Roberto Elices Minguez Nutrición Animal Facultad de Veterinaria. UCM [email protected] “Nutrition and Cancer”, en Seminario Alimentazione e patologie tumorali nel cane: incidenza, prevenzione e terapie. Ente Nazionale della Cinofilia Italiana (ENZI), febrero 2009, Milán.
Imágenes cedidas por el autor
Como consecuencia de un mayor bienestar de nuestras mascotas, su vida se ha alargado y con ello sus enfermedades. Actualmente, se estima que el 40% de los perros de más de diez años desarrollarán procesos oncológicos (figura 1). Por este motivo, y unido al hecho de que es una enfermedad que nos afecta directamente o que lo hará en un futuro (familiares, amigos y otras mascotas), podemos considerar que estamos trabajando con una patología de gran carga emocional y de gran sensibilidad.
Figura 1. Se estima que el 40% de los perros de más de diez años desarrollarán procesos oncológicos.
Del tipo de cáncer, y de la posible metástasis, dependerá el pronóstico del animal. La preocupación principal de los propietarios ante estos procesos es la esperanza de vida de su mascota. En este sentido, la nutrición y alimentación no es un factor fundamental, pero sí es una variable que influye directamente en la supervivencia. No vamos a curar al paciente, pero sí vamos a mejorar su calidad de vida y su respuesta ante los tratamientos antitumorales.
Cuando comparamos con Medicina, vemos que existen pocos estudios sobre este campo en Veterinaria debido a que la prevalencia es diferente en perros y gatos, la susceptibilidad a la enfermedad es distinta, existe una variabilidad en la respuesta a los tratamientos y, por último, debido a la frecuencia con que se eutanasia al paciente (los propietarios aceptan mal los síntomas asociados a la enfermedad o a la quimio). Del mismo modo, la información disponible sobre cómo podemos prevenir esta patología es muy escasa.
Los enfermos de cáncer presentan una pérdida de peso asociada a múltiples síntomas propios de la enfermedad o de los tratamientos farmacológicos, denominada caquexia tumoral. Se trata de un síndrome paraneoplásico bien descrito, asociado inversamente con la supervivencia y calidad de vida, así como con el éxito de los tratamientos quimioterápicos. Entre el 30 y el 80% de los perros desarrollarán caquexia y el 25% morirá como consecuencia de ella. Sobre él, su patofisiología y el manejo versa el siguiente artículo.
¿Qué es el cáncer? Empleando palabras simples, se trata de un conjunto de enfermedades donde el organismo produce un exceso de células malignas (cél. cancerosas) con un comportamiento y crecimiento descontrolado, superior al normal, con invasión de los tejidos circundantes y formación de nuevo tejido canceroso a distancia (metástasis) (figura 2).
Es evidente que existen procesos tumorales claramente visibles y de fácil diagnóstico, pero existen otros muchos donde es muy complicado diagnosticar sus primeras fases.
Hemos hablado sobre pérdida de peso, pero existen otras enfermedades o situaciones que también producen pérdida de peso (i.e. hipertiroidismo, leishmaniosis), y por eso es importante disponer del historial del paciente. En la caquexia tumoral existen unos parámetros que son claramente diferentes a la anorexia. Generalmente, la ingestión de alimento (=energía) y el gasto energético son normales o están incrementados. Por otro lado, la masa muscular (muy importante su valoración sobre los relieves óseos) y la grasa corporal están disminuidas y no conseguimos revertir el proceso a pesar de que aumentemos y modifiquemos la ración diaria Por tanto, la caquexia se asemeja más a un proceso crónico o séptico que a un proceso de ayuno (excepto en las fases terminales).
Definimos la caquexia tumoral como el proceso paraneoplásico más común en Veterinaria, caracterizado por una pérdida progresiva e involuntaria de peso y condición corporal, como consecuencia de las alteraciones metabólicas que tienen lugar y refractaria al tratamiento alimentario.
La pérdida de peso se produce por varios factores: • Localización y grado de infiltración del tumor. En este sentido puede verse comprometido directamente (i.e. cáncer de páncreas) o indirectamente (i.e. tumor en bazo; figura 3) el proceso digestivo o por una escasa movilidad del paciente (i.e osteosarcoma; figura 4). • Disfunción digestiva • Anorexia • Efectos secundarios de los tratamientos quimioterápicos • Citokinas humorales y tumorales: TNFα (factor de necrosis tumoral), interleukinas 1 y 6, PIF (factor de proteólisis), LMF (factor de movilización de la grasa). • Y principalmente, por las alteraciones del metabolismo de los hidratos de carbono, proteínas y grasa.
Alteraciones del metabolismo y citokinasPara manejar, desde un punto de vista nutritivo, a los pacientes con cáncer, es necesario revisar las alteraciones metabólicas que tienen lugar.
Las células tumorales, al igual que las células “normales”, emplean glucosa como fuente de energía, pero, a diferencia de éstas, utilizan rutas bioquímicas anaeróbicas. Es decir, degradan la glucosa hasta piruvato, de ahí hacia lactato y éste, en el hígado, por el ciclo de Cori vuelve a sintetizar glucosa. En este proceso se generan y se utilizan unidades de energía (ATP), pero el balance final tiene un resultado negativo. Por otra parte, algunas citokinas (TNFα) liberadas desde el tumor provocan alteraciones en las mitocondrias y evitan la producción de estas unidades de energía.
