La integración en psicoterapia

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Por Fabián Maero -jul 15, 2015 Compartir en Facebook Compartir en Twitter

Mucho se habla respecto a la integración o eclecticismo en psicoterapia, con voces a favor, cuyo principal argumento es que es necesario contar con varias herramientas para permitir la flexibilidad en psicoterapia, y voces en contra, que sostienen que el uso indiscriminado y simultáneo de varios modelos termina en una ensalada teórica que no es útil para los pacientes.

no es posible escapar a tener una teoría

Hay un tema que rara vez se discute en estos enfrentamientos, y es ¿qué significa integración?

Norcross (2005), autor de un manual sobre integración en psicoterapia, identifica cuatro formas distintas de integración, revisemos estas modalidades juntos y veamos cómo se vincula con la práctica usual en estos lares.

Eclecticismo técnico: este es el enfoque menos “teórico”. Quienes suscriben a esta modalidad “utilizan procedimientos extraídos de diferentes fuentes sin necesariamente suscribir a las teorías que los originaron” (op.cit.). Es decir, se toman técnicas y procedimientos provenientes de cualquier modelo de terapia, y sólo las técnicas y procedimientos. Quienes suscriben a esta modalidad pueden, por ejemplo, utilizar una técnica de respiración para ayudar a que el paciente se calme, y luego trabajar con reestructuración cognitiva, luego con técnicas proyectivas gráficas, etc. Otra forma de aplicar esta modalidad es la de utilizar distintos enfoques con cada paciente: con el paciente A las técnicas serán más bien cognitivas, con el paciente B, las técnicas serán más bien gestálticas, etc.
Integración teórica: “en esta forma de síntesis, dos o más terapias son integradas con la esperanza que el resultado sera mejor que el de las terapias constituyentes por sí mismas“(op.cit.). Aquí, se integran tanto las técnicas como las teorías. El modelo de Prochaska y Diclemente, o la terapia cognitiva analítica son ejemplos de esto. En general, entran en esta categoría todos los modelos que denominamos explícitamente “Integrativos”. Mientras que en la posición ecléctica la tendencia es a elegir herramientas de varias teorías, en la integración teórica la tendencia es a combinar herramientas de varias teorías.
Factores comunes: “este abordaje intenta encontrar los ingredientes comunes a todas las terapias, con la meta eventual de encontrar tratamientos más parsimoniosos y eficaces” (op.cit.). Por ejemplo, expresiones como “lo que cura es la relación terapéutica” son manifestaciones de esta modalidad de integración. En este abordaje, asumiendo que todas las terapias son igualmente efectivas (y este es un punto muy discutible), de lo que se trata es de encontrar los elementos comunes a todas ellas, en una especie de nivel medio de abstracción, ni puramente teórica ni puramente técnica.
Asimilación integrativa: esta modalidad consiste en adoptar firmemente un sistema de psicoterapia y desde allí tomar perspectivas y prácticas provenientes de otros modelos. “Un terapeuta conductual, por ejemplo, puede utilizar el recurso gestáltico del diálogo de dos sillas en un tratamiento que es, por lo demás, conductual” (op.cit). Aquí no hay dudas respecto al modelo de psicoterapia adoptado, pero se conserva la posibilidad de “tomar prestado” recursos de otros modelos.

El uso de “integración”

El concepto de integración es interesante, y en las cuatro modalidades presentadas resulta una dirección de trabajo que puede ser muy fructífera para el campo de las psicoterapias. Sin embargo, hay un uso de ese concepto que puede resultar engañoso en varios aspectos, especialmente cierta modalidad de integracionismo que suele proliferar en ámbitos clínicos, cuando algunos terapeutas se refieren a su práctica como “integracionista” o “ecléctica”

Este es el problema: no es posible escapar a tener una teoría. Las teorías nos ayudan a mirar. Cuando un paciente cruza la puerta del consultorio, un terapeuta indaga sobre su motivo de consulta o síntomas, y es la teoría que maneja ese terapeuta la que va a dirigir las sucesivas indagaciones y el curso del tratamiento.

Cuando un paciente nos dice algo como “cada vez que entro al subte empiezo a transpirar, me late muy fuerte el corazón, pienso que me voy a morir y quiero salir corriendo”, hay varias líneas de indagación determinadas por la teoría. Un terapeuta que utilice una teoría psicodinámica quizá comience a indagar conflictos inconcientes e historia infantil; un terapeuta que utilice teorías cognitivas indagará sobre los pensamientos automáticos y distorsiones cognitivas; un terapeuta con teorías conductuales quizá indagará sobre conductas de evitación; un terapeuta utilizando teoría EMDR empezará a indagar traumas. Etcétera.

Esto, por supuesto, también impacta en la intervención: si conceptualizo el motivo de consulta como resultado de cogniciones distorsionadas, mis intervenciones irán en la dirección de corregirlas; si lo conceptualizo como resultado de la evitación experiencial, utilizaré estrategias de aceptación; si lo conceptualizo como conflictos inconcientes utilizaré interpretaciones y otras intervenciones que señalen aspectos inconcientes. Incluso si utilizo una teoría integrativa, por ejemplo, que la patología es resultado de los conflictos inconcientes dinámicos que generan distorsiones cognitivas, estoy utilizando una forma de ver las cosas, no dos.

