Acerca del diagnóstico en psiquiatría: “La visión del psiquiatra”

Cuadro del Taller de Pintura

PREGUNTAS Y RESPUESTAS
¿ES IMPORTANTE EL DIAGNOSTICO?No, no es importante, es fundamental. Al igual que en el resto de las especialidades de la medicina cuanto más preciso sea el diagnóstico, también lo será la orientación terapéutica para abordar el problema del paciente de forma mÁs individualizada.Existe un error muy extendido en la población de que los diagnósticos en psiquiatría son inconsistentes o arbitrarios, especialmente en los trastornos mentales graves (TMG). Esta idea va más asociada al estigma o a la reacción de negación del paciente a aceptar una enfermedad que a la realidad médica. Flaco favor se haría al paciente “maquillando”  su diagnóstico, ya que este proceder podría complicar su pronóstico a medio y largo plazo.
¿ES SENCILLO EL DIAGNOSTICO EN PSIQUIATRIA?No, quizás sea de los más complicados en la medicina, aunque depende del tipo de cuadro; esto es así porque es eminentemente clínico: la recogida de signos y síntomas se basa en el registro de información (paciente, familia…), en la exploración psicopatológica (psiquiatra) y en la observación conductual (facultativos y personal de enfermería en las unidades de hospitalización). Tan sólo en la formación como especialista (MIR) se dedica el primer año a profundizar  intensamente en  el campo de la psicopatología, aunque  en realidad, el especialista que trabaja como clínico sigue revisando y formándose continuadamente durante toda su vida laboral.Cuando se diagnostica a un paciente, aunque en la información clínica que se le aporta (informe…) queda reflejado el diagnóstico principal (diagnóstico en el llamado eje I), el psiquiatra siempre realiza una evaluación global (hasta V ejes) en los cuales se incluyen aspectos como los rasgos de personalidad de base del paciente,  trastornos físicos que pueden afectar a su estado mental, factores estresantes de la vida del paciente que pueden influir en su disfunción mental  y su nivel de funcionamiento psicosocial (trabajo, relaciones sociales…) y como ha podido éste verse afectado por el trastorno mental que sufre el paciente; comparando siempre el nivel de funcionamiento antes y después de la aparición del trastorno.Si revisamos todas las especialidades médicas, probablemente ninguna tenga este grado de complejidad en su función diagnóstica.Como médico que soy, si esta complejidad me hubiera incomodado, no me habría decantado por la especialidad de psiquiatría.
¿HAY QUE INFORMAR SOBRE EL DIAGNOSTICO?Por supuesto, de una forma clara y adaptada al nivel sociocultural del individuo y de las demandas que el propio paciente te haga. Hay muchas personas que cuando les diagnostican una enfermedad potencialmente grave (por ejemplo algún tipo de carcinoma) se niegan a aceptar el diagnóstico, incluso rechazando tratamientos que le pueden salvar la vida. En Psiquiatría todo esto es más frecuente, especialmente en los Trastornos Mentales Graves (TMG), que son los que sufren normalmente las personas ingresadas en la Unidad de Subagudos o de Rehabilitación Activa, sobre las que descansa este blog. Esto es así porque existe una visión distorsionada o trágica de la enfermedad, porque los síntomas de la enfermedad no se reconocen como tal, y el estigma asociado a éstos supone un golpe importante al ego personal (“no controlo mi mente, mis pensamientos, mi conducta...”) originando una sensación de inseguridad, fragilidad y descenso de la autoestima que a veces se compensa con reacciones de racionalización, negación-ocultación de los síntomas que presentan.Todo esto es valorado por el psiquiatra, quien va “gestionando la información diagnóstica” según el estado y momento evolutivo del paciente, con el objetivo siempre de que éste sepa más de su enfermedad y sea capaz de controlarla, de tal forma que su vida vaya recuperando la normalidad al margen de su enfermedad, para que no sea “un enfermo” sino una “persona con una enfermedad”. Este proceso, que lleva a la conciencia de enfermedad y por tanto al mayor control de la misma, es el trabajo, en mi opinión, más difícil para el psiquiatra, y que siempre debe estar acompasado en el ritmo con los demás profesionales del equipo terapéutico (psicólogos, enfermeros, auxiliares de clínica y trabajadores sociales).Hoy día tenemos una maravilla tecnológica que a la vez puede ser el mayor de los problemas: Internet. Como dice el anuncio, estamos en la época de la INFOXICACION (intoxicación de información). Muchos pacientes se conectan a la Red buscando información, acabando en ocasiones en direcciones donde encuentran lo que quieren oír (a todos nos pasa en algún momento): gente que intenta hacer de su caso ciencia (por ejemplo una persona que ha sufrido un episodio psicótico - hay muchísimos episodios psicóticos que no son esquizofrenias- que dejan la medicación y no han vuelto a recaer animando a personas con esquizofrenia a hacer lo mismo), foros en los que se insinúa poco más o menos que los psicofármacos son causa de la cronicidad de la enfermedad, que el delirio “es una forma de expresión” y no un síntoma (a veces sin distinguir las distintas tipologías del delirio tan fundamental en su abordaje), que la enfermedad mental grave se trataría mejor con psicoterapia y sin psicofármacos, que la enfermedad mental es como un gran botín donde la industria farmacéutica actuaría como aves de rapiña insinuando que fuese casi como un “invento” para su beneficio, pacientes que refieren tener “depresión” y no esquizofrenia…. Por desgracia los comentarios en la red no curan la enfermedad. La red es útil, siempre y cuando esté supervisada por buenos especialistas, para informar sobres aspectos generales de las enfermedades, sobre el asociacionismo, la disminución del estigma, pero no para abordar lo específico: “mi problema”.
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¿QUE HAGO SI NO ESTOY DE ACUERDO CON MI DIAGNOSTICO?¿DEBO ACEPTAR EL DIAGNOSTICO SOLO PORQUE LO DIGA EL MEDICO?¡Cúantas veces vemos los psiquiatras esta reacción en personas con Trastorno Mental Grave!Evidentemente, cualquier persona puede no estar de acuerdo con un diagnóstico médico. Tampoco pasa nada porque el paciente exprese esta disconformidad al médico, sino todo lo contrario. En estos casos, un buen especialista tratará de explicar de forma comprensible al paciente en que se basa su diagnóstico, y si a pesar de ello éste no está de acuerdo o no confía en el mismo, lo más lógico es que considere la opción de consultar con otro especialista. La aceptación de una enfermedad mental grave es un proceso, y el paciente debe ser una parte activa del mismo (incluido el tratamiento), y para ello una condición que debe ser imprescindible es el reconocimiento de la misma.Muchas veces, especialmente en personas jóvenes, con signos incipientes de la enfermedad mental grave, no creo equivocarme si afirmo que, a muchos psiquiatras nos gustaría equivocarnos en el diagnóstico, pero por desgracia, esto no suele ocurrir.Respecto a la aceptación del diagnóstico psiquiátrico por la figura de la que provenga, evidentemente el que más sabe de ello es el médico especialista en psiquiatría, para ello se ha formado. En nuestra vida cotidiana, cuando tenemos un problema que excede nuestros conocimientos recurrimos a alguien que domine más ese campo que nosotros (mecánica, jardinería, informática…). En medicina, campo en el cual lo que está en juego es nuestra salud, más razón si cabe para recurrir al médico. Hay gente, que por diversos motivos, casi siempre por características de su personalidad, tienden a rechazar o desacreditar la opinión del especialista por representar “una figura de autoridad” a la que rechazan sólo por lo que para ellos representan. El perjudicado, en estos casos no parece que sea el especialista, sino el que presenta el problema de salud.
