Lesiones orales en cuatro casos de lupus eritematoso cutaneo subagudo

Los hallazgos sugieren que la participación oral en LECS pueden no ser tan rara como se pensaba, y que los pacientes con lesiones faciales intensas están en particular riesgo de desarrollar lesiones orales
El término lupus eritematoso cutáneo subagudo (SCLE) define a un subgrupo de pacientes con lupus eritematoso (LE) con características cutáneas y hallazgos serológicos bien definidos.  Los pacientes con SCLE presentan típicamente marcada fotosensibilidad, y las lesiones cutáneas consisten en placas pápuloescamosas o anulares en áreas expuestas del tronco y brazos; la cara está frecuentemente respetada.  El hallazgo serológico es la positividad  a los anticuerpos anti-Ro/SS-A y anti-LA/SS-B en aproximadamente el 70% de los pacientes.
Aproximadamente la mitad de los pacientes desarrollará síntomas y signos de LE sistémico (SLE) (generalmente no severo), es rara la presencia de otros autoanticuerpos asociados a la detección de actividad de LE en órganos internos, como anti- Sm, y anti-ds DNA. 
Algunos estudios han revelado que solo aproximadamente el 10-15% de los pacientes que presenten lesiones cutáneas de SCLE desarrollen manifestaciones clínicas severas de SLE.
No se ha prestado atención a la presencia de lesiones mucosas en pacientes con SCLE en casos publicados previamente.  Debido a que el SCLE es notablemente fotosensible, es tentador asumir que el compromiso intraoral es raro en ésta enfermedad.
Los autores han observado un alto número de pacientes con SCLE con lesiones orales.  Este artículo describe las características clínicas, histopatológicas e inmunológicas.  Incluye a 4 pacientes con SCLE con lesiones específicas de LE intraoral.  La candidiasis oral fue excluída por extendidos negativos con ioduro de potasio previo a la biopsia.  Las lesiones mucosas se biopsiaron para histopatología y estudios de inmunofluorescencia.
Las características clínicas de los 4 pacientes se muestran en la tabla I.  Todas las pacientes eran mujeres de 20-45 años.  Dos de ellas presentaron SCLE pápuloescamoso, y dos lesiones anulares.  Además de las típicas lesiones en pecho y brazos, todas las pacientes presentaban lesiones orales.  Las lesiones orales consistían en parches no-cicatrizales con distintos grados de erosión, queratosis o púrpura en el paladar de 3 pacientes, lesiones asimétricas en la mucosa oral de 1 paciente, eritema linear con queratosis en la gingiva de paladar superior en una paciente.  Los parches en el bermellón estaban presentes en una paciente.
La histopatología de todas las lesiones biopsiadas revelaron grados variables de hiperqueratosis con áreas de atrofia o acantosis, alteraciones vacuolares de la membrana basal, mucositis linfocítica superficial perivascular y de interfase con mucina intersticial.  Los hallazgos de inmunofluorescencia se describen en la tabla I.
Tabla I.  Características de las cuatro pacientes con lupus eritematosos cutáneo subagudo.

Paciente Edad (años) Tipo y distribución de lesiones Lesiones orales Hallazgos adicionales significativos Inmunofluorescencia directa de lesiones orales  Serología para lupus

1 Fig 1 A-D  23  Anular, cara, pecho, miembros  Parches eritematosas redondeadas, queratósicas en paladar. Eritema linear y queratosis en gingiva de paladar superior.
Parches escamosos en labios  Discreta anemia y leucopenia G B 3900  IgM y C3 linear en zona de membrana basal  Anti Ro +
Anti La –
Anti ADN200 UI/ml ANA:1/160
 

2 Fig 1 E-F 45 Anular, cara, pecho, miembros  Parches eritematosos redondos y erosivos en paladar  Discreta artralgia  IgM linear en zona de membrana basal  Anti Ro +
Anti La -
 

3Fig 1 G-H  22 Pápuloescamosas, cara, pecho, miembros  Parches eritematosos redondos en paladar con petequias Discreta leucopenia GB 3500  IgM linear en zona de membrana basal  Anti Ro +
Anti La –
Anti ADN 1000 UI/ml
Anti SM 100 UI/ml
ANA 1/320

4Fig 1 I-J  42 Pápuloescamosas, cara, pecho, miembros  Placas erosivas y queratósicas en mucosa bucal izquierda  Ninguna  IgM en cuerpos coliodes  Anti Ro +
Anti La -
 

