Estudio radiológico del tórax

1. Características fundamentales: 

• Alta disponibilidad (Técnica de fácil acceso en cualquier centro hospitalario)
• Baja sensibilidad
• Baja especificidad
• Difícil de interpretar (bastantes enfermedades pueden tener un aspecto similar en una radiografía simple de tórax)

 

Radiografía normal de tórax 

1.1 Signo de la silueta: 

• Si una estructura está rodeada de otras estructuras de igual densidad, no la podremos ver, por esta razón, no se pude ver la cava inferior ya que se encuentra en el mediastino rodeada de estructuras de igual densidad. En bibliografía sobre radiografía simple de tórax podemos encontrarnos este fenómeno llamado como “signo de la silueta” que expresa:
• La existencia de densidades distintas para las diferentes áreas del cuerpo humano es lo que hace posible su identificación. Cuando dos áreas contiguas tienen densidades diferentes presentarán una interfase entre ellas, tendrán un límite que las separe y las defina.
• Este concepto es en lo que se fundamenta toda la radiografía torácica. Por ejemplo: El borde inferior del diafragma derecho no podemos verlo porque tiene densidad agua similar a la densidad agua del hígado y por tanto se funden entre sí. Pero el diafragma izquierdo, se logra ver un borde superior porque debajo está la cúpula gástrica que contiene aire y permite que haya un contraste.

Cualquier cosa que se vea a una radiografía simple de tórax, es porque está rodeada de aire, excepto los huesos, que por su alta densidad contrastan con cualquier otra estructura normal del organismo. 

1.2. Variaciones con la edad y la posición: 

Radiografía normal de tórax (pero con el paciente acostado en una camilla)  

Este es un paciente anciano y aunque presenta cambios con respecto a la radiografía anterior (normal), son solo cambios que se producen con la edad y la posición: 

 

 Cambio del aspecto del mediastino:  

Por tanto, el aspecto de una radiografía normal de tórax dependerá de la edad (mala inspiración) del paciente y de la posición del paciente a la hora de hacer la radiografía. Más adelante se explica mejor. 

1.3. Diferencia entre vasos y bronquios:  

 

En esta placa podemos diferenciar los vasos de los bronquios. 

Vasos: Se ven como pequeñas bolas blancas 

Bronquios: Se ven como anillos blancos y negros por dentro, ya que dentro de los bronquios hay aire. 

¡Importante! Si uno se fija bien, se puede ver como los vasos y los bronquios son del mismo diámetro en condiciones normales, y esto tendrá un gran valor a la hora de emitir un diagnóstico. 

1.4. Silueta cardiaca: 

1.4.1 Radiografía póstero-anterior:  

• Debido a que anteriormente se usaba en gran medida la radiografía de tórax para estudiar el corazón, se trataba de que este estuviera lo más cerca posible del detector, de esta forma apenas se magnificaba el corazón.  Por esta razón, la manera estándar de hacer una radiografía simple de tórax en todo el mundo es postero-anterior.

 

Recordar: 

Con un foco emisor y un detector en posición fija, en la medida que las estructuras estén más cerca del detector, más pequeñas quedarán con respecto a las estructuras que estén más alejas del mismo, a pesar de que tengan las mismas dimensiones. 

Cuando tengamos un paciente que no se puede movilizar, se le hace la radiografía simple de tórax acostado en la cama y se le coloca un detector debajo de él, esto traerá como consecuencia una alteración de la radiografía normal.  

 

• El ventrículo derecho no lo vemos porque en la zona que se encuentra no hay aire para poder contrastarlo, lo mismo pasa con la aurícula izquierda. Pero la silueta del ventrículo izquierdo y la de la aurícula derecha la podemos ver porque se rodea, por su lado izquierdo y derecho respectivamente, de aire.
• El cayado aórtico se encuentra hacia la izquierda y desplaza la tráquea ligeramente hacia la derecha. Bajo el cayado aórtico, a la izquierda, se encuentra la arteria pulmonar.

  Lo que está señalado con una flecha en la imagen anterior es la Vena ácigos que se observa  a la derecha de la tráquea, en la zona donde sale el bronquio principal derecho. 

1.4.2. Radiografía lateral de tórax:
 

La silueta del ventrículo izquierdo (VI) quedará representada en la parte posterior e inferior del corazón. La silueta del ventrículo derecho (VD) quedará representada en la porción anterior de la silueta cardiaca. La aurícula izquierda estará representada en la parte posterior y superior de la silueta cardiaca. Y por encima del corazón estaría en cayado aórtico (Ao). Debajo del ventrículo izquierdo, se puede ver una línea bastante vertical, que corresponde la vena cava inferior (VCI). 

 

A continuación vemos una radiografía lateral donde podemos observar la Arteria pulmonar izquierda (Api) y la arteria pulmonar derecha (Apd). 

La Apd se ve por delante de la tráquea (Tq), pero la Api es muy difícil de ver y se encontraría por encima de la Apd, detrás de la tráquea. 

