Medicina Psicosomática II: Somática

Lo que ya no es tan frecuente en Medicina, aunque me gusta creer que algunos médicos con planteamientos más elaborados empiezan a pensarlo de esta manera, es que se consideren psicosomáticas enfermedades con evidente afectación orgánica, evidente desde las pruebas complementarias que muestran alteraciones histológicas, radiológicas o analíticas. Por lo menos escucho a algunos tener en cuenta la posibilidad de que el factor psíquico contribuya al curso evolutivo de la enfermedad. Me refiero a procesos como las enfermedades inflamatorias intestinales, la úlcera péptica, los procesos reumáticos, cardiovasculares, como la hipertensión arterial o incluso el infarto agudo de miocardio, algunas enfermedades neurológicas, la mayoría de las dermatológicas y muchas del sistema endocrino o del aparato respiratorio, por mencionar quizá las más gráficas.

Aunque para algunos autores, el propio Freud lo mencionó en algunos de sus escritos, hasta los accidentes serían psicosomáticos si los pensamos como actos fallidos inducidos desde el inconsciente, de momento no voy a proponer enfoques tan abstractos.

Una paciente de veintiocho años de mi cupo está diagnosticada de colitis ulcerosa desde hace dos años mediante biopsia con los cambios anatomopatológicos propios de la enfermedad y clínica compatible. La paciente estaba diagnosticada previamente, desde su adolescencia de colon irritable, por lo que podría pensarse que la clínica de ambas enfermedades se habría superpuesto y retrasado el diagnóstico de la enfermedad inflamatoria intestinal. No lo sabemos porque no se hizo biopsia previa con la que poder comparar. Sin embargo, la paciente relaciona de forma clara el inicio de la enfermedad, digamos el primer brote de colitis a raíz del cual se inició el estudio, con una crisis familiar importante ocurrida hace dos años. Incluso relaciona los brotes con crisis personales sucesivas, de hecho, se encuentra tan ansiosa por diversas circunstancias vitales que refiere que ella vive en un brote continuo. En la visita de seguimiento del Servicio de Digestivo, la doctora que la atiende le prescribió un corticoide para que lo tomara en caso de que le apareciera un brote, a lo que la paciente comentó que ella vive en un brote continuo, así que la doctora le prescribió el corticoide para tres meses y la citó para nueva valoración transcurrido ese periodo. Perfecto, este es el proceder que indican las Guías de Práctica Clínica, pero en el caso individual de esta paciente, como en todos los otros casos individuales de todos los pacientes atendidos por todas las especialidades de la Medicina –cada caso es siempre individual–, ¿no se tratará de un brote originado más allá del colon? Así lo piensa la propia paciente. ¿Podría pensarse un retraso en el diagnóstico dada la clínica previa de colon irritable o esta cuestión estaría más del lado de que esta paciente, de enfermarse, no podía ser de otro órgano diferente a los intestinos, porque es en ese órgano donde ella somatiza su malestar? De momento no hay evidencia científica en este sentido, aunque sí se ha mostrado evidente para los clínicos la relación directa entre el estrés emocional y los brotes de este tipo de enfermedades inflamatorias. Pero si vamos un poco más allá y consideramos estos brotes relacionados con algún malestar sin elaborar por la vía psíquica, ¿cuál sería el lugar idóneo para remitir a esta paciente? ¿Las Unidades de Salud Mental? Desde mi experiencia y evitando generalizaciones injustas, los psiquiatras y psicólogos no están habitualmente formados para el manejo de la enfermedad psicosomática, mucho menos cuando existe una afectación orgánica comprobada. Si no, me remito al caso que señalé antes de la paciente con dolor crónico y estenosis del canal lumbar sumida en una profunda depresión, de la que el dolor no le permitía salir porque la depresión se alimentaba de él parasitándose mutuamente hasta la aniquilación.

En realidad, si lo pensamos bien, ¿puede haber algún padecimiento que no sea psicosomático? ¿Acaso existe una enfermedad orgánica aislada del componente psíquico o alguna enfermedad de la mente que no toque al cuerpo?

