Donación de gametos: Intervención psicológica en parejas heterosexuales

La medicina reproductiva y sus técnicas de reproducción humana asistida (TRHA) han sido diseñadas con la finalidad de colaborar con los procesos de concepción, mejorando las posibilidades de obtener un embarazo exitoso. Uno de los temas que despierta mayor dilema en los pacientes que requieren de estas técnicas es la donación. Desde los aspectos diagnósticos una pareja o persona deberá recurrir a donación de gametos cuando sean detectadas las siguientes dificultades:

• Azoospermia: alteración de la calidad del semen caracterizada por la ausencia total de espermatozoides en el eyaculado.
• Vasectomía no reversible: implica una cirugía para cortar los conductos deferentes, que son los que llevan los espermatozoides desde los testículos hasta la uretra.
• Menopausia precoz: desaparición de la función de los ovarios y retirada de la menstruación en mujeres menores de 40 o 45 años.
• Reserva ovárica baja: Generalmente presente en mujeres mayores a 43 años de edad y/o por otras causas como el síndrome de ovario poliquístico, la endometriosis, los tratamientos oncológicos, la obesidad, el consumo de tabaco, alcohol y drogas entre otras.

Conceptos fundamentales

¿Qué significa donar?: Desde lo etimológico donar significa: dar una cosa a una persona, especialmente cuando se trata de algo de valor y se entrega de forma voluntaria y sin esperar premio ni recompensa alguna. Voz patrimonial del latín donare, derivado de donum 'don' y éste de dare 'dar'. De la raíz indoeuropea de dar. Cuando hablamos de fertilidad y reproducción asistida el papel de la donación cobra un valor trascendente y en este marco de análisis podría interpretarse como la capacidad de dar el don de la vida a otro ser vivo, además del significado particular personal en función de sus valores, historia de vida, sistema de creencias, etc. Las parejas que se encuentran ante la opción de la donación, luego de un largo recorrido en los tratamientos reproductivos, en muchos casos presentan una actitud caracterizada por una resistencia lógica a aquello que resulta desconocido y fuera del "linaje".

¿Qué es un gameto? Un gameto es una célula que tiene una función reproductora. En el ser humano podemos distinguir los gametos masculinos (espermatozoides) y los gametos femeninos (óvulos). Los espermatozoides se producen en los testículos del hombre y los óvulos en los ovarios de la mujer. Los dos tipos de gametos se ponen en contacto durante una relación sexual o también durante una fecundación in vitro. La unión de ambos gametos (fecundación) puede dar lugar a la formación de un embrión.

¿Qué es un embrión? Cada célula que puede resultar de la unión entre espermatozoide y óvulo. El mismo comienza siendo un cigoto y, al producirse la división celular,va madurando en cantidad de células, conforme avanzan los días de evolución, hasta llegar a transformarse en una mórula (día 3/4) estadío embrionario que permitiría realizar una transferencia al útero receptor. Actualmente muchos centros de fertilidad procuran obtener embriones de tipo blastocisto, (día 5/6 de desarrollo) que presenta una estructura celular compleja formada por aproximadamente 200 células.

Entrando en el concepto de duelo genético

Cuando las posibilidades de conseguir un embarazo con gametos propios se encuentran limitadas, por las dificultades señaladas previamente, se recurre a la opción de gametos donados. No suele ser una decisión sencilla, muy por el contrario es mayormente considerada un gran desafío, tanto personal como de pareja.

En el momento en el que el médico comunica la alternativa a la pareja o persona, generalmente aparecen preocupaciones e incertidumbres semejantes o más intensas que las que surgen ante el diagnóstico inicial.

En un primer momento, comienzan a suscitarse una serie de renunciamientos: en primer lugar asumir que no se podrá lograr el deseado embarazo mediante relaciones sexuales homólogas, luego aceptar que un proceso, que comúnmente se imagina en un contexto de intimidad, pasa a ser compartido con otros (primero el médico ginecólogo, luego con el urólogo, el/los embriólogos, etc).

El salto a la donación es un "segundo momento" a nivel cognitivo y por más que los pacientes lean, se informen, miren tutoriales, participen en foros y chats no dejan de tener muchas dudas, capaces de producir desorganización tanto emocional como cognitiva, surgiendo además un nuevo renunciamiento que gestionar: el reconocer que los genes de el/la receptor/a no serán parte integrante de esta "cruzada" en la iniciativa de concebir un hijo.

