La Gestión Clínica: necesaria en tiempos de crisis.

Artículo publicado originalmente en La Revista del Sistema Público de Salud de La Rioja, número 19, y cedido muy gustosamente por su autor, para uso y disfrute de todos los lectores de SobreviviRRHHé!

En enero del 2003, el entonces equipo directivo de la Fundación Hospital Calahorra, dentro del marco de la planificación estratégica, tomó la decisión de impulsar la gestión clínica culminando con la creación de 5 Unidades de Gestión (Locomotor, Materno-Infantil, Urgencias, especialidades Quirúrgicas y especialidades Médicas) que fueron aprobadas por su Patronato a finales de ese mismo año. En el 2004 se creó una sexta Unidad: Atención a Domicilio. Estas unidades se entrelazaban con los procesos del hospital en un organigrama matricial. La historia y desarrollo de las mismas fue diferente, finalizando en marzo del 2013.

La Gestión Clínica implica tanto a los políticos, como a los directivos, gestores, profesionales y a los pacientes. Todos estos personajes deambulan, de forma más o menos organizada, por un sistema sanitario que ha pasado de ser " intocable" a ser " insostenible", que se ha visto sometido a tensiones financieras, con un discurso más centrado en la contención del gasto que en la planificación estratégica, hostigado por profesionales que reclaman una mayor cuota de "poder" y por los pacientes, desconcertados y recelosos, que reclaman que la sanidad siga siendo " universal, gratuita, pública, equitativa y de calidad ".

En este escenario, con costes sanitarios crecientes, con una demanda creciente, cada vez más formada e informada, con una mayor complejidad y con la imperiosa necesidad de atender de forma ordenada a unos pacientes ancianos, crónicos y pluripatológicos, es cuando más necesitamos de la Gestión Clínica (GC), que por otro lado veo algo extraviada. Y esto es una mala noticia, porque si en algún momento hemos necesitado que la GC (en cualquier ámbito asistencial) no estuviera en crisis, es precisamente ahora en tiempos de crisis.

La GC se origina a partir del concepto anglosajón de " clinical government" (gobierno clínico), introducido por primera vez en 1998 por el Departamento de Salud del Reino Unido, donde este concepto se relaciona con la responsabilidad compartida, la calidad asistencial y el establecimiento de guías y estándares acreditados en la práctica clínica. Una definición adecuada puede ser la propuesta en el año 1997 por el prestigioso editor del British Medical Journal, Richard Smith, que la define como "la transferencia de la capacidad y de la responsabilidad para la toma decisiones de gestión a los profesionales, para mejorar la relación entre la calidad y el coste de los servicios". A mi juicio, esta definición lleva consigo implícitos algunos de los pilares que han de sostener la GC:

• Descentralizar la toma de decisiones y, consecuentemente, la responsabilidad de los resultados obtenidos a los profesionales.
• Vincular esta transferencia de responsabilidad a un "compromiso de gestión", donde se detallen los objetivos estratégicos, con sus indicadores y factores clave de éxito, y la percepción de incentivos ligados a su consecución.
• Ser valientes para medir la eficiencia de la gestión
• Desarrollar e implantar herramientas de gestión que pongan al paciente en el centro del sistema, utilicen la medicina basada en la evidencia y la mejora continua. Es decir, la Gestión por Procesos

Hacer GC exige aplicar de forma sistemática, dos premisas y seis disciplinas:

• Premisas:
  • Un sistema de control de la gestión, que permita tomar las decisiones estratégicas en base a datos y no a opiniones. Cualquier decisión de calado que se tome que no esté soportada en datos, puede impactar negativamente en la estrategia del centro y generar un coste de oportunidad añadido.
  • Capacidad para "exponer" tu propia responsabilidad, es decir evaluar a quienes gestionan: rendir cuentas no es una opción.
• Disciplinas:
  • Conocimiento de los hechos
  • Capacidad para evaluar
  • Liderazgo de equipos, motivación
  • Capacidad de organizar y gestionar los procesos
  • Capacidad para gestionar los recursos que son asignados, humanos y técnicos
  • Capacidad para definir las metas, identificar objetivos y cuantificarlos

Pero tan importante como saber que es la GC es saber qué no es la GC: no es una forma de ahorro; no es una forma de quitar el "poder" a nadie; no es descentralizar tareas administrativas; no es un sistema de control piramidal de la actividad o del tiempo de trabajo; no es una forma de colocar a los afines o a los menos "molestos". Gestionar es liderar, decidir, arriesgar, tomar decisiones, todo lo demás es pura administración.

