En los últimos 40 años, la GCS se ha convertido en la herramienta principal para evaluar el nivel de conciencia de los pacientes en más de 80 países. Si se utiliza correctamente, y se asumen sus deficiencias, es un complemento inestimable para la evaluación clínica. Sin embargo, como con la mayoría de las técnicas clínicas, es necesaria mayor capacitación y educación para garantizar la fiabilidad en el sistema de puntuación
BMJ 2019;365:l1296