El aparato fonador

LA LARINGE.

La laringe es un órgano cavitario que forma parte, junto con la faringe, la boca y los senos paranasales, del órgano de la fonación. Está formada por un armazón cartilaginoso que en forma de esqueleto, contiene las cuerdas vocales. Los cartílagos de la laringe son: tiroides (forma de libro abierto), el cricoides (forma de anillo de sello más estrecho por delante y más ancho por detrás), la epiglotis (estructura en forma de válvula que dispone de un borde libre), los dos aritenoides (que tienen una estructura piranoidal y a los que se sujetan las cuerdas vocales). Los aritenoides no toran o giran, sino que se deslizan hacia fuera y abajo y a la inversa (adentro y arriba) según el movimiento fonatorio.

Además de estos cuatro cartílagos, existen dos pares de supernumerarios, son los denominados Wrisberg y de Santorini.

La laringe tiene un estrechamiento central que delimita la parte supraglótica, que está en relación con la faringe y la parte subglótica, en relación con la tráquea. La laringe es un órgano respiratorio y fonador. En este estrechamiento central de la laringe, se encuentra la glotis, formada por los repliegues de las cuerdas vocales, que confluyen por delante en el ángulo diedro del cartílago tiroides, constituyendo la denominada comisura anterior, donde se encuentra una formación fibrosa que es el tendón de la comisura anterior.

Las cuerdas vocales están formadas por una formación cartilaginosa y por el músculo vocal, que va desde la comisura anterior hasta la apófisis vocal del cartílago aritenoides.

El músculo vocal está tapizado por dentro por el ligamento vocal y un poco por fuera de éste por una mucosa. De tal forma que entre el ligamento y ésta hay un espacio laxo, denominado espacio de Reinke.

Las cuerdas vocales tienen un predominio mioelástico en los dos tercios interiores y el tercio que queda toca con los aritenoides y es tejido cartilaginoso.

Entre la región glótica y el vestíbulo laríngeo existe un espacio de separación que es el ventrículo de Morgagni. De tal forma que el vestíbulo laríngeo está formado por delante por la epiglotis (tapizada por la mucosa) y a ambos lados se continúa con las bandas ventriculares o falsas cuerdas.

La mucosa de la laringe posee un epitelio cilíndrico ciliado de tipo respiratorio en el vestíbulo y región infraglótica.

Las cuerdas vocales poseen un epitelio pavimentoso estratificado. La laringe dispone de glándulas (estructuras que forman secreciones) muy abundantes, excepto en las cuerdas vocales. Las glándulas del ventrículo de Morgagni lubrifican las cuerdas vocales.

MÚSCULOS.

Los músculos de la laringe pueden ser intrínsecos o extrínsecos.

A los intrínsecos se les llama así porque están por dentro del armazón cartilaginoso, excepto uno que está por fuera, que es el cricotiroideo. Los internos son:

1. Tiro-aritenoideo, se extiende desde el ángulo del tiroides hasta el aritenoides, y se incluye en parte dentro de las cuerdas vocales. Se le llama también músculo vocal y para nosotros tiene mucho interés porque cuando se contrae, endurece la cuerda.

2. Inter-aritenoideo, es un músculo impar que aproxima los aritenoides, cierra la glotis y unos fascículos suyos contribuyen a formar el músculo.

3. Ariepiglótico, interviene en el cerramiento del vestíbulo laríngeo.

4. Cricoaritenoideo posterior ó posticos, abre la glotis, ya que es el único músculo abductor que dilata la glotis y girando el aritenoides hacia fuera. Este músculo está inervado por el nervio recurrente o laríngeo inferior que es una rama del nervio vago o espiral, por par craneal, que separa las cuerdas vocales.

Los extrínsecos o externos, entre éstos:

1. Cricotiroideo, que desplaza hacia abajo y delante al tiroides con lo cual hacen girar la articulación cricotiroidea, lo que produce la tensión de las cuerdas vocales.

2. Otros músculos extrínsecos, que sólo tienen una inserción laríngea son los prelaríngeos, constructor inferior de la laringe, músculos estíleos, que son elevadores de la laringe.

La laringe está suspendida del ioides (único hueso flotante del organismo) y éste, a su vez, de la base del cráneo, por los músculos y ligamentos estileos y digástricos.

VASCULARIZACIÓN DE LA LARINGE

Se riega como todo órgano, a través de las arterias superior e inferior de la laringe. En cuanto a las venas, drenan a la yugular interna y territorio de la subclavia y los linfáticos son abundantes en la laringe, excepto en las cuerdas vocales donde no existen”.

Los linfáticos drenan a los ganglios laterales del cuello.

INERVACIÓN DE LA LARINGE

Ésta es a partir del décimo par o nervios neumogástricos, que destina a la laringe unas ramas:

1. Nervio laríngeo superior, es un nervio fundamentalmente sensitivo, pero además inerva como motor el músculo cricotiroideo.
2. Nervio laríngeo inferior o recurrente, es casi todo el motor. Tiene distinto recorrido para dirigirse a la laringe (por eso se llama recurrente), porque desde el cráneo desciende por el cuello y se dirige hacia el tórax con distinto trayecto en el lado izquierdo y en el lado derecho, de tal forma que el trayecto para dirigirse posteriormente a la laringe es más largo en el lado izquierdo, donde contornea el cayado aóntico. Mientras que el recurrente derecho tiene un trayecto más corto y en el tórax para por debajo de la subclavia.

