La reformulación de Balint para una relación terapéutica XXI

Taller presentado en el XXVI Congreso Nacional de Entrevista Clínica y Comunicación Asistencial de Cartagena en diciembre de 2015.–

María Ángeles Jiménez González, C.S. Casco Botánico

Nieves Lorenzo Prozzo, C.S. San Isidro

Tenerife

Grupo de Comunicación y Salud de Canarias, SoCaMFyC

“Se necesita más coraje para escudriñar los rincones oscuros de tu propia alma que para luchar en un campo de batalla”

W. B. Yeats

Introducción.–

• Desde la Medicina griega ya se reconoce la influencia terapéutica de la relación médico-paciente
• Podríamos considerar a la Medicina de Familia como la especialidad más antigua de la Medicina
• Y a Hipócrates como el primer médico que la ejerció
• En Atención Primaria la entrevista clínica y la relación médico-paciente constituyen su “tecnología” básica

La relación médico-paciente.–

• En general, es el médico de Atención Primaria el que está en contacto más directo con el dolor y el sufrimiento humanos en relación al resto de especialidades, en las que se ve a los pacientes de forma puntual y no de manera continuada a lo largo del tiempo
• El médico se enfrenta a la subjetividad propia y ajena en la relación asistencial
• La compleja realidad asistencial de la Atención Primaria marca la exigencia de un enfoque integrador e interdisciplinar: el modelo biopsicosocial
• Un modelo que permite abordar la asistencia centrada en la persona y su entorno, y no en la enfermedad

Más allá de las técnicas de comunicación.–

• La importancia del abordaje del paciente con un doble foco, desde la objetividad de las técnicas de comunicación hasta la subjetividad del modelo Balint, para no perder de vista el verdadero objetivo de la entrevista: la visión holística de la persona
• Superada la visión cartesiana de separación mente-cuerpo
• Y más allá de las técnicas comunicativas, se abre un esfuerzo reflexivo de introspección y autoconocimiento ante cada situación clínica
• Desde esta perspectiva se plantea el modelo Balint como un paso avanzado en habilidades de comunicación asistencial

Los grupos Balint.–

• Permiten un abordaje más integral de la comunicación asistencial
• Se propone atravesar lo objetivo para abordar la subjetividad del paciente a través de la del médico
• Se trata de poner en juego el factor inconsciente en el acto médico:
  • El paciente consulta al que se supone que sabe y le puede ayudar
  • El médico debe mantener su posición terapéutica sin que intervengan sus prejuicios: debe colgar su yo con su abrigo o con su bolso en la percha de la entrada antes de empezar la consulta

La posición terapéutica.–

• Se trata de evitar tanto la indiferencia como la excesiva implicación o identificación con el paciente
• Es necesario distinguir los sentimientos del paciente de los que el propio profesional está experimentando, que tienen que ver con su historia personal y aparecen en forma de prejuicios
• Al inconsciente se le escucha en “atención flotante”
• Debe prevalecer el deseo de entender más que la habilidad para simpatizar (diferente a empatizar) y evitar así el “síndrome del doctor agradable”

Algunos sanos cuestionamientos (1).–

• ¿Quién no se ha sentido alguna vez aburrido o irritado por ciertos pacientes y deseando que la consulta termine?
• ¿Quién no ha fantaseado con la muerte de determinados pacientes y el alivio que supondría tanto para sus cuidadores como para nosotros mismos?
• ¿Acaso no experimentamos en ocasiones resentimiento ante las demandas de personas para las que la enfermedad se ha convertido en un modo de vida?
• ¿Quién no ha visto alejarse sus pensamientos del discurso del paciente para dirigirse a las propias preocupaciones y necesidades?

