La autorización previa es un infierno: Lo que su médico tiene que pasar para conseguir que su seguro le pague

En los Estados Unidos, casi todos los procedimientos médicos distintos de una visita con un médico de atención primaria requiere la autorización previa por la compañía de seguros, o de lo contrario el paciente tiene que pagar su costo en su totalidad. Esto es lo que el médico tiene que pasar para conseguirlo.

La autorización previa es un infierno: Lo que su médico tiene que pasar para conseguir que su seguro le pague

No importa cuánto confíe en su médico, su compañía de seguros de salud es casi seguro que requiera la mayoría de los procedimientos, todos los dispositivos, muchos de los medicamentos, y todas las referencias a especialistas que sean previamente autorizados. También conocida como la certificación previa o autorización previa, autorización previa antes de recibir el medicamento, dispositivo o servicio médico es una necesidad, o que se espera que pagar el costo total de su propio bolsillo, a menos que usted esté recibiendo el tratamiento en una emergencia médica. Incluso cuando el médico obtiene una autorización previa, sin embargo, la compañía de seguros no garantiza el pago. Lo que su médico tiene que hacer para obtener la autorización previa es desalentador, y lo que puede sucederle a usted puede ser horrible. Estos son algunos ejemplos documentados.

• El Enterprise-Record (Butte, Montana) informó sobre el caso de un hombre de 27 años de edad, que obtuvo una autorización previa para un trasplante de corazón, pero la compañía de seguros sólo pagaría por cuatro días en el hospital. La compañía de seguros también se negó a pagar por nuevos vendajes cuando su sitio de la incisión quirúrgica se infectaron. El joven murió.
• Una madre en Atlanta, Georgia llamado a su HMO a las 3:30 de la mañana para hablar con ayuda de enfermeras debido a que su bebé de seis meses de edad, tenía una fiebre de 104 grados F (40 grados C) y estaba floja. La enfermera insistió en que la madre llevara a su hijo al hospital más cercano, que era “en el plan” por su cobertura de seguro, 42 millas (65 km) de distancia. En el momento en que la madre llegó al hospital, la meningitis de su bebé había progresado hasta el punto de que era necesario amputar las piernas y las manos.
• The Washington Post informó el caso de una mujer de Washington, DC, que se quejaba de un dolor de garganta y náuseas una semana después de someterse a una cirugía de estómago. Su HMO la envió a un médico con relativamente poca experiencia que le dijo que fuera a casa y descansara más. Ella murió de complicaciones de un pinchazo a su esófago durante la cirugía.
• Un escritor de sesenta años de edad, para ElBlogdelaSalud.info logró contraer una enfermedad llamada fascitis necrotizante, que es causada por la bacteria al “come carne”. Para llegar al hospital en un montón de tiempo, recibió el tratamiento que necesitaba para salvar su vida, pero su compañía de seguros se negó a pagar. ¿La razón? El médico de urgencias “no tubo en cuenta que los síntomas incluían ‘vértigo’“, como si fuera un shock séptico, es cosa de risa. Cuando amenazó con llevar a la compañía de seguros a los tribunales, dictaminó que ni ellos ni el escritor (el paciente) adeuda el hospital ningún dinero, por lo que es imposible demandarlos.

Las compañías de seguros de salud estadounidenses no hacen que sea fácil obtener tratamientos médicos pagados. Es probable que resulte en el paciente pueda tener que pagar la factura de cualquier error por parte del médico. Cuando se compensan los tratamientos, por lo general es debido a que algunos médico han invertido una gran cantidad de tiempo y paciencia en el trato con el departamento de autorización previa de la empresa. ¿Qué tan difícil es para el médico para obtener una aprobación previa? Aquí está una conversación típica entre un médico de la vida real y una compañía de seguros en el mundo real, modificada por la privacidad del paciente.

Las compañías de seguros de salud no hacen que la de la autorización previa algo simple

Las organizaciones de mantenimiento de salud (HMO) se caracterizan por requerir autorización previa. Lo que es peor, a menudo requieren a los médicos tener que hablar con los técnicos de altas educado por la escuela que toman la decisión final sobre si o no el paciente reciba un procedimiento.