Millones de preguntas aparecen una tras otra en sus mentes:

• ¿Se parecerá a mí?
• ¿Cómo se sentirá mi pareja?
• ¿Lo sentiré propio?
• ¿Me querrá?
• ¿Cuando sea más grande nuestros familiares y amigos notarán que es diferente a mi?
• ¿Y el/la donante?
• ¿Querrá conocerlo?

Es frecuente que ciertos sentimientos de culpa se deslicen irremediablemente, apareciendo cual fantasmas las enfermedades del pasado, "el no haberlo intentado antes", los medicamentos, el alcohol, por mencionar algunos ejemplos. Llueven las imágenes como catarata y la sensación de desazón quiere instalarse. Muchas veces estas personas se sienten en la obligación de plantear a su pareja: "Te dejo libre", "buscate otra persona con la que puedas procrear". Es doloroso. Afecta. Influye. Implica un sacudón, una crisis.

Por otra parte, la pareja que quizás si pueda transmitir su genética a ese niño, también puede sentirse decepcionada y triste e incluso aparecer sentimientos de angustia.

Otra alternativa a optar por la pareja es la de abandonar el tratamiento y elegir una vida sin hijos. Cada instancia es necesaria, propia e imprescindible para que la decisión pueda tomarse de manera madura, con una mirada lógica y realista de las ambigüedades del caso.

Es considerado fundamental a la hora de trabajar clínicamente con estas parejas:

1. Que ambos comprendan cabalmente, tanto en conjunto como de manera individual, lo que implica la donación.
2. Fomentar el diálogo mutuo entre los miembros de la pareja para despejar todas las dudas. Hacerse preguntas.
3. Un aspecto clave será si ambos se encontrarán preparados para las futuras preguntas que ese niño podrá efectuar.

Epigenética y su enlace con el duelo

En mi transitar por la medicina reproductiva he observado frecuentemente que, sobre todo las mujeres, tienden a ilusionarse con la idea de que las variables que inciden en el embrión, descriptas por la epigenética, evitarían los renunciamentos antes mencionados, permitiéndoles sentir y creer que trascienden y que ese bebé ha de ser "tan de ellas" como imaginan; de esta forma se suele obturar el proceso de duelo necesario, conllevando posiblemente a la negación.

La hipótesis de Barker (citado en (Wilson, 1999)) determina que resultaría igualmente influyente lo que sucede dentro del útero, como ámbito receptor y de alojamiento del embrión, como la transmisión genética. Dicha afirmación,que aún actualmente se encuentra en estudio y la incidencia de los factores uterinos en la expresión de los genes no excluyen la necesariedad de la renuncia genética como proceso a elaborar.

Embrión en desarrollo - Universidad de Cambridge

La toma de decisión

Efectuar la toma de decisión no suele ser un proceso automático. Cada uno de los miembros de la pareja suele retornar a su hogar luego del impacto de la información recibida, con sus pensamientos e ideas bastante desorganizados y procuran encontrar un sentido a lo que están transitando, pues la idea de transmisión genética, culturalmente conocida, choca con un nuevo modo de construir familia, vínculo y posterior filiación. Durante este proceso de búsqueda, reflexión y, muy probablemente reestructuración cognitiva, suelen atravesar diversos estados emocionales, oscilando en las siguientes etapas, descriptas por (Prochaska et al., 2013) en su modelo transteórico de cambio:

1. Etapa de Pre-Contemplación: La persona todavía no ha considerado que tenga un problema o que necesite introducir un cambio en su vida; en relación a incorporar la opción de la donación como necesaria.
2. Etapa de Contemplación: La persona considera y rechaza el cambio a la vez, se siente ambivalente. Aunque es consciente del problema, la balanza que recoge los motivos para cambiar y los motivos para continuar igual está muy equilibrada.
3. Etapa de Preparación: La persona está motivada hacia el cambio, comienza a comprender la necesidad de introducir esta novedad dentro de su esquema de posibilidades en el deseo de un hijo. En caso de que la persona no avance a la etapa de "Acción", ésta retrocederá a la etapa anterior.
4. Etapa de Acción: La persona se implica en acciones que le llevarán a un cambio, por lo que el objetivo es cambiar el problema que se desea resolver. Acepta la Donación, entiende sus riesgos y beneficios. Generalmente en esta etapa la pareja vuelve al centro de reproducción para "embarcarse" en este nuevo método.
5. Etapa de Mantenimiento: Se intenta mantener en el tiempo el cambio conseguido en la etapa de "Acción" y prevenir recaídas. Generalmente esta etapa es observada durante los avatares posteriores a la toma de decisión, toma de muestras, enterarnos qué es un banco de semen, conocer el sistema de la espermo y/u ovodonación.
6. Etapa de Recaída: La persona vuelve a realizar el comportamiento que había cambiado o estaba en proceso de cambiar, retornando a una etapa anterior. Cuando por algún motivo la situación "se complica", se extienden los tiempos a la espera de donante, el tratamiento con donante no funciona; la pareja puede tener una recaída y retroceder a los períodos anteriores, replantearse la decisión, elegir postergar los tratamientos o aún abandonar.