La salud del terapeuta (1).–

• Pudiera ser que en vez de estar motivados por el altruismo y la integridad científica, estemos utilizando a nuestros pacientes para reforzar nuestro frágil sentido de la competencia y salud
• Rodeados de tanta enfermedad y sufrimiento, ¿no nos estaremos tratando a nosotros mismos a la vez que lo hacemos con nuestros pacientes?
• ¿Qué pasaría si no fuéramos apropiados para nuestro trabajo?
• Pensemos honestamente por qué decidimos estudiar Medicina, Enfermería, Psicología…

¿Qué hacemos con estas reacciones tan humanas? (1)

• ¿Tenemos que ignorarlas, reprimirlas o comentándolas podremos utilizarlas al servicio de nuestro trabajo?
• Debemos darnos cuenta y utilizarlas de forma consciente y deliberada
• La distinción crucial está entre el pensamiento y la acción (“acting out”):
  • Debemos ser íntegros de palabra y conducta
  • Pero podemos permitirnos ser tan desagradables como queramos en nuestros pensamientos, no es pecado

Modo Balint (1).–

• Cuanto más conscientes seamos de nuestras reacciones con los pacientes a pesar de lo extrañas, irrelevantes o no profesionales que puedan parecer, menos inclinados estaremos a utilizar el desequilibrio de poder de forma inapropiada
• En los grupos Balint se trata de explorar los sentimientos del médico sobre el paciente mediante la discusión facilitada de casos

Médicos suficientemente buenos (2).–

• Los médicos necesitamos ser lo bastante fuertes para no vernos sobrepasados por las tensiones que afrontamos en la consulta
• Pero también debemos ser capaces de conservar la habilidad profesional sin recurrir a defensas patológicas
• Las defensas son estrategias dirigidas a disminuir la ansiedad del médico ignorando los efectos sobre el bienestar del paciente
• Un mecanismo de defensa ampliamente difundido es el refugio en la objetividad científica para evitar el desbordamiento emocional que supone no saber manejar la subjetividad
• Tampoco se trata del extremismo de confiarlo todo al manejo de la relación médico-paciente como única herramienta terapéutica, o caeríamos en el chamanismo

Espacios de reflexión Balint.–

• Como lugar para el alivio de las ansiedades, las incertidumbres, las impotencias y las frustraciones generadas en la actividad clínica diaria
• Se trata de convertir a los pacientes en sujetos para ser experimentados, en lugar de los objetos para ser observados que propone la Medicina más biologicista
• Educar la subjetividad para utilizarla sin miedo al desbordamiento emocional
• Conseguir una distancia terapéutica funcional
• Y divertirnos mucho en la consulta

Michael Balint (1896-1970).–

• Psiquiatra y psicoanalista de origen Húngaro asentado e Londres a partir de la 2ª Guerra Mundial
• Creó los grupos que llevan su nombre en los años 50 para General Practitioners
• En “El médico, su paciente y la enfermedad” de 1957 describió la base de su teoría
• Rescató la psicosomática como medio para afrontar los síntomas físicos que se esconden tras conflictos psíquicos no resueltos

Propósitos de los grupos Balint (3).–

• Proporcionar una oportunidad a los profesionales de la salud para explorar los aspectos emocionales de su trabajo en un ambiente seguro
• Incrementar el entendimiento de la comunicación con sus pacientes
• Proporcionar apoyo y supervisión (en el sentido psicoterapéutico)
• Animar a los profesionales sanitarios a reflexionar sobre su trabajo

Objetivos de los grupos Balint (3).–

• Los miembros del grupo deberían ser capaces de considerar sus encuentros clínicos desde un nuevo punto de vista
• Darse cuenta de la importancia de la relación entre el profesional sanitario y el paciente
• Reconocer los sentimientos que les evoca la interacción con el paciente y ser capaz de utilizarlos para el beneficio del paciente
• Ser capaz de utilizar el grupo para expresar y procesar las ansiedades y frustraciones de su trabajo
• Reconocer el valor inherente a la consulta en sí misma
• Considerar sus limitaciones individuales
• Valorar su propia humanidad, personalidad y sus efectos en los pacientes

Características esenciales (4).–

• Grupos pequeños: de 6 a 12 personas
• El líder del grupo debe ser un psicoanalista con formación grupal
• Los participantes deben realizar asistencia clínica directa
• Presentación de casos actuales que han dado que pensar al profesional
• Discusión centrada en la relación médico-paciente del caso presentado
• Sin utilizar notas
• No son grupos terapéuticos
• Se debe respetar unas reglas elementales: confidencialidad, honestidad, responsabilidad, respeto
• Cada sesión dura entre 1 y 2 horas
• El propósito central es aumentar el entendimiento de los problemas del paciente, no encontrar soluciones concretas
• La responsabilidad del funcionamiento del grupo recae en el conductor o líder