Los profesionales deben sentirse corresponsables de la gestión diaria y de los resultados de su hospital. Para ello es fundamental su participación activa en el gobierno clínico del centro, no en vano ellos son su núcleo productivo. Ello no se logra solo con información y/o comunicación, sino, y sobre todo, con su implicación. A los profesionales no les motiva solamente sentirse informados, lo que más les motiva es sentirse parte activa y actores de todo lo que acontece en su hospital o centro de salud. Para ello se necesita:

• Evolucionar de una Dirección participativa a una Dirección implicativa
• Revitalizar las estructuras de participación existentes (comisiones técnicas, junta asistencial) o creando otras nuevas, otorgándoles el papel que le corresponde de asesoramiento a quienes tienen la facultad de gobierno o de dirección
• Profesionalizar y disponer de equipos de dirección y gestión adecuados en competencias y liderazgo.
• Generar una alianza estratégica entre profesionales y gestores. La confianza y el compromiso de ambos será el elemento clave para el éxito futuro del centro sanitario: acercar la gestión a la clínica y la clínica a la gestión
• Fomentar la evaluación. El marco de la gestión clínica incluye evaluación del desempeño y de objetivos previamente consensuados por las partes (negociados). El clínico debe sentirse evaluado, y saber que lo que se evalúa es importante, se hace de forma transparente, mide el valor real de su actividad y forma parte del proceso de mejora continua. Por ello debe participar en una negociación para determinar cuáles deben ser los objetivos a evaluar.
• Fomentar el conocimiento y el aprendizaje de las cuatro herramientas básicas de la GC: gestión de la información, gestión de riesgos para la seguridad del paciente, gestión por procesos y sistemas de gestión de la calidad
• Fomentar la responsabilidad, la ética profesional y el sentimiento de pertenencia al hospital.

Para que todo ello pueda desarrollarse y llevarse a la práctica, es imprescindible que exista un organigrama matricial en torno a las Unidades de Gestión Clínica (UGC) y a la Gestión por Procesos. El nivel de autonomía que tengan dichas UGC deberá quedar fijado por los órganos de gobierno y por la propia madurez de la organización sanitaria, buscando para ello el máximo consenso. Pueden ser muchos los actores implicados en este "campo de juego", pero quisiera destacar a tres de ellos:

Los Líderes, o personas encargadas de dirigir la Unidad. Resulta imprescindible seleccionar de forma adecuada a las personas que han de dirigir y liderar las UGC, evolucionando de una mal entendida "libre designación" a un sistema abierto de "libre concurrencia", donde se valore la trayectoria profesional y las competencias en gestión, el compromiso con el centro, la capacidad de liderazgo y dialogo, su comportamiento ético, la capacidad para innovar y gestionar el riesgo. En definitiva "profesionalizar la gestión". Estos líderes deberán asumir una serie de tareas y responsabilidades, que podríamos agrupar usando los 5 criterios agentes del modelo EFQM:
1. Liderazgo y Estrategia: Definir la estrategia de la UGC, su misión, visión y valores, acorde con la establecida en el centro; definir la cartera de servicios, la estrategia docente y de investigación; desarrollar un organigrama funcional y asignar responsabilidades; crear un cuadro de mandos integral que asegure un control de la estrategia y los resultados propuestos; crear un compromiso de gestión anual pactado y ligado a incentivos.
2. Personas: Evaluar el rendimiento y productividad de las personas a su cargo; proponer modificaciones en la plantilla en base a datos objetivos de cargas asistenciales (rendimiento y productividad); participar en los procesos de selección; definir las competencias y funciones de los puestos de trabajo; facilitar la formación y el aprendizaje; gestionar los turnos de trabajo y la jornada laboral
3. Alianzas y Recursos: detallar el catálogo de la tecnología disponible; realizar un plan anual de inversiones y renovación tecnológica de la unidad; participar en los procesos de contratación de servicios que afecten a su unidad; colaborar en la reestructuración de espacios; establecer y fomentar las alianzas con centros hospitalarios de referencias, centros de salud o socio-sanitarios, así como con asociaciones de usuarios
4. Procesos, productos y servicios: Diseñar, implantar y evaluar, conforme a los ciclos de mejora continua, los procesos de su unidad; colaborar en la gestión por procesos del centro y su normalización con las herramientas de evaluación que el centro tenga implantadas.

