El descubrimiento de una solución de rehidratación oral (SRO) en 1968 fue uno de los principales avances en el tratamiento de la gastroenteritis aguda. La terapia de rehidratación oral (TRO) ha sido aclamada como uno de los descubrimientos médicos más importantes, porque redujo drásticamente las tasas de mortalidad global de los niños con deshidratación aguda. La TRO facilita la mayor absorción activa y pasiva de agua intestinal a través del transportador de sodio-glucosa 1. En comparación con la rehidratación por vía intravenosa, la TRO se asocia con una reducción del riesgo de complicaciones, tales como desequilibrios electrolíticos, edema cerebral, o flebitis. Por lo tanto, la TRO se recomienda como el tratamiento de elección para los niños con gastroenteritis aguda y deshidratación moderada. Desde la introducción de una vacuna contra el rotavirus, las tasas de hospitalización para el tratamiento de la gastroenteritis aguda han disminuido en muchos países desarrollados. En los mismos, las tasas de muerte por deshidratación aguda generalmente son bajas. Sin embargo, la deshidratación secundaria a gastroenteritis viral sigue siendo una causa importante de morbimortalidad en todo el mundo.
La Academia Americana de Pediatría recomienda la rehidratación nasogástrica rápida (RNR) por 4 horas para el tratamiento de niños con gastroenteritis viral y deshidratación moderada. El régimen de tratamiento en el Hospital de Niños Royal de Melbourne, Australia, antes del estudio, incluía la admisión en el hospital y la rehidratación durante 24 horas, con la sustitución del déficit de líquido estimado en 6 horas y la administración de los requerimientos de fluidos de mantenimiento de 24hs en las siguientes 18 horas (es decir, rehidratación nasogástrica standard [RNS]). La RNR ofrece varios beneficios, incluyendo un acortamiento de la estadía en el hospital y menor interrupción de la rutina familiar. La eficacia clínica de los dos regímenes nunca había sido formalmente comparada. Por lo tanto, el objetivo del estudio fue comparar la seguridad y la eficacia de los 2 regímenes de rehidratación nasogástrica en niños con gastroenteritis aguda. Los autores plantearon la hipótesis de que la RNR sería igual de efectiva que la RNS (no inferior) en el tratamiento de los niños con gastroenteritis aguda y deshidratación moderada.
Selección, reclutamiento, y progreso del estudioEl estudio se realizó como un ensayo clínico aleatorizado, prospectivo, en 2 hospitales escuela pediátricos metropolitanos de Melbourne, Australia. El Comité de Ética e Investigación del Hospital de Niños Royal aprobó el estudio y se obtuvo consentimiento informado por escrito de los padres.
Durante el período de estudio de 18 meses, todos los niños con gastroenteritis aguda que se presentaron en el servicio de emergencias (SE) fueron examinados. Se definió gastroenteritis aguda viral como la aparición repentina de diarrea sin sangre (>2 deposiciones líquidas en un período de 24 horas) por 7 días o menos, con o sin vómitos. Los criterios de inclusión para la participación en el estudio fueron: presencia de deshidratación moderada (definida con una puntuación de deshidratación de 3 a 6), edad entre 6 y 72 meses, diarrea por menos de 7 días, residencia en un área cubierta por el servicio de “Hospital en el Hogar” (HEEH) (determinado en base a los códigos postales), y consentimiento informado de los padres por escrito. Los criterios de exclusión fueron: presencia de deposiciones con sangre, ausencia de diarrea (solo vómitos), otra comorbilidad significativa, o una puntuación de deshidratación ≤2 o ≥ 7.
Regímenes de rehidratación oral y monitoreo de seguimientoLos pacientes recibieron una SRO sin sabor conteniendo 60 mmol/L de sodio, 20 mmol/L de potasio, 40 mmol/L de cloruro, 10 mmol/L de citrato, y 111 mmol/L de glucosa (Gastrolyte [Aventis Pharma, Lane Cove, Australia]). No se utilizaron antieméticos o medicamentos antidiarreicos. La RNS determinó la admisión hospitalaria, donde el déficit de líquido estimado (aproximadamente 5%-7% del peso corporal) fue reemplazado por la administración de SRO en 6 horas, a una velocidad constante, a través de un sonda nasogástrica. Se reevaluaron los signos de deshidratación de los pacientes después de las 6hs. El requerimiento de líquido de mantenimiento de 24 horas se administró luego en las siguientes 18 horas. Cuando fue necesario, los médicos ajustaron el volumen de rehidratación para reflejar el curso de las pérdidas gastrointestinales. Los médicos no estuvieron ciegos al tratamiento asignado.
La RNR consistió en 100 mL/kg de SRO, que se administró en más de 4 horas (25 mL/kg por hora) en el servicio de emergencias. El paciente luego fue dado de alta del hospital y fue controlado por una enfermera al día siguiente, ya sea en una visita domiciliaria o mediante una llamada telefónica a las 24 horas. Durante las visitas de la enfermera del HEEH, los niños fueron pesados y evaluados con respecto al estado clínico general (signos de deshidratación), líquido consumido y pérdidas presentadas.