Características deseables (4).–

• El grupo debe ser de larga duración
• Cerrado o semicerrado
• La figura de un co-conductor médico de familia
• El conductor debe tener formación psicoanalítica
• Criterios de selección de los miembros

Funcionamiento, composición y encuadre (5).–

• El encuentro a lo largo del tiempo permite hacer un seguimiento de la evolución de los casos
• Los casos comentados deben tener relevancia directa y actual por expresar algún conflicto o incomodidad por parte del profesional
• El profesional debe presentar las dificultades de su caso de la manera más libre y sincera posible, sin notas, para promover la “libre asociación”
• El resto de participantes deberán manifestar lo que les sugiere el caso expuesto de forma espontánea

La discusión (5).–

• Pretende aportar nuevas perspectivas al problema presentado, no soluciones ni pautas concretas
• Que permitan al profesional que lo presenta entender su incomodidad y angustia para ayudarlo a su vez a entender al paciente y que encuentre sus pautas por sí mismo
• Mantener el foco en la relación médico-paciente concreta del caso presentado
• La discusión es sobre todo fructífera para el profesional que presenta el caso, pero el resto de participantes también se benefician de ella de manera vicaria

Resultados pretendidos (6).–

• Una mejora en la satisfacción personal del profesional con su trabajo
• Prevenir y tratar el Síndrome del Burnout

• Mediante un incremento de la observación analítica
• Una mejoría en la comunicación con los pacientes
• El aumento de la capacidad reflexiva en la praxis
• Cierta catarsis y descompresión de ansiedades y frustraciones con el trabajo
• Aumento del interés por pacientes inicialmente tediosos
• Apertura de nuevas posibilidades en el manejo de los pacientes

Dificultades (7).–

• Mecanismos de defensa personales: las resistencias como excusas y coartadas de autoengaño
• Requieren un compromiso de puntualidad y asistencia
• Inadaptabilidad del conductor a la realidad asistencial actual
• La presión asistencial exige respuestas y pautas concretas
• Un conductor excesivamente psicoanalítico (lo que se compensa con la figura del co-conductor médico de familia)
• Asistencia obligatoria (unidades docentes): los participantes no saben lo que van a hacer al grupo
• Integrar al grupo al resto de miembros del equipo

Trabajar con perspectiva Balint (6).–

• El Grupo:
  • Semicerrado: se exige regularidad, motivación y compromiso. De asistencia voluntaria
  • Pequeño: entre 6 y 12 personas
  • Entre 60 y 90 minutos semanales sin fecha de finalización (se pretende crear un espacio de reflexión permanente)
  • Enriquecimiento con la participación interdisciplinar: médicos, enfermeros, trabajadores sociales
• Metodología y objetivos:
  • Explicar al equipo antes de ponerlo en marcha en qué consiste un grupo Balint, insistir en que no se trata de un grupo de terapia
  • Presentación no muy extensa de casos concretos que han resonado de alguna manera en el profesional en cuanto a la relación médico-paciente
  • Espacio para la reflexión en el que el grupo devuelve, pregunta y aconseja al participante de forma libre
  • Volver al mismo caso al cabo de varias sesiones para reevaluarlo en feedback
  • La participación interdisciplinar permite el abordaje del funcionamiento de los equipos de salud
• El conductor y la técnica:
  • El conductor no debe estar implicado de forma directa en la propia institución
  • Debe tener formación en psicoanálisis grupal
  • Se trata de crear una atmósfera de grupo segura y confiable
  • Debe utilizar de manera prudente la transferencia de los participantes: las interpretaciones se realizan desde y para el grupo
  • Las respuestas por lo general surgen del propio proceso de elaboración
  • Plantear el grupo como un juego para que ante el cansancio asistencial, los profesionales puedan divertirse

