Nuevas corrientes en psicoterapia en niños y adolescentes – Una entrevista con Javier Mandil

Javier Mandil es director de ETCI: Fundación Equipo de Terapia Cognitiva Infanto juvenil, sito en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. El equipo está formado por un grupo de psicólogos especializados en el abordaje clínico de problemáticas en niños y adolescentes. Actualmente en la fundación se realizan cursos, grupos de supervisión, presentaciones y artículos centrados en adaptar los principios metodológicos de la terapia cognitiva infanto juvenil a nuestro contexto cultural. Javier Mandil es autor de los libros Manual de Terapia Cognitiva Comportamental con niños y adolescentes y Terapia Cognitiva con niños y adolescentes – Aportes técnicos, además de diversos artículos de divulgación científica.

Buenas tardes Javier, muy interesante la presentación que realizaron junto a la gente de ETCI, sobre Nuevas corrientes en psicoterapia en niños y adolescentes. Si me permitís, me gustaría realizarte algunas preguntas, para los lectores de Psyciencia.

Buenas tardes Mauro, por favor, adelante.

La exposición de tu equipo se centró en nuevas perspectivas en psicoterapia, que se enmarcan en lo que desde las TCC se consideran Terapias de tercera ola. Ahora bien, según tu criterio, ¿qué consideras que tienen para aportar estas perspectivas, en comparación a la TCC tradicional o de segunda ola?

Mirá, muchísimas cosas. Por un lado, un cuestionamiento del modelo intrapsíquico, que permite especialmente en relación a poblaciones clínicas muy específicas, como los niños y adolescentes, hacer una conceptualización teórica y metodológica más precisa. En los modelos de la TCC tradicional, era como que teníamos que hacer un híbrido sistémico- cognitivo para poder entender como este modelo, si querés, de mente procesadora de información, se conectaba al contexto. Había desarrollos, como por ejemplo Kendal, decía “los esquemas cognitivos de los niños están en etapa de formación”, pero no se terminaba de especificar el cómo, se hablaba de modelado, de moldeado, pero no el cómo del desarrollo contextual de las cogniciones. La Relational Frame Theory [Teoría del Marco Relacional] hace un aporte finísimo en relación a esto, porque, si querés, la mente, al dejar de existir, es contexto. ¿Se entiende? Todo es contexto, la cognición y el lenguaje son conductas en función del contexto. Ése es el punto número uno.

en problemáticas crónicas, recurrentes, más complejas, hay un límite a la experiencia de cambio, y hay una base de aceptación terriblemente importante

Punto número dos. Especialmente en las versiones originales del modelo cognitivo comportamental, cosa que funciona si se quiere para los trastornos del eje I; las conductas eran vistas como una especie de manera de testear los pensamientos y las creencias. Digamos, había como una especie de pancognitivismo enorme, parte de los movimientos pendulares de nuestra disciplina. Entonces, la conducta era simplemente “un medio para”. Y parecía que de alguna manera el paciente, por lógica y por hacer un testeo empírico, iba a corregir ciertas cogniciones, iba a refutarlas con este modelo científico. Puede funcionar para trastornos del eje I o el trastorno de ansiedad por ataque de pánico. Si usted observa un par de veces que su hipótesis de que si el corazón le late rápido se va a morir no sucede, refuta esta creencia. Pero, en las clínicas más complejas, o incluso es una experiencia de todos nosotros, las emociones y cogniciones, necesitan ejercitarse. Si nosotros las pensamos como conductas también entendemos porque hay un proceso de elaboración y de ejercicio constante en psicoterapia. Entonces esto es importante para la clínica, para el diseño de nuestras intervenciones y para organizar nuestras expectativas respecto al cambio. Ni hablar de la bajada a tierra que propició la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT). Nuevamente, nosotros podíamos pensar en resultados muy buenos en trastornos del eje I sin demasiadas comorbilidades. Ahora en problemáticas crónicas, recurrentes, más complejas, hay un límite a la experiencia de cambio, y hay una base de aceptación terriblemente importante, ¿se entiende esto? O sea, la aceptación es parte del cambio. Más en cuadros complejos y crónicos.

