Los urólogos debaten sobre los beneficios y riesgos del screening de cáncer de próstata

Los riesgos y beneficios de un cribado masivo para detectar precozmente el cáncer de próstata es uno de los temas objeto de análisis y debate en el LXXV Congreso Nacional de la Asociación Española de Urología (AEU) que desde hoy y hasta el próximo lunes 14 de junio tiene lugar en el Palacio Euskalduna de Bilbao. "La realización de las pruebas de screening de una manera selectiva a los hombres mayores de 50 años ha conseguido disminuir la mortalidad por este tumor, aunque, en contrapartida, el aumento en la detección está provocando que muchos pacientes cuya enfermedad pasaría desapercibida por ser de evolución muy lenta, estén siendo sobretratados", explica el doctor Humberto Villavicencio, presidente de la AEU.
Las dos pruebas que ponen al urólogo sobre la pista de un posible tumor prostático son la palpación de la próstata a través de tacto rectal la determinación del antígeno prostático en sangre, prueba que consiste en un simple análisis de sangre y que es conocida como PSA. Según el doctor Villavicencio, "no cabe cuestionarse la validez del diagnóstico precoz con el PSA porque es innegable que ha cambiado totalmente el pronóstico de este tumor. Hace 20 años la mayor parte de estos tumores no podían curarse y en la actualidad es posible abordar con éxito la mayoría de ellos".
-Falta de consenso
Sin embargo, el consenso no es tal cuando lo que se plantea es si merece la pena someter a todos los hombres mayores de 50 años a estas pruebas, igual que se hace con las mamografías a las mujeres. La cuestión es si produce realmente un beneficio, dado que no son pocos los afectados, que por la naturaleza de su tumor, de progresión muy lenta, acaban falleciendo con el tumor y no a causa de él. De hecho, mientras los estudios que se han llevado a cabo en Estados Unidos no muestran ningún beneficio en términos de reducir la tasa de mortalidad asociada a este tumor en aquellos pacientes que se han sometido a un screening, un estudio europeo, en el que han participado 180.000 pacientes de diferentes países (Holanda, Francia, Alemania, España y Reino Unido), ha puesto de manifiesto que el cribado de próstata reduce en un 20% la mortalidad por cáncer de próstata.
Para el doctor Villavicencio, "los resultados de este estudio son muy importantes ya que ponen de relieve el impacto que tiene esta estrategia preventiva sobre la mortalidad por esta enfermedad. Por lo que nuestra recomendación es que se realicen estas pruebas a los varones a partir de los 45 años. Después de utilizar durante 20 años el PSA, aún no sabíamos si realmente tenía una repercusión sobre la mortalidad de este cáncer y este estudio lo ha confirmado".
Por su parte, el doctor Dipen J Parekh, del Departamento de Urología del Hospital Universitario de San Antonio (Texas), explica que las diferencias entre los estudios llevados a cabo en EE.UU y Europa podrían responder a que se trata de ensayos con un diseño y un periodo de seguimiento distintos. "Las ventajas de llevar a cabo estas pruebas es lograr detectar el tumor en un estadio precoz con la reducción que esto conlleva en las tasas de morbi mortalidad asociada. Por el contrario, las desventajas son la sobre detección y el sobre tratamiento de tumores que son potencialmente lentos en su evolución".
--Screening masivo
Pese a que el PSA es una prueba útil para hacer un diagnóstico precoz del cáncer de próstata y ha demostrado disminuir el riesgo de muerte, los expertos no son partidarios de hacer un screening masivo. "Es importante", aclara el doctor Villavicencio, "hacer una racionalización de este tipo de análisis. No es preciso que se lleve a cabo anualmente a todos los pacientes, sino que hay que tener en cuenta los factores de riesgo y la determinación del primer PSA. Cuando a un paciente de 50 años se le realiza este análisis, los resultados nos van a predecir el riesgo tanto en el momento actual como en el futuro de desarrollar un cáncer de próstata. Y esto es lo que nos indicará la necesidad de hacer controles más frecuentes o más espaciados en el tiempo".
"Aunque en Estados Unidos", explica el doctor Parekh, "tanto los urólogos como los médicos de familia ofrecen esta prueba, existen diferencias entre los propios profesionales a la hora de recomendar el screening de cáncer de próstata. En la mayoría de los casos, es un tumor que empieza a manifestarse cuando ya está avanzado y no es posible su curación, por lo que no es aconsejable esperar a que el paciente presente algún síntoma".