Esta cuestión también se plantea del lado de los pacientes. Si bien es cierto que a muchas personas les cuesta aceptar el componente psíquico de su malestar, y por tanto la responsabilidad personal implicada en el proceso de enfermar, por otra parte imprescindible en la transformación necesaria para sanar, también es cierto que a veces los pacientes no se quedan conformes con la explicación exclusivamente orgánica, aunque puedan no manifestarlo de forma consciente. Varias pacientes controladas por trastornos tiroideos en el Servicio de Endocrinología me han planteado la misma pregunta, si su enfermedad no podría tener que ver con los nervios. Me dicen que se lo han comentado al especialista y este les ha contestado que los nervios no tienen nada que ver, pero ellas creen que sí influyen. Siempre les devuelvo la pregunta de si lo relacionan con alguna circunstancia en particular y me suelen contestar con alguna atribución a un episodio o situación personal concretos.

Las personas a las que los aspectos psíquicos de su enfermedad se les muestran más evidentes, en general resultan abordables de manera más sencilla desde las psicoterapias, por lo que de no hacerlo, se desperdicia la oportunidad de tratar de evitar la organización del proceso psicosomático hasta establecerse de manera irreversible. La oportunidad de dejar de hablar con el cuerpo para ponerle palabras a las angustias del alma.

Aceptar la responsabilidad de lo que pasa en la vida, de lo que se hace con ella como un asunto de cada individuo no es tarea fácil. Lo sencillo es atribuir todos los males a causas externas, para las enfermedades, a la herencia o a la mala suerte, en cualquier caso, responsabilidad de otros, de los médicos. Quizá de ahí surja el estigma de los tratamientos psí, al visualizar que el problema le pertenece a cada uno. También la solución.

Es frecuente que los médicos depositen en cualquier anomalía menor mostrada de las pruebas complementarias la explicación a los síntomas que presenta un paciente, así también es más sencillo explicárselo: se etiqueta el padecimiento con un diagnóstico específico y acallamos la angustia escondida en el síntoma. La angustia del paciente y la angustia de la incertidumbre del médico. De momento… Con el tiempo el síntoma reaparecerá, normalmente serán síntomas del mismo aparato, del mismo orden, de la misma esfera, como si cada persona tuviera una particular manera de simbolizar en el cuerpo, y entonces la explicación ya no podrá ser tan directa.

Un caso típico es el de la mujer joven o de mediana edad que consulta por astenia y caída del cabello; suelen solicitar un análisis por si tienen anemia o hipotiroidismo, porque ya en una ocasión anterior cuando consultaron por idéntica sintomatología les apareció alguna anomalía de esta índole en el análisis de sangre. Podría aparecer efectivamente en el resultado del laboratorio una discreta anemia o una mínima hipofunción tiroidea que no justificaría en cualquier caso los síntomas. Si por simplificar o por pereza explicamos los síntomas aparentemente psicógenos como derivados de las alteraciones reflejadas en los análisis, ¿qué explicación le daremos a la persistencia de los síntomas una vez corregidas esas anomalías? De hecho, no es infrecuente que persista la astenia una vez normalizados los controles de hormonas tiroideas en pacientes con hipotiroidismo clínico, lo que demuestra que no solo de bioquímica vive el hombre.

Por otra parte, adentrados en la influencia psíquica en la enfermedad orgánica, se podría plantear qué fue primero, el conflicto psíquico o la afectación orgánica, es el cáncer el que deprime a los pacientes o es la depresión la que produce cáncer. Descartada la idea de la psicogénesis como causa de la enfermedad del cuerpo, en el sentido de una hipótesis causa-efecto simplista, el planteamiento sería que la enfermedad siempre afecta de manera holística a la persona, no es posible la afectación aislada de una parte del cuerpo sin intervención de la mente, ni del alma sin que duela el cuerpo. En palabras del Dr. Luis Chiozza, sería como preguntarse qué fue primero, el rayo, que viaja a la velocidad de la luz, o el trueno, que viaja a la velocidad del sonido. Está claro que no se trata de fenómenos sucesivos.

Un hombre se enferma porque se oculta a sí mismo una historia cuyo significado le es insoportable. Su enfermedad, además, es una respuesta simbólica que procura, inconscientemente, alterar el significado de la historia, o lo que es lo mismo, su desenlace. En “¿Por qué enfermamos? La historia que se oculta en el cuerpo”, de Luis Chiozza.