Se mencionó en la conferencia, pero quería preguntarte aquí para los lectores, sobre estudios que evidenciaron que se habría inflado la eficacia del mindfulness y ACT, o al menos hubo expectativas demasiado positivas con respecto a ellas. ¿Qué me podes decir de esto?

Lo que se está encontrando es que también se han inflado resultados de la terapia cognitiva tradicional de la depresión, o sea, creo que lo que empezó a salir es que, se infló todo sin querer. Esto es lo que estábamos conversando en Fundación ETCI. A medida que pasa el tiempo, se van replicando las investigaciones y se van eliminando artefactos metodológicos. Por un lado yo creo, de todo corazón, que hay un 80% de artefactos metodológicos y de sesgos naturales en los terapeutas cuando no hay estudios controlados, entendibles sesgos, si se quiere automáticos. Esta es la parte bien intencionada.

Y por otro lado, hay dos cosas en nuestra disciplina. Por un lado, estamos sujetos al margen, y quien esté libre de esto que tire la primera piedra. Todos los modelos teóricos en nuestra disciplina caen en esto. Lo otro es esta especie de religiosidad que nos agarra a los terapeutas con determinados modelos. Sean los clásicos, en el caso del psicoanálisis argentino, esto creo que tiene que ver mucho con el círculo hermenéutico, ocasionado porque nuestro objeto de estudio justamente es el mismo con el cual estamos estudiando. Entonces genera un apasionamiento tipo River- Boca que a veces nos sesga. Mi deseo, mi respuesta a esto es flexibilidad, dialéctica. Si a algunos les sirve enfocarse a rajatabla en una escuela, en un momento de desarrollo profesional o tiene compromisos institucionales para ser, digamos, más papista que el Papa con una escuela, fantástico. Pero se me ocurre que a medida que va progresando la ciencia, lo que subsiste es, por un lado, la evidencia cada vez más precisa y más libre de artefactos metodológicos; y  por el otro el diálogo, la discusión y la interdisciplina. Porque al fin y al cabo, es esto lo que favorece un trabajo más complejo y preciso en relación a las personas que sufren.

Se está popularizando la idea de que los niños deben meditar. Algunas personas proponen además que, en lugar de castigos, estos mediten luego de un comportamiento inadecuado. ¿Qué posición tenes al respecto? ¿Crees que la meditación debe estar como una medida preventiva, o cumpliendo la función de un castigo?

Esto por ejemplo, y Paula José Quintero lo mostró muy bien en un post de Facebook, es el efecto del marketing desenfrenado, que produce que, herramientas realmente muy útiles y flexibles, prácticas terriblemente eficaces como el mindfulness, pierdan un poco su sentido. Primero y principal, no es tan simple todo como metemos a los chicos a meditar. Recordemos que los estudios en mindfulness en niños, son en grupos. Esto es muy importante, porque vos vas generando una cohesión grupal, vamos todos a jugar al mindfulness. Entonces, en la clínica individual, por un lado, vamos a tener que ver con que pacientes lo hacemos y de que manera. Esto es lo que decía Gabriela Carrea con respecto a las prácticas informales. Nos vamos a tener que apartar del programa y mecharlo. No es tan simple como pongo al paciente meditar y listo. Ante esto muchos adolescentes te pueden tirar la silla por la cabeza. Por otro lado, muchos, si lo vas ajustando y mechando con cuidado y atento a las variables del proceso, lo pueden ir incorporando. ¿Me seguís?

Y lo otro importante es esto que señaló Paula. Siempre, lo más importante es la función. ¿Qué función cumple? Entonces, lo gracioso es que, llevando al colmo esto, en realidad los niños van a terminar identificando al mindfulness con un castigo. Va a ocupar el lugar del time out, y no es la idea.

Lo efectos beneficiosos que produce estarían anulados por esta función.