En 2015, un médico, a la que llamaremos el Dr. Brown, necesaria para poner en una llamada en un jueves por la tarde para obtener una autorización previa para una resonancia magnética de su paciente, a la que llamaremos la señora McGillicutty, el próximo lunes. Primero se trató de usar la página web de la compañía de seguros de salud. Fue hacia abajo. Lo intentó de nuevo una hora más tarde. Ella introducía toda la información requerida y luego recibió un mensaje de error 404. Tenía que llegar a casa con su familia, pero el paciente necesitaba la resonancia magnética, por lo que llamó a la oficina de pre-aprobación de la compañía de seguros. Esto es lo que sucedió.

El Dr. Brown marca la oficina de pre-aprobación. Después de 30 segundos, el teléfono en el otro extremo de los anillos de línea y se oye un mensaje grabado, “Gracias por llamar a una autorización previa. Puede utilizar nuestra página web conveniente“, yendo a la la dirección web de la compañía y tomando el número de teléfono, llamó y se escuchó: “Esta llamada puede controlada o grabada para el aseguramiento de la calidad. Por favor, pulse 1 para llegar a nuestra oficina autorización previa. Si llama por cualquier otra razón, por favor presione 2“.

El Dr. Brown presiona 2.

A continuación se escucha otro mensaje pregrabado indicando que los procedimientos de emergencia no requieren autorización previa y pide la razón para hacer la llamada. “Radiología”, el Dr. Brown dice a la computadora. El sistema responde a una solicitud de la razón refiriéndose Sra McGillicutty a un radiólogo. “Ella tiene un nudo gigante en su cabeza“, el Dr. Brown respondió. La señora McGillicutty tuvo un gran crecimiento en su cráneo, y el Dr. Brown quería asegurarse de que no era maligno.

Entonces, el sistema pide el nombre del paciente. “Por favor, utilice el teclado para introducir las tres primeras letras del apellido del paciente.” El Dr. Brown utiliza el teclado numérico de su teléfono para introducir tres letras, presionando las teclas de varios periodos de tiempo para grabar letras. “Por favor, introduzca sólo las dos primeras letras del nombre del paciente,” las peticiones de voz generados por ordenador turgentes. El Dr. Brown cumple. “Ahora use el teclado para ingresar la fecha de nacimiento del paciente, comenzando con el mes, el día, y luego el año.” El Dr. Brown entroduce la información solicitada. A continuación, el sistema solicita los números de identificación de los pacientes, pero sólo los números, no cualquier letra que la empresa puede haber asignado al ID. El Dr. Brown ignora tres letras al principio de la identificación del paciente y tres letras al final de la identificación del paciente y simplemente introduce un número de 12 dígitos. ¿Por qué el sistema no sólo pide el ID de paciente? Nunca se explica.

En este punto, el Dr. Brown ha estado en el teléfono durante seis minutos. El sistema de próximo pide el número de la oficina del doctor, comenzando con el código de área. Por supuesto, ya que casi todos los teléfonos están equipados con identificador de llamadas, el sistema podría simplemente haber registrado ese número y se le preguntó si el médico estaba llamando desde su oficina. El Dr. Brown da un número como 555-555-1212. Entonces, el sistema responde con “Creo que usted ha dicho 555-555-1212.” El sistema no pide más información. A continuación, el sistema dice: “Lo siento. Estoy teniendo problemas para encontrar su información. ¿Dijiste 555-555-1212?” El Dr. Brown responde “Sí“. Sin embargo, el sistema no es capaz de igualar el número de su oficina con su lista de proveedores aprobados, por lo que instruye el Dr. Brown a permanecer en espera.

El Dr. Brown se mantiene en suspenso otros once minutos.

Por último, un mensaje grabado se reproduce indicando que se está transfiriendo el Dr. Brown a un agente de autorización previa.

“Hola, soy un agente de autorización previa. Mi nombre es Aurora. ¿En qué puedo ayudarle?”
“Hola, Aurora, yo estaba necesitando una autorización previa.”

