Dislipemias: objetivo LDL

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Empecé a escribir este post al leer una carta abierta publicada ayer en la revista Circ Cardiovasc Qual Outcomes dirigida a los expertos que en al actualidad deben estar finalizando los trabajos para publicar en 2012 la ATP IV, la nueva propuesta americana para el tratamiento de las dislipemias. El post me estaba quedando tan largo que decidí publicar una pequeña serie post donde intento revisar distintas visiones que sobre el tratamiento de las dislipemias sobre las que creo merece la pena perder unos minutos. Prestaré especial atención al valor que desde distintos puntos de vista se le otorgan a las LDL como nuestro objetivo de tratamiento en prevención primaria.

Para ello revisaré la Guía Europea de las Sociedades Europeas de Cardiología y Aterosclerosis, la guía NICE de dislipemia y como comento al principio la para mi interesantísima carta publicada ayer en Circulation Cardiovasc Qual Outcomes por los doctores Rodney A. Hayward y Harlan M. Krumholz.

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En  2011 se publico por parte de European Society of Cardiology (ESC) y la European Atherosclerosis Society (EAS) la nueva Guía Europea para el manejo de las dislipemias.  Sobre ella también se publico un documento del grupo de trabajo de dislipemias de la Sociedad Española de Cardiología. De ambos documentos recupero algunos de los puntos que considero más interesantes.

• Abordar la dislipemia debe ser parte de un abordaje preventivo global de la enfermedad cardiovascular, visión compartida por el National Heart, Lung, and Blood Institute americano  que este año este año tiene previsto publicar además de las actualizaciones de sus recomendaciones para el tratamiento de dislipemia (ATP IV), Hipertensión (JNC 8) y obesidad (Obesity 2), elaborar una guía integrada de reducción de riesgo cardiovascular . Así recomiendan la utilización de las tablas SCORE como herramienta para valorar el riesgo cardiovascular individual en Europa y en base a ello iniciar la toma de decisiones. No obstante además de los pacientes con un riesgo calculado según el baremo SCORE > 10% clasifica directamente de riesgo cardiovascular muy alto (y por tanto candidatas a tratamiento intensivo) los individuos con antecedentes de enfermedad cardiovascular documentada, diabetes  tipo 2 o tipo 1 con lesión orgánica p.e. microalbuminuria), insuficiencia renal crónica moderada o avanzada. Algunos autores ya comentan que p.e. la inclusión de insuficiencia renal metería en este cajón de pacientes a un gran número de pacientes mayores de 65 años, sobreestimando el número de ello candidatos a recibir tratamiento farmacológico agresivo, tratamiento que queda muy claro en el documento está reservado a las estatina en primer lugar.
• Mantienen las cifras de LDL con objetivo a conseguir. En base a la extrapolación de los datos disponible en pacientes de muy alto riesgo recomiendan alcanzar cifras de LDL inf a 70 mg/dl, en pacientes de alto riesgo LDL inferiores a 100 mg/dl con un nivel de evidencia (haciendo referencia a los metanalisis o ensayos clínicos revisados). Para los pacientes de riesgo moderado, con un SCORE entr 1 y 5 % recomiendan también un nivel de LDL: 115 mg/dl. Cuando revisas el nivel de evidencia se trata de una evidencia C, fruto del Consenso de Expertos para el cual no aportan pues bibliografía alguna. Este modo de soportar evidencias en las recomendaciones no es un hecho aislado a lo largo del documento. De hecho de 112 recomendaciones de esta guía más de la mitad 55 son recomendaciones tipo C basadas en consenso de expertos.

Reconozco que también me llamó la atención la postura elegida a la hora de hablar de las estatinas. En ningún momento del apartado se hace referencia a cuales de ellas específicamente tienen demostrados resultados en salud (reducción de mortalidad, de eventos CV…) y cuales no. Los únicos criterios son de diferenciación parecen ser la potencia para alcanzar determinadas cifras de LDL y en el campo de las interacciones cuales presentan mayor seguridad hepática o renal según su forma de metabolización o eliminación.

El próximo post: Guia NICE 2010……