Los riesgos y beneficios de un cribado masivo para detectar precozmente el cáncer de próstata siempre ha sido un tema controvertido. "Lo que no cabe duda", subraya el doctor Villavicencio, "es que la realización de las pruebas de screening de una manera selectiva a los hombres mayores de 50 años ha conseguido disminuir la mortalidad por este tumor. En España, se viene haciendo de manera oportunista, es decir, en aquellos pacientes que acuden al urólogo o bien por recomendación del médico de atención primaria, pero no se trata de una práctica generalizada".
Otro de los expertos que acude a Bilbao, el doctor Philippe Mangin, del Servicio de Urología del Hospital Universitario de Nancy, Francia, asegura que un screening masivo tiene ventajas e inconvenientes. "Entre las primeras hay una obvia: la medida puede contribuir a detectar muchos más tumores todavía en un estadio localizado y por tanto candidatos a ser curados. Hablamos de un cáncer peculiar porque no provoca la aparición de síntomas cuando está localizado y de ahí la dificultad para detectarlo en esa fase de forma sistemática. Destacaría una segunda ventaja: ofrece por igual a todos los ciudadanos la misma oportunidad de enfrentarse a la enfermedad. Facilita idéntica información a todo el mundo de forma repetida y gratuita. Es algo a tener en cuenta porque luego hay personas que tienen más formación y otra que desconocen esta opción".
El especialista francés asegura que una de las críticas a este tipo de pruebas masivas es el riesgo de provocar un sobrediagnóstico y un sobretratamiento. "El primero me parece un falso problema porque todo el mundo tiene derecho a saber si está en una situación de riesgo por su edad y luego, con la ayuda de los expertos, recibir el apoyo que más le conviene. Sin embargo, el riesgo de sobretratar al paciente es un problema real aunque manejable si se siguen las recomendaciones de las sociedades científicas y las autoridades sanitarias; recomendaciones que a su vez deben ser revisadas periódicamente".
-Revisiones en el varón
El cáncer de próstata es un tumor que tiene una incidencia similar al de mama en la mujer. Uno de cada diez hombres van a ser diagnosticados de cáncer de próstata a lo largo de su vida. "Sin embargo, las pruebas de cribado no tienen la misma penetración en el varón que como ocurre con la mujer en el cáncer de mama o con los controles ginecológicos que siguen para descartar un cáncer de cuello de útero, un tumor con una incidencia muy inferior a la que representa el cáncer de próstata. Los expertos llevamos tiempo intentando que el varón sea consciente de la importancia de hacerse revisiones y de acudir al urólogo", subraya el doctor Villavicencio.
Según este experto, las dietas hipercalóricas, la obesidad, el tabaquismo y el sedentarismo están directamente asociados con este tipo de tumor, el más frecuente en el varón de más de 50 años, y el tercero que más afecta a los hombres de todas las edades, por detrás del de pulmón y el de estómago. Se estima que en España cada año mueren casi 6.000 personas por cáncer de próstata.
-Tratamiento
Cuando la enfermedad está localizada, los médicos cuentan con dos opciones terapéuticas: la radioterapia y la cirugía (prostatectomía radical). La intervención quirúrgica permite extraer la glándula prostática y analizarla para determinar con exactitud en qué etapa de crecimiento se encuentra el tumor. Esta operación se puede realizar mediante una intervención tradicional abierta, por vía laparoscópica o asistida por robot, siendo la probabilidad de curación así como los efectos sobre la erección y la continencia similares mediante los tres tipos de cirugía. En el caso de la radioterapia, se puede administrar por vía externa (convencional) o implantando unas semillas radioactivas dentro de la próstata (braquiterapia). También existen otras opciones como la crioterapia y la HIFU (ultrasonidos) que aún es preciso contar más experiencia. "El tratamiento de estos tumores localizados dependerá siempre de la edad del paciente y la agresividad del propio tumor, de tal manera que cabe contemplar en casos muy seleccionados la abstención o demora terapéutica", aclara este experto.
La terapia hormonal actúa bloqueando la producción de hormonas masculinas que son las que estimulan el crecimiento del tumor. En estos casos, la indicación se limita a los casos en los que el tumor se encuentra ya diseminado (metástasis) o porque ha habido una recaída tras la cirugía. Asimismo ha demostrado ser útil como adyuvante a radioterapia en pacientes de alto riesgo. Desde hace pocos años, se dispone de quimioterapia que permite un ligero pero significativo incremento en la expectativa de vida de los pacientes con metástasis y que son resistentes al tratamiento hormonal.