IBP, ¿Recetas o tomas los "protectores gástricos" como rosquillas?

Ya he tocado este tema en alguna ocasión en este blog: "La difícil desprescripción del protector gástrico", porque me preocupa el auge y la banalización que hacemos tanto médicos como pacientes del uso de los mal llamados "protectores gástricos", entre los que me incluyo, ya que mis estadísticas de prescripción de estos fármacos así lo reflejan, y es que estoy por encima de la media de su uso, a pesar de mi concienciación y conocimiento de su manejo y pienso ¿qué razones hay para que no pueda disminuir su uso entre mis pacientes que no tengan indicación clínica?. 
Todos los medicamentos que prescribimos si no tienen una indicación clínica precisa no deberíamos hacerlo, ya que estamos poniendo en riesgo la salud de nuestros pacientes, creo además que en el pueblo donde hago la mayoría de mis prescripciones corre un bulo de uso inadecuado de los protectores gástricos que deberé abordar también.

"Cuando los IBP están inapropiadamente prescritos, o tomados durante demasiado tiempo, pueden contribuir a la polimedicación con sus riesgos asociados: falta de adherencia, prescripciones en cascada, reacciones adversas, errores en medicación e interacciones farmacológicas".

Los "protectores de estómago" (Inhibidores de la Bomba de Protones, IBP en adelante), son fármacos que previenen el paso final de la secreción de ácido gástrico al bloquear la enzima adenosina trifosfatasa de hidrógeno/potasio, es decir, la “bomba de protones”, en las células parietales del estómago.Existen en el mercado 5 tipos de IBP con presentaciones vía oral, intravenosa o ambas; estos son: omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol y esomeprazol. El omeprazol es el más antiguo, más utilizado y de menor precio.Los IBP son uno de los subgrupos terapéuticos más prescritos en España y, desde la comercialización del omeprazol en 1988, su consumo en nuestro país se ha incrementado exponencialmente en los últimos años, además España lidera el consumo de antiulcerosos en la Unión Europea con 120,7 DHD (la media para el conjunto de los países europeos es de 71,4 DHD), además la mayoría de los pacientes son personas mayores polimedicadas y que suponen un importante gasto farmacéutico para el Sistema Nacional de Salud.

"NO HACER: No prescribir IBP como gastroprotección en pacientes sin factores de riesgo  de complicaciones GI."

Los IBP están indicados para la prevención y el tratamiento de las siguientes afecciones relacionadas con la secreción de ácido gástrico:

• Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) y complicaciones asociadas: 
• Esofagitis erosiva
• esófago de Barrett 
• Úlceras gástricas y duodenales asociadas con el tratamiento de antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
• Erradicación de Helicobacter pylori (en combinación con un antibiótico) 
• Síndrome de Zollinger-Ellison 

Por lo general, se recomienda un curso corto de tratamiento con un IBP, es decir, de cuatro a ocho semanas, para aliviar los síntomas de ERGE y permitir la curación de cualquier lesión esofágica asociada. La mayor parte de las veces los prescribimos para evitar lesiones derivadas del uso de AINEs, mayoritariamente lo deberíamos de hacer en personas con factores de riesgo. Estos factores de riesgo de complicaciones GI asociados con el tratamiento a largo plazo con AINE incluyen:

• Edad 65 años
• Antecedentes de úlceras o hemorragias gástricas o duodenales.
• Uso de otros medicamentos que aumentan el riesgo de eventos adversos GI, como: anticoagulantes, aspirina, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), corticosteroides.
• Comorbilidades, como: Enfermedades cardiovasculares, diabetes, insuficiencia renal o hepática.
• Factores de estilo de vida, por ejemplo, fumar, consumo excesivo de alcohol

Riesgos asociados con el tratamiento a largo plazo con IBP:

• Riesgo de fractura
• Deficiencias nutricionales
• Riesgo de infección
• Hipomagnesemia
• Además, se identificó el uso de IBP como un predictor de mortalidad cardiovascular.
• Se identificó como un predictor independiente de mortalidad por cualquier causa.
• Los cocientes de riesgo para mortalidad por cualquier causa y mortalidad cardiovascular fueron más altos entre los pacientes con IBP que con los que no tomaron IBP.
• Un meta-análisis reciente encontró un 43% de aumento en el riesgo de cáncer gástrico entre los usuarios de IBP a largo plazo, pero no fue capaz de ajustarse para H pylori, el principal factor de confusión.
• La terapia de IBP, ”aunque generalmente se considera segura”, está asociada con el empeoramiento de la atrofia gástrica, particularmente en pacientes infectados con H pylori. 
• Se ha demostrado que la erradicación del H. pylori reduce el riesgo de cáncer gástrico en un 33% a 47%, pero muchos pacientes desarrollan cáncer gástrico incluso después de la erradicación del H pylori. 