El músculo interaritenoideo recibe inervación de los dos recurrentes, tanto del izquierdo como del derecho, y además del Asa de Galeno. Entre las ramas terminales del laríngeo superior e inferior hay un puente de unión o anastomosis que se denomina Asa de Galeno. El centro motor bulbar de la laringe se encuentra en el núcleo ambiguo (parte del sistema nervioso central), del que nacen elementos motores del noveno, décimo y decimoprimer par.

El núcleo ambiguo recibe fibras de la vía piramidal. Los centros de la sensibilidad de la laringe se sitúan en el núcleo del fascículo solitario, que es un núcleo común con el nervio intermediario de Wrisberg (nervio que acompaña al facial) y del glosofaríngeo (IX par). Los elementos vegetativos de la laringe se sitúan en el núcleo dorsal del vago (o neumogástrico).

LARINGE INFANTIL

1. Es de consistencia blanda.
2. Está situada en posición más alta que la laringe del adulto y por ello muchas veces es visible en el niño al abrir la boca.
3. El niño al nacer, tiene la tráquea mucho más estrecha que la glotis.
4. El niño tiene la laringe más pequeña en sentido transversal que la laringe del adulto.

FISIOLOGÍA DE LA LARINGE.

1. Función respiratoria. Para que se realice la función respiratoria, se requiere que los critenoides estén permanentemente abiertos para mantener dilatada la glotis.

La glotis está abierta gracias a la actuación de dos fuerzas sobre los aritenoides, una descendente, que es el peso de todo el árbol respiratorio, que tracciona la laringe hacia abajo y otra fuerza que es la reacción hacia arriba y afuera del sistema elástico suspensor de la laringe.

El cierre pasivo es imposible por la fuerza de la gravedad, dado el componente ascendente de movimiento de cierre, que sólo es vencido por la acción muscular al contraerse la fonación.

1. Función tusígena (que provoca tos) y expectorante (expulsar tosiendo).
2. Función protectora. Ya que se cierra la laringe de forma refleja ante un cuerpo extraño, seguido de tos para expulsarlo.
3. Función digestiva. En el segundo tiempo de la deglución, la epiglotis vascula hacia atrás, lo que cierra la entrada de la laringe, dividiendo el bolo alimenticio, dirigiendo cada mitad al seno piriforme respectivo.
4. Función fijadora para la tos y los esfuerzos. El cierre de la laringe con aire aprisionado en el tórax permite, con los músculos de la cintura escapular, encuentren un punto de apoyo. Esta función de la laringe es útil en la micción (orinar, defecación y parto).
5. Función circulatoria. La actividad fijadora de la laringe aumenta la presión intratorácica y ello dificulta la circulación de retorno y modifica el ritmo cardíaco. La extremidad cefálica se congestiona hasta adoptar un color cianótico. Estos cambios pueden dar lugar a cuadros patológicos de tipo vascular (ej. Hemorragias) y podrían explicar las grandes bolsas guturales de los caballos y su importancia en las carreras al actuar como reguladores de la circulación cerebral en éstos esfuerzos y ejercicios intensos.
6. Función fonatoria. Tiene por misión (laringe) generar la voz en la raza humana a través de la vibración de las cuerdas vocales que modulan la corriente de aire impulsada por los pulmones.

Para dar lugar a esta función fonatoria, la glotis se cierra por acción del músculo interaritenoideo, y por ello este músculo tiene una inervación mucho más rica que otros músculos del organismo, ya que lo inervan cuatro nervios. Este pequeño músculo debe vencerla inercia y la gravedad que mantienen abierta la glotis y es ayudado por la contracción sinérgica de los cricotiroideos durante la expiración.

Al tiempo que las cuerdas se juntan se contrae el músculo vocal y el cricotiroideo, el primero endurece la cuerda y el segundo la tensa. De esta forma, el aire expirado encontrará una estructura idónea para vibrar, lo que da lugar a la voz.

El sonido es modificado y enriquecido por el fenómeno de la resonancia de las cavidades supraglóticas del vestíbulo laríngeo, de la faringe, boca, labios, y fosas nasales.

Se ha demostrado que el helio (elemento abundante aunque escaso en la tierra) interviene en la fonación, ya que al inspirarlo hace que se nos ponga la voz más aguda debido a la diferencia de densidad entre él y el aire. Al ser más ligero, el helio crea un medio de amortiguamiento más tenue para las cuerdas vocales, que pueden vibrar a frecuencias más altas.

La intensidad del sonido depende de la fuerza de la espiración y de la tensión del cierre glótico. Con lecciones de técnica vocal se pueden lograr intensidades portentosas. El tono, las seis tesituras (tres masculinas y tres femeninas), dependen en gran parte del tamaño de la laringe. El control del tono se consigue por el ascenso de la laringe y la mayor tensión de las cuerdas vocales. Las notas agudas obligan a contraer mucho más e músculo cricotiroideo de tal forma que se observa y se puede palpar en sujetos delgados el ascenso de la laringe y la contracción del cricotiroideo al pasar de la o grave a la i aguda.

El timbre depende de los armónicos de la voz debidamente modificados y enriquecidos en las cavidades supralaríngeas. A estos efectos y sólo como recordatorio, la extirpación quirúrgica de las amígdalas, de la adenoides, la parálisis facial de un labio. Estas circunstancias determinan una voz ronca, una falta de tono nasal, un habla distinta, a veces incomprensible, hasta que mecanismos reguladores en muchas circunstancias vuelven a producir una voz aproximada a la que tenía el sujeto.