La terminología de las lesiones orales en LE varían según las series publicadas.  Los términos no específicos incluyen “lesión discorde oral”, “placa crónica”, “queilitis lúpica”, “úlcera aguda”, “úlcera oral”, “úlcera roja”, “placas ulcerativas”, “áreas rojas en empedrado”, “lesión en panal”, “lesión queratótica”, “placas queratósicas blancas”, “lesiones purpúricas” y “eritema petequial difuso en paladar”. 
Una revisión reciente comparó lesiones cutáneas y mucosas, y sugirió que las lesiones de LE intraoral simplemente representan la contraparte de las lesiones cutáneas de LE (dermatitis de interfase/mucositis de inerfase), y pueden categorizarse, por analogía, en formas crónicas, subagudas y agudas; las variantes descriptas incluyen presentaciones verrugosas, ampollares y ulceradas.  Este concepto está de acuerdo con estudios que demuestran que las úlceras de LE orales son histológicamente específicas de lesiones de LE agudo (mucositis de interfase), y no representa vasculitis como piensan muchos autores.
Las 4 pacientes presentaban los criterios clínicos y serológicos de SCLE.  El compromiso sistémico variaba en los pacientes, pero las lesiones cutáneas eran pápuloescamosas o anulares típicas de SCLE.
El SCLE ocurre más comúnmente en áreas foto-expuestas, entre todas las presentaciones de LE cutáneo, las lesiones subagudas son consideradas las más fotosensibles.  En una revisión, los autores reportaron que las lesiones intraorales en SCLE son muy raras, ya que la cavidad oral no está expuesta a la radiación UV.  Estas lesiones pueden no ser tan raras, como lo presenta ésta serie.
La mayoría de las descripciones de SCLE destacan la tendencia a respetar la cara, a pesar de la marcada fotosensibilidad. Las 4 pacientes presentan lesiones faciales exuberantes, como lo muestra la Fig 1.  Esta característica particular en las 4 pacientes puede no ser puramente coincidencia, puede relacionarse con la presencia de lesiones intraorales.  Se piensa que la luz UV empeora la actividad cutánea y sistémica del LE.  La relación entre fotosensibilidad e inducción de enfermedad autoinmune se explica usando un modelo centrado en las células apoptóticas.

Fig. 1. Apariencia clínica e histopatológica en pacientes con lupus eritematoso cutáneo subagudo intraoral (SCLE). (A) SCLE anular en la cara en paciente 1. (B) Pápulas escamosas que se extienden desde el vermellón a la piel en paciente 1. (C) Parcheseritematosos y queratósicos en paladar en paciente 1, (D) eritema linear y queratosis en gingiva de paladar superior (E) SCLE anular en cara y tronco en paciente 2.  (F) Parches redondeados en paladar en paciente 2.(G) SCLE pápuloescamoso en paciente 3. (H) Lesiones en paladar en paciente 3. (I) SCLE pápuloescamoso facial en paciente 4. (J)  LE bucal erosivo y queratótico en paciente 4. (K) Histopatología de SCLE intraoral: mucositis de interfase y perivascular superficial asociada con hiperqueratosis y areas de degeneración vacuolar de la membrane basal (paciente 1) (H&E) (L) Detalle de la mucositis de interfase y perivascular superficial: presencia de queratinocitos apoptósicos y edema de las paredes de los vasos sanguíneos.  Nótese la hiperqueratosis del conducto salival  (H&E).

