Incentivos para promover el cambio

Hace unos días, Sergio Minué publicaba un apasionante post sobre los incentivos ligados al desempeño y sus efectos en el sistema sanitario. Las conclusiones de los tres estudios que cita Sergio y del reciente análisis cualitativo firmado por Berdud, Cabasés y Nieto son muy claras: la motivación más importante de los médicos (y por extensión de los profesionales sanitarios) es la llamada intrínseca; los incentivos económicos mal diseñados pueden ser perjudiciales para esa motivación intrínseca (de la vocación al business).

Las propuestas que surgen de las conclusiones de estos estudios y que Sergio resume acertadamente son la configuración de un sistema de incentivos centrado en formación, investigación, autonomía y reconocimiento. De hecho, el vigente modelo empieza a ir a la deriva, dado que la costumbre ha transformado y pervertido el modelo de evaluación permitiendo que en muchos centros españoles la práctica totalidad de profesionales alcancen un grado de cumplimiento del 100% en su desempeño.La economía del comportamiento propone diversas herramientas para el diseño de incentivos orientados a la mejora de la calidad asistencial (en algún caso pueden rozar el concepto de nudge o la manipulación, todo hay que decirlo). Para ello, en el artículo firmado por Ezekiel y otros ("Using Behavioral Economics to Design Physician Incentives That Deliver High-Value Care") en Annals of Internal Medicine, se recuerdan algunos de los principios básicos de la economía del comportamiento:

• Limitación de la información. Suministrar información al profesional no suele implicar un cambio o mejora, aunque es necesaria para evitar desconocimiento.
• Inercia. Nos cuesta mucho cambiar las opciones por defecto. Es de sobra conocido el modelo de trasplante de órganos, en el que se asocian altas tasas de donación a un modelo de autorización por defecto.
• Exceso de alternativas. A mayor número de alternativas, peor calidad de la elección o incluso parálisis.
• Inmediatez. Habitualmente las personas preferimos incentivos inmediatos que a largo plazo (más vale pájaro en mano...).
• Aversión a la pérdida. Es esencial asociar cualquier medida a un beneficio, aunque sea testimonial.
• Ranking o comparativa del desempeño. Para que tengan efecto hay que publicar la puntuación o el dato de cada profesional junto a su nombre, algunos estudios han demostrado que los ranking anónimos no tienen apenas efectos en el desempeño.
• Efecto umbral. Hay que adaptar el objetivo a cada profesional para evitar que los que estén lejos de alcanzarlo, dejen de esforzarse por considerarlo imposible. 
• Límites de la autodisciplina. Romper cada día en multitud de ocasiones con la costumbre puede ser agotador para un profesional.
• Destacar el pago. Hay que hacer todo lo posible para que el pago del incentivo se realice de forma separada para evitar el efecto que tiene pagarlo junto con el salario habitual. 

Una vez revisados los principios de la economía del comportamiento, los autores diseñan cuatro propuestas para el diseño acertado de incentivos dirigidos a cambiar el comportamiento y mejorar la calidad asistencial. 

1. Ofrecer información en formato ranking del comportamiento comparado de los profesionales: uso de tecnología, cumplimiento de consejos tipo "Choosing Wisely", etc. De esta forma, es probable que algunos profesionales modifiquen su comportamiento y lo adapten al de los mejores.2. Separar el pago de incentivos del pago habitual de las retribuciones. Incluso se recomienda indicar a cada profesional el desglose de sus incentivos y el importe perdido por no cumplir todos los objetivos marcados y pactados.3. Destacar el pago de incentivos en alguna época concreta: rebajas, pago de impuestos, etc. De esta forma se destaca aún más su importancia.4. Cambio y adaptación de procesos asistenciales para evitar que todo dependa de la memoria o la fuerza de voluntad del profesional.

Sin embargo, estas propuestas no son tampoco perfectas, y más aún cuando no se ha evaluado su efectividad en un sistema sanitario como el español. Es muy llamativo que unos cuantos años después de la puesta en marcha generalizada de sistemas de incentivos, no existan evaluaciones serias sobre su funcionamiento y mecánica interna. De hecho, en muchas organizaciones, los incentivos se han transformado en un incremento salarial fijo frente a la intención original de establecer pagos basados en la calidad y los resultados del desempeño.¿Para cuando una revisión global y objetiva de los modelos de incentivos? ¿Hay buenas prácticas que puedan generalizarse al resto de organizaciones? Mucho por hacer, sin duda.