El uso de IBP debe revisarse periódicamente para determinar si aún se indica el uso a largo plazo. Para las personas que toman múltiples medicamentos, detener el tratamiento innecesario con un IBP tiene el beneficio adicional de reducir la cantidad de medicamentos que están tomando, y puede mejorar la adherencia a su régimen de medicamentos que son necesarios.Las estrategias de estilo de vida que pueden ayudar a minimizar los síntomas de reflujo incluyen:

• Pérdida de peso para personas obesas o con sobrepeso. 
• Dejar de fumar 
• Evitar los alimentos que exacerban los síntomas, por ejemplo, alcohol, café y alimentos picantes, grasos o ácidos. 
• Comer comidas más pequeñas y evitar las comidas tres o cuatro horas antes de acostarse. 
• Elevar la cabecera de la cama, pero sin usar almohadas adicionales, ya que esto puede empeorar los síntomas al aumentar la presión intraabdominal.
• Relajación para reducir el estrés y la ansiedad.

Puede ser apropiado interrumpir el tratamiento con IBP en algunos pacientes, como:

• Pacientes que han estado tomando un IBP durante un mínimo de cuatro semanas y han tenido una resolución completa de sus síntomas 
• Donde los riesgos asociados con el tratamiento continuo superan los beneficios (relación riesgo / beneficio negativo) 
• Cuando no se indica el uso continuo, por ejemplo, se prescribe para la profilaxis de úlceras y se ha suspendido el AINE

Para algunos pacientes, el tratamiento a largo plazo con un IBP está indicado y la retirada del medicamento no es apropiada, en:

• el esófago de Barrett
• el tratamiento crónico con AINE o erosivo, ulcerativo o estenosante (estrechamiento del esófago)
• ERGE confirmada por endoscopia.
• Sin embargo, se recomienda una revisión periódica del tratamiento con IBP para garantizar que se utiliza la dosis efectiva más baja para controlar sus síntomas.

Se puede considerar un enfoque de "reducción" para las personas a las que se les ha recetado un IBP, ya no experimentan síntomas y / o cuando la retirada del IBP es apropiado, es decir, no se requiere un tratamiento a largo plazo. La reducción implica una reducción gradual de la dosis con el tiempo, por ejemplo, de dos a cuatro semanas, antes de suspender completamente el medicamento.Protocolo de reducciónExisten varios enfoques para reducir el tratamiento con IBP y no hay evidencia de que un protocolo sea superior a otro. El proceso de extracción de un IBP debe ser individualizado para el paciente y guiado por la presencia o ausencia de síntomas en cada paso. Es posible que algunos pacientes solo necesiten una dosis menor antes de que puedan detener su IBP, otros pueden requerir varia reducciones de dosis y el uso de otros tratamientos para controlar los síntomas de rebote. Algunos pacientes pueden continuar usando un IBP según sea necesario para los síntomas ocasionales de ERGESe puede llevar a cabo un protocolo de reducción de dos a cuatro semanas de la siguiente manera: 

• Paso 1: Establecer los requisitos regulares de IBP del paciente. 
• Paso 2: Reduzca a la mitad la dosis diaria de IBP o cambie la frecuencia de la dosificación, por ejemplo, dos veces al día o una vez al día o de uso diario a días alternos. Es probable que los pacientes que han estado en una dosis alta necesiten una segunda o tercera reducción para alcanzar la dosis más baja, por ejemplo, 10 mg en días alternos. 
• Paso 3: Detener el IBP 

Si en algún momento durante el proceso de reducción o después de la interrupción, aparecen síntomas de reflujo ácido, pruebe un antagonista del receptor de histamina H2, por ejemplo, ranitidina, 150 mg dos veces al día, o un antiácido, por ejemplo, tabletas de hidróxido de aluminio o un medicamento que contenga alginato.Si a pesar de estas medidas, los síntomas persisten, por ejemplo, más de tres veces por semana o por más de un mes, y afectan la calidad de vida del paciente, considere regresar a la dosis previa de IBP y, si corresponde, realizar pruebas de H. pylori. En adultos mayores de 18 años que han completado un periodo de tratamiento con IBP de al menos 4 semanas indicado para esofagitis leve-moderada o ERGE, y con resolución de los síntomas, la GPC aconseja: Disminuir la dosis diaria (p. ej., omeprazol 10 mg/d) o interrumpir y cambiar a una pauta a demanda (si es necesario). Recomendación fuerte (evidencia de baja calidad).Como alternativa, la GPC sugiere:Considerar el cambio a anti-H2 (ranitidina, famotidina) como alternativa a los IBP. Recomendación débil (evidencia de moderada calidad), por el riesgo de reaparición de síntomas.
Bibliografía:

• Stopping proton pump inhibitors in older people
• Managing gastro-oesophageal reflux disease (GORD) in adults: an update
• Stopping your Proton Pump Inhibitor or “PPI”
• Variabilidad geográfica de la tasa de consumo de Inhibidores de la bomba de protones (IBP). 2017
• Recomendaciones para el uso adecuado de inhibidoresde la bomba de protones (IBP) 
• Use of proton pump inhibitors and risk of iron deficiency: a population-based case-control study.
• “Protectores de estómago” ¿Siempre necesarios?. Folleto
• Deprescribing Proton Pump Inhibitors
• Deprescribing proton pump inhibitors. Evidence-based clinical practice guideline
• Pero, ¿no me receta el protector gástrico?
• Un estudio relaciona el consumo de IBP con mayor mortalidad y riesgo cardiovascular en pacientes con hemodiálisis
• Recomendaciones para el uso adecuado de inhibidoresde la bomba de protones (IBP)
• IBP, ¿los malos de la película?
• Un paso más… Una nueva GPC para ayudar a los médicos en la deprescripción de IBP

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