Los UV pueden ser iniciadores importantes de apoptosis en queratinocitos.  Tanto la inducción de la apoptosis como el aclaramiento de células apoptósicas pueden determinarse por anormalidades genéticas, y resulta en el incremento de la carga de células apoptósicas.  La apoptosis puede ser un mecanismo importante ocasionando la presentación de autoantígenos en LE cutáneo.  Además de promover la muerte celular y generación de neoantígenos, los UV inducen y modulan los mediadores inflamatorios e inmunes por incremento de los niveles de IL-10 y 12.  La IL-10 induce inmunosupresión sistémica y tolerancia promoviendo una respuesta Th2.  La IL-12 puede también tener un rol en controlar la apoptosis mediada por UV por supresión del factor de necrosis tumoral (TNF) alfa.  A pesar de ésta evidencia, un estudio reciente que comparó las lesiones de LE intraoral y cutáneo no reveló diferencias en la expresión de citoquinas entre áreas foto-expuestas (labio inferior) y áreas cubiertas por el sol (intraoral).  Estos hallazgos sugieren que aunque la luz UV es de gran inportancia en la inducción de la actividad del LE, los mecanismos intrínsicos de la formación de lesiones mucocutáneas pueden ser similares en áreas expuestas al sol que en zonas cubiertas, luego que esté iniciado todo el proceso.  Estos conceptos están de acuerdo con la hipótesis de que las lesiones de LE orales representan la contraparte mucosa de las lesiones cutáneas de LE porque probablemente se desarrollen de los mismos mecanismos moleculares.  Con éstos conceptos, no es sorprendente que las lesiones intraorales aparezcan en pacientes severamente afectados con SCLE.
Las lesiones descriptas eran asintomáticas y se encontraron durante el exámen clínico.  Los parches ovales en paladar que se presentaban con eritema, petequias, erosiones y queratosis se observaron en 3 de 4 pacientes, los autores especulan que esto es posiblemente la presentación estereotípica del SCLE si se observan más casos.
La paciente uno, además de los parches en paladar, también presentaba una lesión linear eritematosa y queratótica en la gingiva del paladar superior.  No se observó este aspecto antes, y los autores piensan que representa una manifestación específica de LE, ya que éstos elementos son idénticos a los que se presentan en el paladar, que son específicos en la biopsia.  Esta lesión puede ser problemática ya que no se sabe si su persistencia puede afectar a los tejidos periodontales.
La lesión erosiva y queratósica en la mucosa bucal izquierda presente en la paciente 4 es similar a una lesión oral discoide clásica, aunque los bordes eran más débilmente definidos.  La paciente reportaba que ésta lesión y su brote cutáneo aparecieron más o menos simultáneamente, y las características histológicas eran similares, indicando un posible origen común.
Las lesiones labiales presentadas en la paciente 1 son lesiones labiales típicas de LE.  Generalmente no respetan el límite entre el bermellón y la piel.  Esta característica particular es útil en diferenciar LE de otras formas de queilitis, como liquen plano, en casos de lesiones localizadas.
Los hallazgos histopatológicos eran similares en todos los casos, en concordancia a reportes previos, aunque no tan intensos como en lesiones discoides crónicas o ulceradas agudas.  Los autores observaron grados de mucositis de interfase con inflamación linfocitaria perivascular superficial o más raramente superficial y profunda con edema de la lámina propia.  El epitelio presentaba ligera hiperqueratosis y áreas de acantosis alternando con áreas de atrofia.  Las lesiones mucosas crónicas de LE tienden a presentar hiperqueratosis intensa, atrofia, e infiltrado; las lesiones agudas tienden a ulcerarse, pero el proceso patológico general es esencialmente el mismo.
Los hallazgos de inmunofluorescencia revelan mayormente IgM en la zona de membrana basal o en los cuerpos coloides.  No se observó IgG o IgA.  Esto es similar a otros reportes de casos.
El tratamiento de las lesiones de LE orales consiste en el mismo régimen usado para tratar los procesos LE.  Las lesiones resistentes pueden beneficiarse con aplicaciones tópicas o intralesionales de corticoides.  La paciente 1 se envío a cuidados periodontales para evaluar los márgenes gingivales.
Es desconocido el porcentaje de pacientes con SCLE que presentan lesiones orales, ésta característica debería investigarse en series de casos futuros.
Entre los casos vistos de SCLE en la institución, los autores recolectaron éstos 4 pacientes, quienes además de las lesiones típicas pápuloescamosas o anulares, presentaron lesiones marcadas faciales e intraorales.  Esta presentación es probablemente poco común.  Los signos faciales intensos en el curso de un SCLE podría indicar la presencia simultánea de lesiones intraorales.
Las lesiones intraorales de SCLE pueden no ser tan importantes como su contraparte cutánea en establecer el diagnóstico de LE, debido a su menor apariencia.
La ocurrencia de compromiso gingival en 1 de las pacientes, una presentación no descripta previamente con riesgo dental desconocido, subraya la importancia del exámen intraoral minucioso.
¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?.Los pacientes con lupus eritematoso cutáneo subagudo (SCLE) presentan intensa fotosensibilidad.  Las características clínicas comprenden lesiones pápuloescamosas o lesiones anulares en áreas foto-expuestas; aunque la cara generalmente está respetada.
No se han reportado lesiones intraorales en la mayoría de los casos de SCLE, pero están bien documentadas en otras formas de lupus eritematoso.  Este estudio incluye a cuatro pacientes femeninas con diagnóstico de SCLE, con compromiso oral que consistían en parches en paladar ( 3 casos), parches en mucosa bucal ( 1 caso), lesiones en labio ( 1 caso).  Todas las pacientes presentaron lesiones faciales exuberantes, una condición no observada en SCLE.  Estos hallazgos sugieren que el compromiso oral en SCLE puede no ser tan raro, como se pensaba, y que los pacientes con lesiones faciales intensas tienen un riesgo particular de desarrollar lesiones orales.
Dres. Marcello Menta S. Nico, Ricardo Romiti y Silvia V. Lourenço1
Acta Derm Venereol 2011; 91: 436–439