Beneficios de los grupos Balint (6).–

• Se brindan como un espacio al pensamiento, a la reflexión, un parón que puede ayudar a salir de los bucles insatisfactorios en que a veces nos encontramos con los pacientes, con los compañeros, con la institución y a la par, con nosotros mismos
• Son un dispositivo que incluye la maltrecha y olvidada subjetividad y capacita a sus miembros en aquellas áreas donde la educación formal no ha tenido la intensidad y profundidad necesarias, la educación emocional
• La gestión adecuada de los recursos por parte de los profesionales:
  • Es importante una buena gestión interna de los profesionales, porque una mala gestión interna se refleja en la gestión externa con los usuarios
  • La gestión de los aspectos emocionales y relacionales debería ser un tema central en la praxis sanitaria
  • Estos aspectos nos constituyen como humanos y nos permiten contactar mejor con las personas

Grupos Balint (5).–

• Modelo transferencial de acercamiento a la relación médico-paciente
• El grupo se configura para el estudio en profundidad de la relación médico-paciente y para su utilización psicoterapéutica
• Resultan muy interesantes para aprender a reconducir los procesos psicosomáticos cuando todavía no están organizados, antes de que se produzca la fijación somática

Escuchar en transferencia (8).–

• La transferencia en la relación médico-paciente: el paciente incluye a la persona del médico en alguna de sus series psíquicas que ha formado hasta entonces
  • Hay que conocerla y saber utilizarla para el beneficio del paciente
  • No tenerla en cuenta es perder la posibilidad de comprender lo que sucede en ella
• Escuchar es enfrentarse con las cuestiones esenciales del ser humano: al enigma del cuerpo, de la mente, del dolor y la muerte
  • Por eso se evita, porque para esas cuestiones no existen respuestas sencillas
  • Pero escuchar es dar la palabra al paciente, un recurso que lo ayuda a organizar sus síntomas para darles un sentido y que pueda comprender lo que le sucede, por eso tiene un efecto terapéutico

Integrar la subjetividad (8).–

• La estructura psíquica que vamos construyendo los seres humanos determinará la manera de relacionarnos con el cuerpo y con la imagen que nos hacemos de él, con ser y padecer, con gozar y amar, con enfermar y sanar
• La subjetividad implica la manera en que un ser humano constituye su vida y su pasaje hasta la muerte

No hay asepsia afectiva (8).–

• La dificultad para escuchar está dada por el despertar de los sentimientos del profesional y esto, sin una formación adecuada, incrementa el malestar y conduce en ocasiones a no querer escuchar y no comprender nada de los que se les dice, si no tiene que ver con lo que ellos pueden corregir.

¿Grupos Balint en el siglo XXI? (9)

• Focalizarlos en la relación médico-paciente
• De aplicación en un amplio abanico de pacientes, médicos y profesionales de la asistencia sanitaria en general
• Revalorización de la continuidad de la atención
• Contención de las ansiedades que se despiertan en la práctica clínica
• Apoyo a los médicos de Atención Primaria
• Prevención del burnout

Nota:

Aunque en todo el texto se hace referencia a los médicos, dado que los grupos se crearon originariamente para médicos generales y así está escrito en la mayoría de la bibliografía consultada, la metodología Balint es aplicable a todos los profesionales sanitarios: médicos, enfermeros, psicólogos, trabajadores sociales, fisioterapeutas…

Bibliografía:

(1) Jeremy Holmes. BMJ 2002;325:722

(2) “Some Medical Defences Against Involvement with Patient”, Tom Main. Journal of the Balint Society, 1978

(3) www.balintinternational.com

(4) Sociedad Balint Británica

(5) José Ramón Loayssa Lara en Doctutor

(6) José Miguel Ribé Buitrón. Norte de salud mental, 2012, vol. X, nº 44:13-27

(7) J. M. Ribé Buitrón y J. R. Loayssa Lara en Doctutor

(8) Teresa Morandi Garde. “La relación médico-paciente y los grupos Balint”. Atención Primaria. 1984; Vol 1, nº 6

(9) Neri Daurella. “Algunas aportaciones del Psicoanálisis a la concepción teórica y a la práctica de la Medicina”. Revista de Psicoterapia. 2005; 62: 53-58