Los equipos inter o multidisciplinares: Si bien la máxima responsabilidad recae sobre los profesionales sanitarios, todas las personas que trabajan en un hospital tienen responsabilidades en gestión, y deben sentirse parte activa e importante de un equipo, cohesionado por la figura del liderazgo, a su vez apoyado y aceptado por el resto. Es preciso buscar e integrar en los equipos a personas dinámicas e innovadoras, con habilidades en comunicación o redes sociales, o con capacidad para liderar equipos transversales en calidad, seguridad del paciente o docencia, entre otros.

Los pacientes: Si realmente nos creemos que los pacientes están en el centro del sistema y de nuestras decisiones, tenemos que hacerles ver que es así. No basta solo con hacer encuestas o gestionar las quejas y reclamaciones. Es preciso incorporarlos a los órganos de decisión del hospital, escucharles, fomentar espacios comunes de encuentro y hacerles partícipes de nuestras decisiones, sobre todo en lo referente a su seguridad, la estructura hospitalaria y la inaplazable transparencia en resultados de salud de los centros sanitarios (portal de transparencia).

Llevo unos 20 años oyendo hablar de la GC, de su trascendencia y de la necesidad de abordar su desarrollo. El tiempo ha pasado y sigo pensando que el futuro de un hospital, como la FHC, se construye y se gana entre todos día a día, y que la GC debe ser la base sobre la que se construya dicho futuro. Nosotros estuvimos allí. Cuando los recursos " sobran " la gestión fluye. En tiempos de crisis es cuando realmente necesitamos de la GC y de gestores preparados y comprometidos. La meta, el propósito de la GC es la búsqueda de la mayor eficiencia en beneficio de nuestros pacientes.

Todo lo expuesto son solo mis opiniones, llenas de deseos y utopías, fruto de mi experiencia personal como gestor en éste y otros hospitales, mi formación y de lo aprendido en la literatura y trabajando con mis compañeros de la FHC, a quienes les dedico estas reflexiones.

Firmado:

Dr. Jesús Castiella Herrero.
Especialista en Medicina Interna
Diplomado en Gestión Clínica
Máster en Gestión y Dirección de Unidades de Gestión Clínica
Experto Universitario en Seguridad del Paciente
Fundación Hospital Calahorra

BIBLIOGRAFÍA

1. A. Asenjo Sebastián. Gestión diaria del hospital (3ª edición). Masson SA editores, Barcelona 2006
2. Avanzando en Gestión Clínica. Reflexiones de Gestores y Clínicos. Informe AMPHOS 2013. IESE Business School
3. El Futuro de los Hospitales. ¿Cómo continuamos progresando?. Escuela Andaluza de Salud Pública, 2016
4. Varela. Las reformas necesarias en los hospitales: 10 recomendaciones para mejorar la eficiencia, la calidad y la efectividad. Med Clin (Barc) 2016; 146 (3): 133-37
5. Soria y A. Colina. La gestión clínica en tiempos difíciles. Cirugía Española, 2015; 93 (4): 211-212
6. Ruíz Iglesias. ¿A qué nos referimos cuando hablamos de gestión clínica?. Inv Clin Farm, 2004; 1(4): 24-34
7. Font, JM Piqué, F. Guerra y J Rodés. Implantación de la gestión clínica en la organización hospitalaria. Med Clin (Barc), 2008; 130 (9): 351-356
8. Cequier y B. Ortiga. Niveles de gestión clínica. Rev Esp Cardiol, 2015; 68 (6): 465-468
9. Corbella. Gestión Clínica: pacientes, profesionales, gestores y políticos ante el reto de ponerse, comprensivamente, uno en lugar del otro. Med Clin (Barc), 2014; 143 (9): 395-397
10. Castiella, F. Sanjuán, V Musitu, B. Arancón: Qué aporta la gestión por procesos al análisis de la actividad de Medicina Interna en los hospitales del Sistema Nacional de Salud. Rev Clin Española, 2010; 10 (5): 259-260