Absolutamente, produciría todo lo contrario. Realmente, creo que el mindfulness tendría que ser promovido en las escuelas como un juego más. Los niños, y en esto Piaget la tenía clara; los niños asimilan lo real a través del juego. Entonces, el mindfulness tiene que ser un juego para los niños. Después, el aversivo, si realmente somos fieles a Skinner y lo usamos con cuidado y en combinación con otras cosas, es utilizable. O sea, un aversivo como el time out, que tiene componentes de extinción, tranquilamente se puede usar. Obviamente que tenemos que favorecer más el aprendizaje de conductas más flexibles e incompatibles a partir de reforzadores. Pero, en situaciones de peligro o en momentos donde tenemos que cortar rápidamente una conducta, por ejemplo violenta, el uso de un coste de respuesta u otro tipo de aversivo, sigue siendo eficaz. ¡Pero que no sea el mindfulness, por favor! Nos quitan una herramienta. Que no sea algo que queremos que adquiera una significación positiva.

Con respecto al Trastorno por déficit de atención, mencionaron que se puede utilizar el mindfulness como complemento de otro tipo de terapias. ¿Cognitivo conductual, solo un abordaje conductual, qué sugiere la evidencia?

La evidencia lo que dice y en esto, estoy completamente de acuerdo con los estudios, es que el Trastorno por déficit de atención es una diversidad neurobiológica y que el tratamiento de base es, con primera elección, medicación estimulante. La primera elección es el tratamiento farmacológico. Sí, lo que las investigaciones dicen es que en combinación con tratamientos psicosociales, se potencia muchísimo. ¿Se entiende esto?

Quiero aclarar algo, en las investigaciones prometedoras que Gabriela mostró, se notaban efectos aditivos beneficiosos del mindfulness en niños con déficit de atención e hiperactividad, medicados. O sea, eran grupos con medicación solamente versus mindfulness y medicación. Y había efectos aditivos claros. Y esto es importante, porque cada tanto nos retorna el espíritu antipsiquiátrico y antimedicación, que tiene algo de idealista pero también cosas corporativas. Pero un niño que ha sido bien diagnosticado con TDAH, no si se lo sobrediagnosticó; si se lo diagnosticó bien, es un niño que puede estar en peligro. Mauro, quiero ser claro con esto. No es el problema de que moleste en la escuela. Es un niño que, y me ha pasado con pacientes, que puede salir a la calle, que tiene muchas más probabilidades de salir a buscar una pelota y que un auto lo lastime. Corre riesgo incluso de vida. No es seguro, es probabilístico, pero los estudios nos dicen que corren más riesgo.

Otra razón. Exposición, sea por predominio desatento, a ser víctima de bullying y que tenga muchísimas comorbilidades. Si en cambio es de predominio hiperactivo y de fuerte personalidad, la posibilidad es a ser el acosador, el líder negativo de la clase y que también aprenda patrones muy rígidos para resolver problemas. Entonces, nuevamente, algo que quiero decir es que, un desafío para mí de las terapias de tercera generación, es trazar puentes más fuertes, no con el neurofashion, la neuromanía, sino con la neurobiología. Es increíble que avances tan precisos en investigación contextual y conducta estén desincronizados o aislados de los avances en neurobiología. Primero porque hay un soporte de hardware personal, si se quiere neurobiológico, para que se desarrollen las conductas cognitivas, lingüísticas en contexto. Segundo, para tener más claro alcances y limitaciones de los tratamientos ante ciertos trastornos de base neurobiológica y guías para el trabajo interdisciplinario en las terapias contextuales de tercera generación.

un desafío para mí de las terapias de tercera generación, es trazar puentes más fuertes, no con el neurofashion, la neuromanía, sino con la neurobiología

Te pregunto sobre la primera exposición de tu equipo, lo referente a las terapias modulares. ¿Lo aplican actualmente en ETCI? ¿Existe adaptación de ese protocolo para Argentina?

