La historia clinica ya no es un tema exclusivamente médico

(Los acentos fueron obviados por cuestiones tecnicas)
El presidente del Grupo de Informatica Biomedica de Buenos Aires (GIBBA) explica los elementos necesarios de un registro sanitario electronico y lo que se debe contemplar para su implementacion Antes de explicar los elementos que conforman una Historia Clinica Electronica (HCE) o Registros Clinicos Electronicos (RCE), como tambien se la denomina, es conveniente conocer que es conceptualmente una historia clinica. Esta es el documento donde se recoge la informacion que procede de la practica medica relativa a un enfermo y donde se resumen todos los procesos de atencion a que ha sido sometido. Una historia clinica estaria conformada basicamente por los siguientes elementos:

• Datos de identificacion y filiatorios del paciente.
• Antecedentes del paciente que puedan advertir sobre patologias, alergias medicamentosas, etc.
• Registros de atenciones realizadas por los distintos profesionales de la salud (medicos, enfermeras, tecnicos, etc.).
• Practicas diagnosticas, terapeuticas o quirurgicas indicadas y/o realizadas con su correspondiente resultado/informe/protocolo/diagnostico.
• Medicacion indicada y/o suministrada.

Hay que tener en cuenta que los procesos de atencion se pueden desarrollar en forma ambulatoria o mientras el paciente se encuentre internado en una institucion. Por lo tanto es indispensable determinar el alcance que va a tener la historia clinica:

• el ambito del consultorio privado del medico,
• el ambito de una clinica, sanatorio u hospital o grupo de ellos,

Ya se estaran imaginando lo dificultoso, por no decir imposible, de mantener una historia clinica unica del paciente en forma manual. Pero el advenimiento de las tecnologias de la comunicacion y la informacion (TIC) han venido a facilitar el camino para lograr este objetivo. La Historia Clinica Electronica (HCE) entonces es aquella historia clinica soportada en los distintos medios provistos por las tecnologias de la comunicacion y la informacion (TIC) y donde los datos y las imagenes/audio relacionados con la atencion del paciente, son ingresados a la misma directamente por los distintos actores involucrados en la atencion del paciente y/o por el equipamiento utilizado para realizar dicha atencion.Interoperabilidad Una complejidad adicional que se incorpora es el tema de la interoperabilidad entre los distintos sistemas existentes. La gestion integrada de los servicios sanitarios y la continuidad en los cuidados medicos requiere la adopcion de mensajes, formatos, codificacion y estructura de historiales medicos de tal forma que permitan la interoperabilidad de los sistemas de informacion sanitaria. En esta linea, los expertos indican que es necesario abordar la adopcion de estandares tecnicos como un elemento estrategico para la planificacion, diseño, implantacion, operacion y mantenimiento de los sistemas de HCE. En general, un sistema de HCE es una estructura compleja, los sistemas o servicios de HCE incorporan muchos elementos de informacion, en consecuencia, existen diferentes conjuntos de normas que se aplican a los diferentes componentes del sistema. Entre estos cabe destacar:

• Estandares de contenidos y estructura (arquitectura).
• Representacion de datos clinicos (codificacion).
• Estandares de comunicacion (formatos de mensajes).
• Seguridad de datos, confidencialidad (familia ISO 27000) y autentificacion (firma digital).

Para la implementacion de una HCE no solo hay que tener en cuenta el aplicativo que la soporta, sino el mantenimiento de los estandares mencionados, la infraestructura tecnologica, los procesos asistenciales y los recursos humanos (ejecutores de los procesos asistenciales). Es decir que ha dejado de ser un tema exclusivamente medico y ha pasado a convertirse en un tema multidisciplinario con la incorporacion de nuevos actores a los ya tradicionales. Por ejemplo: profesionales especializados en gestion de procesos y en informatica medica. Entiendo que esta nueva camada de profesionales son claves para lograr una implementacion exitosa de HCE.

Lic. Jorge A. Guerra (* (*)    Presidente del Grupo de Informatica Biomedica de Buenos Aires (GIBBA –www.gibba.org.ar. Director de Management en Salud - www.managementensalud.com.ar. Socio fundador de TICSA en ISALUD - www.isalud.edu.ar
Fuente: http://www.puntogov.com/Nota.asp?nrc=2766&nprt=1