Etapas de cambio en el modelo de Proshaska y Diclemente. Caben destacar algunas observaciones:

1. Estas etapas de cambio suelen representarse mediante una rueda para simbolizar el hecho de que la persona "gira" varias veces alrededor del proceso antes de conseguir un cambio estable.
2. Las recaídas son consideradas como un evento normal en el proceso de cambio.
3. Cada miembro de la pareja "gira" sobre su propio eje de manera "desigual" a su compañero. Aquí el arte está en intentar calibrar la balanza y lograr un equilibrio estable. Muchas veces suele ser de ayuda la red social de contención para no recargar el vínculo ni afectar al otro miembro si se encuentra motivado a la donación; además de la sugerencia de acompañamiento psicológico.

Intervención psicológica en receptores de gametos

La intervención se encuentra enmarcada en el concepto del acompañamiento o apoyo emocional para la toma de decisiones. La duración de la intervención se estima entre dos y cuatro sesiones, siendo el momento más oportuno para iniciarla antes de comenzar el tratamiento con donación de gametos y no cuando el mismo ya está transcurriendo (Mestre et al., 2017) .

1 - Valoración del estado emocional del paciente/pareja:

Se recomienda utilizar algún cuestionario psicométrico específico de inicio :

• Cuestionario de Desajuste Emocional y Recursos Adaptativos en Infertilidad (DERA) de Moreno et al. (2008) el mismo evalúa : desajuste emocional, recursos adaptativos generales, recursos personales y recursos interpersonales.
• Fertility quality of life tool (FertiQol) de Boivin et al. (2008) permite conocer datos acerca de la calidad de vida de los pacientes para ofrecer tratamiento psicosocial, basada en factores como: sexualidad, valoración psicológica, médica, social, manejo de la comunicación, ocupación y aspectos económicos.

Como complemento se sugiere evaluar correlación con ansiedad y depresión, con instrumentos tales como el State-Trait Anxiety Inventory (STAI) de Spielberg et al. (1970) que distingue la ansiedad- rasgo de la ansiedad- estado permitiendo evaluar la incidencia del diagnóstico/tratamientos reproductivos en la pareja/persona y el Beck Depression Inventory (BDI) de Beck et al. (2006) que otorgará información relevante sobre indicadores de depresión y clasificarla en tenue, moderada ó severa.

Luego de esta pesquiza cuantitativa es recomendable considerar, por medio de entrevistas, cuál es el significado que la pareja, en su particularidad, le otorga a la infertilidad y su tratamiento. Se revisa así la historia del vínculo, su búsqueda de embarazo, los tratamientos realizados, si se ha logrado embarazo, si hay niños en la familia, abortos y el impacto emocional de todas estas situaciones en lo individual y como pareja.

Cabe relevar también antecedentes psiquiátricos y psicopatología previa, al igual que los recursos de afrontamiento personales y el grado de ajuste de la pareja; conocer también si existe apoyo familiar o social y diferencias en la apertura al entorno.

2 - Gestión del duelo

Las pérdidas o renunciamientos mencionados previamente serán elaboradas por cada uno de los miembros de la pareja de manera diferente, en función de su personalidad, trayectoria de vida, sistema de creencias, pérdidas anteriores y a su vez por diferencias de género. En este duelo resulta fundamental trabajar las emociones en profundidad y permitirse un tiempo de reflexión, considerar los posibles sentimientos de culpa y la baja autoestima que puede generar la pérdida de la paternidad genética, es necesario el cierre a la opción de tratamiento con gametos propios para que el duelo pueda iniciarse y gestionarse.

