El publica, tu mides y yo me escondo

La publicación del informe provisional(1) sobre "never events" ocurridos en el Servicio de salud británico (para ser exactos en Inglaterra nada más) durante el 1º y 2º trimestre (que para ellos van desde el 1 de Abril al 30 de Septiembre) de la 'temporada' 2013-14 ha tenido algo de repercusión entre los que nos preocupamos por estos asuntos y no es para menos.

El informe en cuestión

Llama la atención si, que nos alarmen 150 Eventos adversos con daño grave en 6 meses porque "parecen muchos"; llama la atención que la mayoría conozcamos esta política de transparencia por la prensa cuando, en realidad, forma parte de la reacción al "terremoto Midstafforshire" que tendrá una nueva vuelta de tuerca tras la publicación del "informe Francis" y las medidas anunciadas por el gobierno británico respecto al mismo.
De todo esto me voy a centrar en los detalles menudos porque sé que en este país hay gente con más conocimientos y capacidades para informaros de lo demás.
Uno; seguramente a la mayoría le parecerá una chorrada, pero el "directorato" que se encarga de esta cuestión es.... enfermería.
Dos; lo fundamental ahí es que el sistema de notificación (en realidad son 2, el STEIS y el NRLS) funciona y lo hace porque el marco legal y económico es diferente.
Sumen y sigan leyendo si quieren...
La política de "never events" arranca de un marco (PDF (2)) revisado periódicamente por el gobierno británico y que define la obligatoriedad de informar los eventos adversos de unas características específicas incluidos en una lista revisable a los sistemas de notificación, la realización de un análisis de los mismos y la propuesta de unas medidas de corrección. Determina también la inclusión del sistema de notificación en el contrato de comisionado (perdón por mi traducción chapucera, es el contrato entre el centro y el NHS para el pago de los servicios) y las consecuencias legales y económicas de la detección de eventos no notificados; así como las consecuencias económicas de "completar el ciclo" de aprendizaje y mejora iniciado con la notificación (Cost recovery).
STEIS es un sistema de información de dirección estratégica que incluye los eventos de seguridad como dimensión de la calidad.
NRLS (National Reporting and Learning System) es un sistema de notificación pensado para el análisis de los EAs y el aprendizaje del conjunto del sistema de salud.
Las claves del buen funcionamiento de las notificaciones (lo que ellos mismos definen como "una cultura fantástica de la notificación") son a mi entender 2:
1- Jurídica: Los eventos con daño se pueden notificar sin que constituyan una autoinculpación judicial; es más, no hacer una notificación y que luego se conozca un incidente si tiene consecuencias jurídicas.
2- Económicas: Ahora que conocemos una nueva aproximación a lo que nos cuestan los eventos adversos en España (3) y que sabemos que en USA el sistema de penalizaciones por reingresos evitables ha conseguido disminuir este indicador por debajo del 18% tal vez sea hora de valorar cómo conseguir que el dinero "siga a los resultados en las personas" y no a la actividad que son resultados intermedios y algo 'toscos' y el ejemplo de este sistema de notificación británico nos podría servir.