Casos clínicos de cardiologia

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CASO CLÍNICO 01

Un paciente de 60 años, con antecedentes de dislipemia e hipertensión, consulta en el Servicio de Urgencias por disnea y dolor torácico de carácter opresivo, irradiado a miembro superior izquierdo, que comienza en reposo hace aproximadamente una hora. Se acompaña de sudoración y sensación nauseosa. A su llegada, la presión arterial es de 80/40 mmHg, saturación del 89%. En la exploración física destaca la presencia de crepitantes en ambos campos pulmonares inferiores, así como tercer ruido. Se realiza un ECG con los hallazgos que se muestran en la imagen
adjunta. Disponemos de un ECG de una revisión rutinaria hace dos meses, que es rigurosamente normal. Señale la respuesta INCORRECTA con respecto a este paciente [Figura 1a]:

Pregunta 01
A. En esta situación, la angioplastia primaria sería preferible a los fibrinolíticos, en caso de
estar disponible.
B. Podría tratarse de un infarto agudo de miocardio.
C. Estaría indicado comenzar tratamiento con aspirina.
D. La imagen muestra una taquicardia ventricular, posiblemente por reentrada.
E. Es posible que las troponinas, en este momento, sean normales.

Respuesta:

Ante un cuadro clínico como el que nos mencionan, es prioritaria la realización de un electrocardiograma. En él, nos encontramos un claro ensanchamiento del QRS, aunque no se trata de una taquicardia ventricular (respuesta D falsa). Observa que, aparte del ensanchamiento, podemos observar que todos los QRS van precedidos de una onda p, por lo que no se trata de un ritmo de origen ventricular. El motivo del ensanchamiento es un trastorno de la conducción, concretamente un bloqueo completo de rama izquierda (observa el patrón RR´ en precordiales izquierdas).

A continuación, te mostramos una auténtica taquicardia ventricular monomorfa, que entre otras etiologías, puede aparecer en la fase crónica de un infarto de miocardio por mecanismo de reentrada.
En un síndrome coronario agudo con elevación del ST, estaría claramente indicada la terapia de reperfusión. No obstante, también lo estaría cuando observamos un bloqueo de rama izquierda de nueva aparición, como es
el caso (de ahí que nos insistan en la normalidad del ECG en una revisión previa). Dados los signos de gravedad (disnea, crepitantes, hipotensión), sería preferible la angioplastia a la trombólisis como tratamiento de reperfusión.

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CASO CLÍNICO 02

Una mujer de 63 años consulta por palpitaciones y sensación disneica. A su llegada a Urgencias está
pálida, mal perfundida, con una presión arterial de 58/37 mmHg. Se auscultan crepitantes en ambos campos
pulmonares, así como tonos cardíacos arrítmicos, aproximadamente a 170 lpm. Tiene también un soplo
diastólico irradiado a axila. Se muestra parte del ECG en la imagen adjunta. ¿Cuál de las siguientes recomendaciones sería la más adecuada en estos momentos?
[Figura 2a]:
A. Administrar 300 mg de amiodarona.
B. Solicitar marcadores de lesión miocárdica, para descartar síndrome coronario agudo.
C. Administrar 300 mg de flecainida.
D. Administrar acenocumarol.
E. Cardioversión eléctrica.

RESPUESTAS:

Analizando el electrocardiograma que se nos muestra, encontramos datos claramente sugestivos de fibrilación auricular. Se aprecia una actividad auricular desorganizada y ausencia de ondas P. Como corresponde a esta
arritmia, la conducción a los ventrículos es irregular, como puedes comprobar si mides la distancia entre las ondas R, que es variable a lo largo del trazado electrocardiográfico.
Las palpitaciones, motivo por el que consulta, son frecuentes en el contexto de una fibrilación auricular. Sin embargo, la disnea no es tan común, ni tampoco una tolerancia hemodinámica tan mala (TA 58/37 mmHg). La
explicación más probable en esta paciente es la existencia previa de una estenosis mitral (“soplo diastólico irradiado a axila”) que se ha descompensado por la pérdida de la contracción auricular en un llenado diastólico ya
comprometido por la estenosis mitral. Dado el deterioro hemodinámico, la actitud más adecuada sería la cardioversión eléctrica, como recoge la respuesta E.
Al margen de este caso clínico, es posible que te planteen el flutter como posible diagnóstico diferencial en una pregunta test. Aprovechamos la ocasión para mostrarte un electrocardiograma modelo y recordarte las características de esta arritmia, para que puedas distinguirlas. El flutter típico mostrará una actividad auricular en dientes de sierra (ondas F) visible en la cara inferior. Para distinguirlo de la fibrilación auricular, es importante
que recuerdes que el flutter puede mostrar un ritmo ventricular regular (distancia constante entre las diferentes ondas R). En algunas ocasiones, como se muestra en el ejemplo, cuando el nodo AV conduce irregularmente,
es posible que los QRS del flutter no sean regulares.