3 - Información-discusión-apoyo

Se ofrece información acerca de: Las características del tratamiento con gametos donados, cómo se efectúa la selección de donantes, aspectos legales, fenotipo, genotipo y epigenética, planteamientos éticos, morales y religiosos, familias formadas por donación y sus historias de vida. Se valoran y discuten los prejuicios de la pareja respecto a la donación y la recepción de gametos. Se conversa, investiga, debate sobre la revelación de los orígenes a los niños nacidos gracias a estos tratamientos heterólogos.

4 - Apoyo en la toma de decisión

Consiste en entrevistas semidirigidas, determinada por el tipo de receptores y su actitud frente a la donación; existiendo tres tipos de actitudes estudiadas: a) aquellas que muestran una aceptación plena; b) aquellas que muestran aceptación con reservas; c) aquellas que muestran un rechazo explícito y altos niveles de resistencia. Lo relevante se encuentra en que el profesional tratante pueda legitimar el planteamiento, identificar y trabajar las diferencias con la pareja, psicoeducar en las etapas propuestas en el presente artículo en cuanto al modelo de Prochaska; y ofrecer el soporte necesario para fortalecer el bienestar emocional ante la decisión tomada.

5 - Tiempo para reflexionar y decidir

El factor tiempo en estos pacientes muchas veces cobra una dimensión compleja, pero es necesario que comprendan la importancia de dárselo para procesar toda la información recibida. Favorecer el compromiso reflexivo, juicioso y responsable de los implicados en esta decisión garantizará que la toma de decisión pueda efectuarse en un marco adaptativo y de bienestar psicológico.

6 - Actuación luego de la toma de decisión

Se ofrece información y espacio de reflexión en función de la decisión elegida: elaboración de estrategias para el tratamiento, afrontamiento de resultados. Si contemplan la adopción, orientar acerca de centros que se ocupan del tema y las implicancias de la paternidad adoptiva. Si la decisión es una vida sin hijos se ofrece apoyo emocional y terapéutico para que puedan elaborar su duelo y vivir una vida plena, coherente con esta decisión.

Conclusión

Los tratamientos con donación de gametos se encuentran en franco crecimiento en la Argentina. En la última presentación del Registro Argentino de Fertilización Asistida RAFA (2017) se constatan 3767 procedimientos por ovodonación, por considerar una cifra relevante. Dichos tratamientos requieren de intervención psicológica especializada, dado que las características y la complejidad de estos casos requieren un tratamiento específico y pormenorizado, por etapas y en consonancia con los ritmos que marcan los procedimientos reproductivos que exigen una adaptación dinámica. El rol del psicólogo como participante en estos ámbitos juega un papel preventivo clave, además de traducirse en pacientes colaborativos en los centros de salud.

Muchas veces las cuestiones atenientes a la salud psicológica son tomadas a la ligera, tanto por parte de los pacientes (falta de tiempo, acelerar procesos, ansiedades) como así también por el personal sanitario; hecho que se deja entrever en la ausencia de profesionales psicólogos en muchos centros de fertilidad del país y en la falta de derivaciones a tiempo que devienen en procesos desadaptativos en personas que, al no poseer un espacio de trabajo en estas temáticas, se encuentran con problemas futuros de difícil resolución.

La legitimidad y necesidad del quehacer del psicólogo en el ámbito de la reproducción asistida quedan expuestas en el presente artículo; avaladas en información basada en la evidencia que lo confirman.

Referencias bibliográficas:

• Mestre, G., Bayonas, A., Tirado, M., Chamorro, S., Giménez-Mollá, V., & Brichette, M. (2017). Recomendaciones para intervención psicológica en receptores de gametos y embriones. In Medicina Reproductiva y Embriología Clínica (Vol. 4, Issue 1, pp. 43-51). https://doi.org/10.1016/j.medre.2016.11.001
• Prochaska, J. O., Norcross, J. C., & DiClemente, C. C. (2013). Applying the Stages of Change. In Psychologists' Desk Reference (pp. 177-181). https://doi.org/10.1093/med:psych/9780199845491.003.0034
• Wilson, J. (1999). The Barker hypothesis. An analysis. The Australian & New Zealand Journal of Obstetrics & Gynaecology, 39(1), 1-7. https://doi.org/ 10.1111/j.1479-828x.1999.tb03432.x

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