Además de emplear los azúcares simples como fuente de energía, las células cancerosas utilizan las proteínas como nutriente a través de la vía ubiquitina-proteasoma, regulado por algunas citokinas, i.e. PIF, TNFα, IL6. Esta ruta metabólica degrada la proteína (proteolisis) para la obtención de energía. De nuevo, este proceso necesita unidades de energía (balance energético negativo). El resultado es que el gasto en proteína es mayor que la síntesis de la misma (balance de nitrógeno negativo) y su reflejo es la pérdida de masa muscular. Esta pérdida no afecta sólo a la musculatura, sino que se producen alteraciones en el sistema inmunitario, en la coagulación y en el proceso de cicatrización.
En las fases avanzadas de los procesos cancerosos, estas células, a través de las citokinas TNFα y LMF, empiezan a utilizar la grasa corporal como fuente de energía, a pesar de la dificultad que tienen para oxidar los lípidos. Además, estas citokinas contribuyen a un descenso en la lipogénesis.
Identificación de los enfermosDesde un punto de vista clínico es importante clasificar a nuestros pacientes; existen algunos métodos simples que nos permiten esta clasificación.
Figura 5. La supervivencia y el éxito de los tratamientos quimioterápicos es significativa cuando la BCS de los perros enfermos es superior a 3.
1. El primero de ellos consiste en valorar las modificaciones en el peso corporal a lo largo del tiempo, incluida la pérdida de masa muscular y de condición corporal: podrían interpretarse como sospecha de caquexia tumoral las pérdidas de peso del 5-10% respecto al peso inicial en un periodo inferior a los 6 meses.
2. En segundo lugar, podemos ver cuál es la conformación del perro con cáncer. Hay varias formas de valorarlos: • índice de la Puntuación Corporal (BCS) en la escala de 9 puntos (Laflamme, 1997), el cual toma valores inferiores a 3/9; • la estimación de la grasa corporal a partir de las medidas morfométricas (Laflamme et al., 2001; Hawthorne, 2000; Burkholder, 1994) con una composición grasa media inferior al 10%; • por el Índice de la Puntuación de la Grasa Corporal (Baez et al., 2007), con valores inferiores a 2/3 y, • por el Índice de la Puntuación de la Masa Muscular (Michel et al., 2004), con valores inferiores a 2/3.
La supervivencia y el éxito de los tratamientos quimioterápicos es significativa cuando la BCS de los perros enfermos es superior a 3 (figura 5).
Prevención: dieta anticancerígena
• Varios estudios en medicina veterinaria • Medicina humana: la obesidad es un factor pronóstico • Reducir la ingesta energética alrededor del 70-80% • Dieta equilibrada • Enriquecida en nutrientes especiales • Salud digestiva
A la vista de estas consideraciones previas, conviene recordar que las alteraciones metabólicas asociadas a la caquexia persistirán en el tiempo y que la correcta alimentación y nutrición de nuestros pacientes tiene como objetivos preparar al perro para la cirugía, minimizar el crecimiento tumoral y los efectos de la caquexia, y por tanto, aumentar la calidad de vida del animal.
La primera regla de oro es asegurarnos de que el paciente ingiera alimento, sea cual sea -el peor alimento ingerido es mejor que la mejor dieta rechazada- y lo más rápido posible. Si nuestros pacientes dejan de comer por un periodo de 3 a 7 días, o su pérdida de peso es hasta del 10% en un periodo de 10 días, y siempre que el aparato digestivo funcione correctamente, deberemos iniciar una alimentación forzada o incluso emplear una sonda esofágica/nasogástrica.
Las necesidades energéticas de los perros con cáncer no se encuentran incrementadas como consecuencia del proceso, sin embargo desde el punto de vista práctico se ha visto que emplear un factor de corrección de 1,1 a 1,8 sobre las necesidades de mantenimiento (NRC, 2006) parece recomendable.
El perfil de la dieta en estos casos viene determinado por las características particulares revisadas anteriormente. En este sentido, la ración debería ser muy palatable (aromática y de gran sabor), incorporar bajos niveles de azúcares simples (< 25% sobre materia seca -M.S.-), moderados o altos niveles de proteína de alta calidad (> 35% MS) y de ciertos aminoácidos, altos niveles de grasa (>25-40% MS) y, en algunos casos, estar enriquecida en nutrientes con actividades específicas para estas situaciones.
Los elevados niveles de grasa, en ciertas ocasiones, determinan la eliminación de heces blandas o cuadros de esteatorrea, los cuales se podrían prevenir con una transición de 7-10 días durante el cambio de dieta y/o incrementando los niveles de fibra dietética por encima del 5% (MS) sobre el total de la ración.
¿Cuáles son las fases en el desarrollo del cáncer?
1.- Fase pretumoral o preclínica: no hay sintomatología clínica clara. Tan solo existen cambios bioquímicos que son un reflejo de las alteraciones que están teniendo lugar, particularmente en el metabolismo de los hidratos de carbono: i.e. aumento del lactato, insulina, triglicéridos y modificaciones en los perfiles de algunos aminoácidos (bajas concentraciones de cisteína, treonina, valina y altas concentraciones de fenilalanina o isoleucina).
2.- Fase o estadio tumoral: comienzan los signos clínicos. Ya se produce pérdida de peso y de condición corporal, sobre todo de masa muscular. Las alteraciones del metabolismo incluyen también a las proteínas.
3.- Fase o estado caquéctico: en esta fase se produce, además, pérdida de la grasa corporal. Hay un balance negativo respecto al nitrógeno. Representa el final de la vida de nuestro paciente. Los efectos del tumor y de la caquexia determinan el desahucio del paciente.
En algunos casos, dependiendo del proceso canceroso y de la condición corporal, llegamos a la fase de recuperación.
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