¿Protones? Si, gracias

Hace unos días recibí un mensaje por Twitter pidiéndome ayuda y difusión a través de las redes sociales, enlazándome con un caso del que se hizo eco la Asociación Esparta contra el Cáncer Infantil. Podría parecer uno de esos mensajes que recibes y casi sin pensar reenvías, pero no, no lo era. Hacía referencia a una niña de la provincia de Burgos que con apenas 16 meses que ha sido diagnosticada en agosto de este año de un raro tumor (hasta para mí) cerebral. Es un tumor teratoide-rabdoide atípico (siglas en inglés ATRT). Se trata de un tumor embrionario que suele afectar a niños menores de tres años y representa únicamente el 1-2% de los tumores pediátricos infantiles que afectan al Sistema Nervioso Central. En España sólo se da un caso o dos al año. 
La pequeña ha tenido que trasladarse junto a su familia al Hospital 12 de Octubre de Madrid para intervenirse quirúrgicamente, recibir tratamiento oncológico y colocarle una válvula cerebral de la que ya ha surgido algún problema que se está solventando. Tras la cirugía practicada, necesita de quimioterapia y radioterapia, pues la agresividad del tumor es elevada. El quid de la cuestión está en qué tipo de radioterapia precisa, si es adecuado en una niña de tan corta edad realizar tratamiento con fotones en un acelerador lineal de electrones o si supone un beneficio importante para la niña ser tratada en una unidad de protones que todavía no existe en nuestro país. El dilema está servido como ocurriera con el conocido caso Ashya King que afortunadamente y por el momento ha ido bien. 
A nivel mundial, actualmente, hay 39 centros en los que se aplica la protonterapia, a los que habría que sumar otros 17 que se están construyendo en los Países Bajos, Reino Unido, Francia, Rusia, Dinamarca, Polonia, India, Malasia, Japón y China.
Las nuevas unidades de protonterapia instaladas en Estados Unidos y Europa (Suiza, Alemania, Francia, República Checa e Italia), permiten además modular el haz de protones. Actualmente, su beneficio no solo se está estudiando, sino que presenta grandes ventajas en el área de la Oncología Pediátrica, así como también en otros casos de tumores asentados en áreas anatómicas donde los órganos críticos radiosensibles circundantes limiten la dosis a alcanzar sobre el tumor. Se estima que podrían beneficiarse de esta terapia cerca de un millar de pacientes al año. 
Los tumores pediátricos son en muchos casos una indicación evidente de la protonterapia. En efecto, los numerosos estudios comparativos han mostrado una mejor distribución de dosis con protones que con fotones. Gracias a la reducción del volumen de tejido sano irradiado (tejidos que están en pleno período de desarrollo especialmente sensibles en pacientes menores de 3 años) los riesgos de secuelas a medio y largo plazo se minimizan. El segundo parámetro "protector" de los protones es la disminución del riesgo de cánceres radioinducidos en el niño comparativamente con los fotones. El riesgo relativo disminuye de 1 (fotones) a 0,4-0,7 (protones).
Distribución en una irradiación cráneo-espinal de la dosis de radiación con fotones (arriba) frente a protones (abajo). (Fuente: McLaren Healthcare)
Ante lo expuesto parece sensato reconocer que en el caso que nos ocupa tiene una de las indicaciones más evidentes de la protonterapia. La rareza del propio tumor, la ausencia de ensayos clínicos, el nivel de evidencia científica disponible, el coste económico de este tratamiento y su ausencia en nuestro país son los verdaderos caballos de batalla a tener en cuenta. La creación de protocolos formalizados y de investigaciones coordinadas entre los servicios de oncología pediátrica y las unidades de protonterapia sería del todo indispensable para el desarrollo y evaluación correcta de esta técnica en Pediatría.
Desde hace años se viene hablando y concienciando tanto desde la Sociedad Española de Oncología Radioterápica (SEOR) como desde la Sociedad Española de Física Médica (SEFM) sobre la necesidad de poner en marcha, al menos, una unidad de protonterapia en España, habida cuenta de sus efectos positivos en algunos tumores y el desarrollo técnico que este tipo instalaciones está adquiriendo en los últimos tiempos. También el blog "Desayuno con fotones" ha disertado sobre la importancia de los protones en varios de sus posts ("Desayuno con protones", "¿Qué tiene un protón que no tengan los fotones? I y II")
Este caso clínico y concreto que he explicado tiene un plus que es fácil de explicar por tres razones básicas: por ser un caso cercano geográficamente, por ser radiooncóloga y por ser madre también. Por todo ello me veo empujada a buscar argumentos que ayuden en este caso a buscar lo que creo que es mejor para esta pequeña paciente y toda su familia que también padece los estragos de la enfermedad. 
Hay literatura científica disponible que apoya la idoneidad de la protonterapia en los tumores teratoides-rabdoides atípicos, pues los resultados con esta terapia son algo más esperanzadores y favorables para pensar que sí. Se reconoce a la radioterapia como una parte imprescindible y difícil de eludir en la estrategia terapéutica a seguir. Es asimismo deseable, especialmente en niños menores de tres años evitar al máximo la irradiación de tejidos sanos dada su especial radiosensibilidad y vulnerabilidad.
Por todo ello si se formula la pregunta ¿Protones? diré: "sí gracias".
Referencias bibliográficas:
1.- Atypical teratoid/rhabdoid tumors: challenges and search for solutions. Biswas A et al. Cancer Manag Res. 2016 Sep 16;8:115-125. eCollection 2016.
2.- Tumor control and QoL outcomes of very young children with atypical teratoid/rhabdoid Tumor treated with focal only chemo-radiation therapy using pencil beam scanning proton therapy. Weber DC et al. J Neurooncol. 2015 Jan;121(2):389-97. doi: 10.1007/s11060-014-1648-2. Epub 2014 Nov 2. 
3.- Outcomes and acute toxicities of proton therapy for pediatric atypical teratoid/rhabdoid tumor of the central nervous system. Mc Govern SL et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2014 Dec 1;90(5):1143-52. doi: 10.1016/j.ijrobp.2014.08.354. Epub 2014 Oct 11.
4.- Early clinical outcomes using proton radiation for children with central nervous system atypical teratoid rhabdoid tumors. De Amorim Bernstein K et al.Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2013 May 1;86(1):114-20. doi: 10.1016/j.ijrobp.2012.12.004. Epub 2013 Mar 13.

Les dejo con este inspirador video en la quinta edición de "Mentes Brillantes" de Daniel Stix que superó un tumor infantil congénito y nos hará pensar sobre dónde están nuestros verdaderos límites. 
https://www.youtube.com/watch?v=0R4Eozxi9ng