¿ES EL DIAGNOSTICO UNA ETIQUETA? ¿O UN INSULTO? ¿QUE ES EL DSM Y LA CIE?No, es sólo una fase del proceso médico, como la anamnesis (recogida de datos), la exploración psicopatológica (evaluación de la presencia de síntomas)  y el proyecto terapéutico. Todo ello va entrelazado. Si se entiende así, obviamente se comprenderá que su función no es clasificatoria, sino descriptiva y de orientación terapéutica para resolver un problema de salud. Nada más y nada menos.Quizá, en esta visión de etiquetado haya podido influir la mala difusión del valor de los manuales diagnósticos en psiquiatría; que básicamente son dos: el DSM, desarrollado por la Asociación de Psiquiatría Americana y la CIE, la Clasificación Internacional de Enfermedades (no sólo mentales); ésta última es la que se suele emplear en la elaboración de informes clínicos en España. Existe un tópico, especialmente entre los más profanos, de que el DSM es la “Biblia” de la psiquiatría, y como tal podría considerarse, porque, al igual que ésta, poca gente la lee. Entre los especialistas clínicos, estos manuales sólo tienen importancia en la función administrativa-burocrática de la especialidad, pero no como fuente de formación; para esto último están los textos clínicos, las revistas especializadas y las unidades de investigación, y sobre todo el quehacer diario y compartido con los psiquiatras y el resto del Equipo Terapéutico.Yo creo que todos hemos escuchado en tono despectivo alguna vez frases como “es un psicótico” o “un psicópata” (de hecho, muchas veces dichos términos se confunden). Esto expresado en tono insultante debería tener el mismo valor como si se emplease en el mismo tono  descalificatorio: “es un diabético” o “un hipertenso” o “un bronquítico”; no dejaría de sonar ridículo. Si no se interpreta de la misma forma es por el estigma asociado a una enorme ignorancia sobre la enfermedad.Si queremos que esto cambie, esta visión se debe transmitir al paciente y a su familia durante la terapia; y de forma más divulgativa y en otros ámbitos, empleando aquellas herramientas potentes de transmisión de información (internet, medios de comunicación…), de una forma rigurosa y seria.
¿ES FIABLE/ESTABLE EL DIAGNOSTICO DE LAS ENFERMEDADES MENTALES GRAVES?Englobando dentro de las Enfermedades Mentales Graves (EMG) a las esquizofrenias, trastornos esquizoafectivos, trastornos bipolares y otros trastornos psicóticos (como los trastornos de ideas delirantes…), con o sin trastornos de la personalidad asociados; efectivamente, estos diagnósticos se mantienen estables a lo largo de los años.Sólo en fases muy precoces de la enfermedad, en que el paciente muestra signos incompletos o parciales de estos cuadros pueden existir más dudas diagnósticas. En estos casos los diagnósticos mayores se difieren (por no cumplir los estrictos criterios diagnósticos) y se somete al paciente a seguimiento clínico (en las Unidades de Salud Mental normalmente) para una intervención temprana que favorezca el pronóstico vital del paciente.Es muy importante aclarar, que en Salud Mental, la presencia de síntomas, especialmente los graves (por ejemplo alucinaciones, trastornos del contenido o de la forma del pensamiento), sólo se registran cuando existe la evidencia clara de estar presentes en el paciente, dada sus importantes repercusiones diagnósticas y terapéuticas. Aquí conviene incidir en la gran brecha existente entre la terminología usada popularmente (“son mis paranoias” “estoy depre”…) y la del especialista.
Las reflexiones arriba señaladas a modo de pregunta-respuesta, intentan recoger las más frecuentemente repetidas por los pacientes, muchas veces de forma reiterada, habiendo intentado abordarlas de una forma sencilla y esclarecedora. Se considera el diagnóstico como una herramienta, como un medio que lleva a un fin: la recuperación de la salud.En torno al diagnóstico psiquiátrico, existe mucha “paja mental”, incluso dentro de algunos profesionales, algunos de ellos incluso con escasa actividad profesional clínica, con discursos pseudofilosóficos o trasnochados, fuertemente ideologizados y que poco aportan al paciente. Los que trabajamos día a día con pacientes hospitalizados (especialmente con trastornos psicóticos), lo que vemos son personas que sufren por la presencia de síntomas, que lo que buscan suele ser que éstos se alivien o desaparezcan, para poder volver a su casa y llevar una vida lo más normal posible en todos los campos de la vida. El diagnóstico normalmente para ellos, no suele ser tan importante.
Texto escrito por Fernando de Montiano Valero (Psiquiatra)