Aurora pide los datos del domicilio del paciente, lo que le da el Dr. Brown. Ella responde “Lo siento. No tenemos esa dirección en archivo.” Dr. Brown responde, “Eso es lamentable.”

Dos minutos después Aurora vuelve a estar en la línea para anunciar que “Si su dirección ha cambiado, todavía podemos hacer la autorización previa.” Aurora luego le pide a el Dr. Brown que se quede en espera.

Por otros cinco minutos, la música de jazz juega en el fondo. Entonces Aurora se pone de nuevo en línea para pedir el número de teléfono del doctor Brown, que podría obtenerse de identificador de llamadas, y que el Dr. Brown ya había introducido.

Aurora pide el número de teléfono del doctor Brown dos veces más, y luego le pregunta si se trataba de un número donde podían llamar sin ser puesto en espera. Aurora además pide al Dr. Brown su nombre y cómo se escribe.

Otros 90 segundos pasan, mientras que Aurora introduce el nombre en su pantalla.

Aurora le pregunta para cuando está programado el procedimiento. “Creo que está prevista para el lunes“, contesta el Dr. Brown. Y hay otra larga pausa.

“Me da su dirección de la oficina por favor“, le pregunta Aurora. El Dr. Brown contesta. En este punto, a 25 minutos han pasado. Otro minuto pasa hasta que Aurora regrese de nuevo para pedir el número de fax del Dr. Brown.

Por último, le pregunta qué si el procedimiento está siendo ordenado y si el Dr. Brown ha investigado el número de facturación de la CIE-10. El Dr. Brown tenía el número. Si no lo hubiera hecho, probablemente habría tenido que volver a llamar.

Aurora luego le pide al médico confirmar una larga lista de síntomas para confirmar el diagnóstico antes de elegir el número de facturación. “¿Puede sentir el nudo en su cerebro?” ella pregunta.

Por supuesto, es probable que sea un tumor en el cráneo de la señora McGillicutty, no en su cerebro. Sería una situación de emergencia si el Dr. Brown podría palpar el tumor en el cerebro de su paciente. Después de haber confirmado el diagnóstico, le preguntan a toda la dirección, número de teléfono, número de fax y preguntas sobre el hospital que había preguntado por el consultorio del médico. El médico tiene a sí misma para responderlas.

El Dr. Brown se pone en espera otros cinco minutos. Pero, finalmente, la empleada de preautorización vuelve con un código de aprobación previa, lo que no garantiza que la compañía de seguros en realidad vaya a pagar el procedimiento, pero sin la cual ciertamente no lo hará.

Es probable que sea tedioso para usted acaba de leer acerca de este encuentro médico-asegurador. Era más tedioso para ver un video de la llamada. Es, sin duda, enormemente tediosa para los médicos que tienen que tratar con este tipo de problemas varias veces al día. Entonces, ¿Qué se puede hacer para cooperar con su médico para aumentar sus posibilidades de obtener el tratamiento que necesita pagó en el momento oportuno?

Todo esto puede parecer muy obvio, pero es muy importante:

• Asegurarse de que la oficina de su médico tiene la información de su seguro actual.
• Asegurarse de que la oficina de su médico tenga su dirección correcta y número de teléfono.
• Cuando se obtiene una remisión a un especialista, a sus citas. Puede no ser capaz de obtener una segunda remisión.
• Esperar “problemas” cuando llegue el momento de su compañía de seguros a pagar. Asegúrese de mantener copias de cualquier y todas las aprobaciones que usted consigue para las visitas al médico y procedimientos médicos.

Si está asegurado por un HMO en los EE.UU., puede pasar casi tanto esfuerzo para mantenerse al día con la facturación a medida que pasan. Hay una forma de evitar esto. Siempre que sea posible, crea para PPO (organizaciones de proveedores preferidos) en lugar de la cobertura de HMO (organización de mantenimiento de la salud). Las primas cuestan un poco más, pero sólo se necesita un procedimiento de un año para compensar la diferencia.

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