No tiene una adaptación. Lo aplicamos, si se quiere, de una manera más informal. Lo más interesante de ese modelo, es que formaliza lo que siempre venimos haciendo en la clínica. Es, entender que, más en trastornos complejos o complejidades clínicas, nosotros no trabajamos trastornos aislados, sino que trabajamos ciertas funciones y que, vamos combinando kits de competencias, módulos de competencias de acuerdo a un árbol de decisión clínica. La importancia de haberlo hecho más formal, creo que tiene que ver: uno con la transmisión a practicantes, sobre todo los que se inician, como todos los manuales; y poder hacerlo sujeto de investigación empírica.

Si me permitís, te hago un par de preguntas más, de temas que no trataron hoy. Con relación al autismo, hay una asociación fuerte entre este trastorno y el de Asperger, con niveles altos de ansiedad. Específicamente en autismo de alto rendimiento y Asperger, ¿qué tan adaptable es el mindfulness aquí?

Es adaptable, pero siempre hablando de la idiosincrasia del paciente. Yo iría más lejos, en el autismo de alto funcionamiento y Asperger hay una desregulación emocional grande. Esto ha llevado a que todavía se siga confundiendo a veces con Trastorno límite, más en pacientes mujeres. Si se puede, si es viable, adelante. Hay veces que en ciertos pacientes con autismo de alto funcionamiento, tenemos que estar un tiempo haciendo por ejemplo una sesión donde hablamos 40 minutos de pavadas, para hacer alianza, y diez minutos de alguna estrategia. Entonces, hay que tomar en cuenta estas variables de proceso y luego, si el paciente va evolucionando y se forma una buena alianza, estos componentes se van corriendo. Podemos ejercitar intervenciones más específicas. Nunca nos olvidemos que en los pacientes con autismo de alto funcionamiento, una de las cuestiones es la rigidez cognitiva. Entonces, si vos encontrás la manera de proponérselo y que acepte, si encaja dentro de su cultura, el mindfulness puede ser absolutamente viable. Ahora, todo lo que vos insertes con fórceps, más guiado por tus preconceptos y teorías que por lo que el paciente te ofrece, va a ser un aversivo y por lo tanto ineficaz.

Lo que van diciendo todos los estudios de componentes es que, en el trabajo con niños, el componente de valores no se use tanto

Volvemos a lo dicho anteriormente sobre el mindfulness como castigo.

Absolutamente.

La última pregunta y no te quito más tiempo. Respecto de activación conductual. Hay investigaciones en adolescentes, pero parece más complicada la implementación para niños.

Que interesante.

Trabajar por ejemplo con valores o con los distintos formularios de registros, se hace más complicado con niños.

Primero, cuando hablas de registros por ejemplo, está el problema de la adaptación de todos los protocolos cognitivos y comportamentales a la clínica infanto- juvenil. Vos tenés que flexibilizar, hacer las cosas más simples, más lúdicas, pero sí vas a poder usar ejercicios de behavioral activation [activación conductual]. En el trabajo con valores, hay estudios de proceso en terapia de aceptación y compromiso que hallaron que los componentes que tienen que ver con valores en niños y adolescentes, son los menos viables. Justamente por la cuestión del desarrollo evolutivo, son categorías más abstractas los valores. Encima van cambiando bastante. Yo diría que con niños vos podes trabajar determinados valores si están muy presentes en la cultura familiar y de forma muy concreta. Ser “valiente”, ser “más grande”. Ahora, lo más importante, lo que van diciendo todos los estudios de componentes es que, en el trabajo con niños, el componente de valores no se use tanto.

Lo que si queda clarísimo es que behavorial activation [activación conductual], que el chico se active conductualmente en relación a actividades placenteras y de dominio, funciona. Porque incluso los programas cognitivos comportamentales con mayor evidencia, lo dicen claro, es el componente más importante. Con niños, trabajas menos cogniciones, más contexto y más conducta. Así que, puede ser completamente viable, siempre que seamos cautos con el tema de los valores.

Javier, muchísimas gracias por la entrevista, fue todo muy claro.

Por favor, un gusto.