Es posible, hasta cierto punto, utilizar distintas teorías sucesivamente: con este paciente utilizo DBT, con este paciente utilizo TC clásica, o con un mismo paciente, empiezo con un abordaje y luego paso a otro (en estos casos los abordajes suelen ser relativamente compatibles). Lo que no es posible es utilizar distintas teorías simultáneamente.

Hay un uso del eclecticismo que sirve como emparche

Este es el motivo por el cual resulta engañoso responder a “soy integrativo”, a la pregunta “¿cuál es tu orientación teórica?”. Y es que básicamente no responde a nada. Valga la comparación, si te pregunto “qué sabores tiene tu helado”, y la respuesta es “es un mix de sabores”, la respuesta es perfectamente inútil. No es lo mismo que el mix sea de crema del pistacho y (dios no lo permita), crema del cielo, que si el mix es de dulce de leche y chocolate.

Cuando alguien se reporta “ecléctico”, no está informando si es: psicoanalista y psicodramaturgo que trabaja con técnicas gestálticas;o si cognitivo y trabaja también con mindfulness, o si es sistémico y utiliza recursos tcc. Y tendrán que concederme que hay bastante diferencia entre alguien que utiliza psicoanalisis con elementos de gestalt y un conductista que utiliza recursos cognitivos.

Hay una imagen conocida, la de un grupo de ciegos tocando por primera vez un elefante. Uno toca la trompa y dice “un elefante es como una manguera”. Otro toca una pata y dice “no, un elefante es como una columna”. Otro toca los colmillos y dice “un elefante es como una lanza”. Se pretende señalar con esa analogía que el conocimiento de la realidad es siempre fragmentario, lo cual es válido, pero se omite este punto: no hay otra cosa que conocimientos fragmentarios. No es posible tocar simultáneamente a todo el elefante (aún cuando creo que al elefante le gustaría, el muy cerdo).

Quiero ser claro: algunas veces, el recurso de decir “soy ecléctico” obedece a razones de economía (básicamente, para no tener que entrar en detalles), y es perfectamente válido. Algunas veces, obedece a que quien dice eso practica una asimilación integrativa (utilizar una teoría + recursos de otras), o que maneja varias teorías que aplica según el caso. Hay también un uso naive de la denominación de ecléctico, que puede asociarse a cierta falta de formación.

Pero otras veces, el recurso de decir “soy ecléctico” enmascara otras cosas.

El eclecticismo salvavidas

sinking-boat

Hay un uso del eclecticismo que sirve como emparche. Cuando una teoría o abordaje psicológico empieza a hacer agua, el tomar técnicas prestadas permite mantener por un rato el barco a flote. “Este es mi barco que se hunde, pero como tengo este balde que tomé prestado de otro barco, va a seguir flotando un rato más”. Esto es lo que podríamos llamar un “eclecticismo ad-hoc“, un eclecticismo que meramente enmascara problemas serios y reales.

Esto tiene varias consecuencias indeseables. En primer lugar, constituye una negación de que el bote se está hundiendo, y en tanto tal, se posterga indefinidamente el cambiar a otro bote. En segundo lugar, en psicología el debate y la investigación se hacen imposibles, porque empieza a suceder algo como esto:

– Qué orientación teórica tenés?

– Soy ecléctico

– Ajá, y qué hacés con tus pacientes?

– Un poco de todo

-Ajá… pero buscás eliminar síntomas, lograr un reposicionamiento subjetivo o bien ayudar al cambio de conductas?

– Depende

El diálogo se hace imposible a partir de allí. Y esto no está exento de riesgos: varias teorías son excluyentes entre sí. Por ejemplo, utilizar recursos de mindfulness, que implica no controlar pensamientos, desde una teoría cognitiva clásica, que implica cambiar pensamientos, o utilizar herramientas de cambio conductual cuando el resto de la terapia vende la idea de que el sufrimiento radica en los conflictos inconcientes, puede crear una ensalada importante en la cabeza de un paciente.

Una pregunta reveladora en estos casos puede ser: “¿a qué le prestás atención, que hacés y preguntás cuando llega un paciente por primera vez?”

Y es que, insisto, no es posible abstenerse de tener una teoría. Puede ser una teoría inconsistente, puede ser una teoría personal que no tiene nombre propio, puede ser una teoría elaborada por otra persona y que uno adopta, pero siempre hay una, simplemente porque no es posible no tener un punto de vista. Es posible hacer una integración teórica con cada paciente -al menos es posible en principio- pero parece poco probable que un terapeuta, además de escuchar, intervenir, y pensar, pueda en ese momento combinar conceptos de varias teorías de manera única para ese paciente.

No es posible no tener un punto de vista. Lo que sí podemos hacer es sostener ese punto de vista de manera liviana, y estar dispuestos a abandonar el bote cuando empiece a hacer agua.

Artículo previamente publicado en Grupo ACT, una web especializada en la difusión de las Terapias de Tercera Generación.

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Fabián Maero http://psyciencia.com/author/fabianmaero/Psicólogo y profesor, atiende pacientes y cuando le queda tiempo libre escribe información biográfica en tercera persona en Psyciencia. Demasiado online para su propio bien, está siempre dispuesto a sostener discusiones sobre psicología o Star Wars, dependiendo de la hora.Miembro de la Association for Contextual Behavioral Science (http://contextualscience.org/user/fabian_maero( y del grupo ACT Argentina (www.grupoact.com.ar), intenta difundir terapias que funcionen y sean adecuadas en el contexto sudamericano; pese a esto, dicta regularmente talleres y cursos para psicólogos.