Fistro duodenal: de la desidia al error

A veces, las historias más terribles surgen en los informes más aburridos. Y nuestra entrada de hoy es un gran ejemplo de como la sucesión de errores es más común de lo que parece y acaba afectando incluso a la FDA. Aunque la historia es larga, vamos a resumir los elementos más importantes ya que además se trata de un gran ejercicio práctico sobre errores y seguridad del paciente. Y el protagonista es un equipo tan habitual como un duodenoscopio.
Todo surge en un informe del Senado de los Estados Unidos publicado el 13 de enero, extenso y muy completo, titulado "Preventable Tragedies: Superbugs and How Ineffective Monitoring of Medical Device Safety Fails Patients" que incluye la narración de los hechos, investigación y toda la documentación necesaria para entender el problema y sus consecuencias.Los elementos más importantes para conocer la historia son estos:- En 2013, dos hospitales estadounidenses detectan en diversos pacientes una infección provocada por el uso de un duodenoscopio de canal cerrado. La bacteria en cuestión resistía el lavado y limpieza que se realiza en este tipo de equipos.- En enero de 2015, cuando otros hospitales detectan una infección similar, se inicia una investigación por parte del senador Patty Murray para determinar el origen de la infección y evitar que se puedan repetir incidentes similares.- Durante la investigación se pone de manifiesto que entre 2012 y 2015 se produjeron 25 incidentes similares en todo el mundo que afectaron a más de 250 pacientes.- Uno de los fabricantes de este tipo de equipos, tuvo conocimiento de dos informes de laboratorios independientes que alertaron del riesgo que suponía ese tipo de equipo. Aunque los informes son de 2013, la empresa no avisó a la FDA ni a los hospitales hasta febrero de 2015.- Además, ninguno de los fabricantes realizó de forma adecuada las correspondientes pruebas de verificación de la limpieza y desinfección del equipo.- Por otra parte, ninguno de los 16 hospitales que detectaron la infección asociada a los duodenoscopios informaron inmediatamente a los fabricantes ni emitieron la correspondiente notificación a la FDA. Cuando lo hicieron, fue utilizando cauces informales.- Además, la FDA empezó a investigar el tema y tardó 17 meses en informar del riesgo a los hospitales. De hecho, pasó bastantes meses investigando los métodos de limpieza cuando la verdadera causa era el diseño del equipo (que impedía la correcta limpieza y desinfección).En resumen, que en el famoso queso suizo de los errores, a veces parece que los agujeros son tan grandes como el queso completo.