Multiplícate por diez

Contundente se queda corto. Pero es que el editorial de The Lancet de la edición del 16/04/2011 dice las cosas muy claras en relación a la seguridad del paciente y a los errores médicos. El título ya da pistas: "Medical errors in the USA: human or systemic?"

El editorial habla del mítico informe To err is Human (que ya ha cumplido 11 añitos) y da una cifra escalofriante: uno de cada tres pacientes en USA ha sufrido un error médico en su ingreso hospitalario. Además habla de la tipología de los errores (lo más comunes son los errores de medicación, seguidos por errores quirúrgicos, errores de proceso y finalmente las infecciones nosocomiales) y de los métodos que existen para la detección de los eventos adversos. Hasta aquí un discurso que todos hemos oído alguna vez.Pero el editorial habla de como detectar eventos adversos, y de las metodologías existentes y para ello cita un reciente artículo de la revista Health Affairs de David Classen titulado "‘Global Trigger Tool’ Shows That Adverse Events In Hospitals May Be Ten Times Greater Than Previously Measured", que compara 3 métodos para la detección de errores y eventos adversos: la notificación voluntaria, los indicadores de seguridad del paciente de la AHRQ (Agency for Healthcare Research and Quality) y la herramienta Global Trigger Tool que promueve el Institute for Healthcare Improvement.El artículo utiliza cada herramienta con tres muestras de pacientes de 3 hospitales similares para comprobar el número de efectos adversos que se detectan. De un total de 795 ingresos hospitalarios revisados, los datos son contundentes:- Notificaciones voluntarias: 4 errores- Indicadores AHRQ: 35 errores- Global Trigger Tool: 354 errores¿Hay errores imperceptibles? ¿Persiste el miedo a notificar los errores? ¿Aún hay profesionales que no se dan cuenta de las consecuencias de los errores? Al menos, que cuando nos den un número de errores en nuestro centro, que sepamos que hay que multiplicarlos por 5 o puede que por 10 para tener un número aproximado al real.

Ah, no olvides anotar en la agenda que el próximo martes 24 de mayo en Valencia, se celebra la Jornada "Salud 2.0: nuevas herramientas aplicadas a la medicina". Contaremos con la gente del blog Docencia Rafalafena y con Nacho Basagoiti.