 

¡Importante! la columna se ve más blanca arriba y más negra abajo, esto es porque hay más aire en la porción inferior de la columna (base del pulmón). Por esto, hay que fijarse siempre en esta zona de la columna y ver que no sea más blanca ni igual que la porción de arriba. 

1.5. Diafragma e hilio pulmonar: 

 

EL diafragma, se ve más elevado en la porción derecha, dos o tres centímetros más que en el lado izquierdo. Y esto es normal. 

¡Importante! El hilio pulmonar izquierdo siempre debe estar más arriba que el hilio derecho (en condiciones normales). Normalmente el hi es uno o dos centímetros más alto que el hd. 

   Debajo de las dos siluetas del diafragma hay aire porque detrás de estas están las bases de los pulmones;  pero debido a la inclinación del diafragma, no podemos percatarnos de esto. Si  observamos  una vista lateral del tórax comprenderíamos mejor esta disposición anatómica. 

 

1.6. Calidad de la radiografía: 

A la hora de saber si una radiografía está bien hecha, debemos fijarnos en dos aspectos: 

A) Número de costillas completas representadas:  

• Debe haber representadas cinco costillas anteriores como mínimo, y siete costillas posteriores como mínimo.
• ¡Importante! Cuando decimos que una radiografía de tórax está bien hecha  porque hay representada 5 costillas anteriores como mínimo, se refiere a que esas 5 costillas se vean completa, las que se ven solo la mitad o un trozo, no cuentan como costillas bien representadas. Y esto se expresa gracias a una buena inspiración hecha durante la realización de la prueba.

 

B) La distancia que hay entre los procesos espinosos de las vertebras y las dos clavículas deben ser iguales, la interpretación de esto es  que la radiografía está bien centrada. 

 

1.7. Cisuras y lóbulos: 

Aquí se observa la cisura menor pulmonar. Sin embargo, no se ve la cisura mayor pulmonar ya que en una radiografía antero-posterior o postero-anterior, los Rx caen más o menos perpendiculares y no la podemos ver. Solo vemos la cisura menor porque los Rx caen más o menos paralelos y al pasar por la cisura recorren una cierta distancia en la cisura sin ser absorbidos. 

  

Pero cuando tenemos una radiografía lateral, si que podemos ver las dos cisuras ya que los Rx entran más o menos paralelos a las dos. 

 

 En la radiografía de tórax de un individuo normal, no se observa la separación entre los lóbulos y segmentos. Sin embargo, en condiciones anormales, es necesario en muchas ocasiones hacer el diagnóstico topográfico, es decir, saber qué lóbulo y segmento están afectados. La representación radiográfica de estos segmentos es difícil, ya que por su forma y situación se proyectan superponiéndose unos a otros, por lo tanto es necesario para su localización y clasificación conocer la anatomía radiográfica de los segmentos, y lo más importante aún, realizar diferentes vistas del tórax principalmente la vista lateral. 

   La cisura mayor y la menor dividen al  pulmón derecho en tres lóbulos. 

   El lóbulo superior derecho presenta tres segmentos, el anterior, el apical y el posterior. 

El lóbulo medio tiene dos segmentos, medial y lateral, ¡Importante! Cuando hay trastorno en el lóbulo medio no se verá bien el borde cardiaco derecho porque ambos están en contacto directo. 

El lóbulo inferior derecho tiene 5 segmentos y se encuentra por detrás de la Cisura mayor,  

 
 

1.8. En radiografía lateral, el diafragma que vemos ¿Es el derecho o el izquierdo?: 

Al penetrar los Rx, las primeras costillas con las cuales contacta, serán más grandes, mientras que las costillas que estén más alejadas serán más pequeñas, entonces, si los Rx entran por el lado derecho, las costillas derechas serán más grandes que la izquierda, y en una radiografía lateral, se verían más externamente. Por tanto, si las costillas derechas son las más grandes, el diafragma que veremos será el derecho. 

 

1.9. La tráquea: 

 

La tráquea es una estructura que se ve siempre porque tiene aire dentro y por tanto hay que mirarla siempre. 

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2. Variantes de la normalidad:  

2.1. Cayado aórtico derecho: 

Una alteración de la fusión de los arcos aórticos en el desarrollo del callado aórtico pude provocar que este esté más desplazado hacia la derecha, lo que se denomina cayado aórtico derecho, es poco habitual, pero hay un número determinado de población que presenta esta modificación en la posición del callado aórtico.  

En la imagen se observa una protuberancia a la izquierda, como si fuera el cayado de la aorta, pero en realidad no lo es. 

Dicha protuberancia es un divertículo, que se llama divertículo de Kommerell (no es importante saberlo), que es donde nace la arteria subclavia izquierda.  

¡Importante! En lo que hay fijarse es en la posición de la tráquea, la cual queda desplazada hacia la izquierda. 

 

 2.2. Pectus excavatum: 

En presencia de un pectus excavatum el corazón tiene poco espacio entre la columna y el esternón, y por tanto aparenta estar más grande de lo normal desde una perspectiva postero-anterior, por tanto, vemos una falsa imagen de corazón grande y un borde cardiaco derecho borrado.