A garrotazos con el último eslabón... #SegPac

Ayer me alertó una buena amiga por twitter de la última pedrada de la justicia a la cultura de seguridad del paciente.
No se trata de no juzgar o no resarcir el daño que se puede producir como consecuencia de la atención sanitaria sino de tomar en consideración los elementos estructurales y organizativos que acaban dejando a los profesionales como "última barrera".
El mensaje que la sentencia parece transmitir es que "no importa lo bien o mal organizado que esté un entorno de trabajo; la culpa es siempre del profesional" lo que constituye un garrotazo a la consolidación de una cultura de seguridad que se trata justamente de lo contrario. Los profesionales además de su labor asistencial tienen otros "mandamientos" uno de ellos es la notificación.
La notificación de problemas relativos a la posible confusión de medicamentos puede tener dos recorridos; uno a nivel externo al centro (AEMPS e ISMP) que en algunos casos ya han conseguido que se resuelva algunos casos de problemas de #isoapariencia lo que no acaba de fructificar en un amplio cambio (regulatorio, de autocontrol o mixto) que resuelva la parte estructural de este problema. El otro recorrido de una notificación es interno; en los propios servicios porque son los profesionales, una vez realizado el aprendizaje necesario, quienes mejor pueden comprender las causas de los incidentes y desarrollar las barreras para evitarlos.
Comentan que es posible que el juez optase por la condena para evitar un "peregrinaje" de los familiares por los juzgados... lamentable

@EnferEvidente @StopErroresMed la juez aplica lamentablemente el principio de justicia material para evitar el peregrinaje de familia— AbogadoDeEnfermeras (@abogadoenferme) 11 outubro 2016

Dada la confusión que la propia sentencia refiere ¿qué sucedería si los profesionales hubieran notificado problemas en la colocación de los sueros en el almacén?¿Está el sistema judicial preparado para tomar en cuenta la expresión de la inquietud de los profesionales respecto a los problemas de seguridad por esta vía? Espero que si; porque la alternativa me parece terrible.