Los padres de ambos grupos de tratamiento recibieron las hojas de información sobre gastroenteritis. Los niños ingresados al hospital para el régimen de RNS recibieron cuidados standard de enfermería y de atención clínica. El equipo de investigación no participó en las decisiones clínicas sobre readmisión, modificaciones del régimen de líquidos una vez que se completó la rehidratación inicial, o en la decisión de cambiar a rehidratación por vía intravenosa.Valoración de la gravedad de la gastroenteritis y del grado de deshidrataciónSe utilizó el sistema de puntuación descrito por Flores y colaboradores para evaluar la gravedad de la gastroenteritis viral. Las puntuaciones se basan en los síntomas de gastroenteritis viral, incluyendo duración de la diarrea (en días), número máximo de deposiciones diarreicas en 24 horas, duración de los vómitos (en días), temperatura rectal >38,1 °C, presencia de deshidratación > 5%, y necesidad de ingreso hospitalario (Escala de puntuación: 2-14). La gravedad de la deshidratación se clasificó de acuerdo con el sistema de puntuación descrito por Gorelick y colaboradores.
Estas puntuaciones se basan en 10 signos clínicos de deshidratación (fontanela hundida, taquicardia, aumento del tiempo de relleno capilar, debilidad del pulso, respiración anormal, mucosas secas, oliguria, disminución de la turgencia de la piel, ausencia de lágrimas, y aspecto general alterado); los elementos se clasifican como presentes o ausentes (rango de puntuación 0 -10). Para los efectos del presente estudio, la deshidratación moderada se definió con puntuaciones entre 3 y 6. Los niños con deshidratación leve (puntuación de 0-2) o deshidratación severa (puntuación de 7-10) no fueron enrolados en el estudio.
Resultados del estudio Los resultados del estudio fueron evaluados por un miembro del equipo de investigación que no estuvo ciego a la asignación del tratamiento. Se definió como fracaso primario del tratamiento a una pérdida adicional >2% en cualquier momento durante el proceso de rehidratación, en comparación con el peso de admisión. Se definió como fracaso secundario del tratamiento a la incapacidad para tolerar la inserción de la sonda nasogástrica, presencia de vómitos frecuentes o persistentes, inicio de rehidratación intravenosa, persistencia de signos de deshidratación moderada (> 3 signos clínicos), necesidad de fluidos por sonda nasogástrica por más de 24 horas (RNS solamente), o colapso circulatorio inminente.
Cálculo del tamaño muestralEl cálculo del tamaño muestral se basó en el supuesto de que la RNR no es peor que la RNS para el tratamiento de la deshidratación moderada (ensayo de no inferioridad). Un ensayo de rehidratación previo definió al fracaso del tratamiento como la pérdida de peso > 2%. En ese estudio la falla del tratamiento se produjo en el 3,8% de los pacientes (intervalo de confianza 95% superior: 11,6%). A los efectos del cálculo del tamaño muestral, los autores asumieron tasas de fracaso primario del 4% en ambos grupos de tratamiento. Con el uso del método de Newcombe-Wilson, se requirieron 250 niños en cada brazo de tratamiento para demostrar que el intervalo de confianza de dos caras (IC) por la diferencia en las tasas de fracaso primario no se extendería más del 6% en cada dirección (potencia: 80%; α=0,05).
AleatorizaciónLa aleatorización y la organización del proceso fueron supervisadas por un miembro del equipo de investigación, quien no estuvo involucrado directamente en la atención clínica de los pacientes en el SE. La computadora generó una lista de aleatorización, mediante el uso de bloques de 6. Los datos de asignación de grupo de tratamiento se almacenaron de forma segura en el SE, en sobres numerados secuencialmente, opacos, cerrados. La asignación de grupo se mantuvo oculta hasta que se obtuvo el consentimiento de los padres.
Análisis de datosLos datos fueron registrados en una historia clínica y fueron tratados con estricta confidencialidad. El análisis por protocolo de los resultados clínicos se realizó utilizando el programa SPSS (SPSS Inc, Chicago, IL). El análisis utiliza el test de X2 o la prueba exacta de Fisher para datos categóricos, el t test de Student para datos continuos y la prueba de Mann-Whitney para datos no paramétricos. Los datos fueron presentados como medias o proporciones con un IC del 95%.
Resultados
Grupos de EstudioDe 9.331 pacientes examinados por gastroenteritis, 7.988 (85,6%) tenían sólo una deshidratación leve y se trataron con rehidratación oral en el hogar. Se identificaron 377 pacientes elegibles con deshidratación moderada, de los cuales 254 (67,4%) fueron incluidos en el estudio; 132 (52,0%) fueron asignados al azar para recibir RNR y 122 (48,0%) para RNS. Un total de 26 pacientes fueron excluidos después de la aleatorización por violaciones al protocolo o por no comenzar el tratamiento al azar. El análisis final por protocolo se basó en los restantes 228 pacientes (RNR: 119 pacientes; RNS: 109 pacientes).
El reclutamiento no alcanzó el número de pacientes estimado en el cálculo del tamaño muestral. La razón principal de este bajo reclutamiento fue el hecho de que el número de pacientes con deshidratación moderada que se presentaron en el SE fue significativamente inferior al previsto, porque la gran mayoría de los pacientes entrevistados tenían sólo una deshidratación leve. Las razones por las que los pacientes elegibles no se enrolaron incluyeron la imposibilidad de obtener el consentimiento de los padres o bien que se presentaran al SE a la noche o los fines de semana, cuando el equipo de investigación no estaba disponible.
La media de edad de la cohorte de reclutados (n=228) fue de 25± 0,1 meses (rango: 6-71 meses). Hubo 124 pacientes del sexo masculino (54,4%). No hubo diferencias significativas entre los grupos con respecto a edad, sexo, gravedad de la diarrea, grado de deshidratación, peso de admisión, o parámetros fisiológicos.Resultados primariosTodos los pacientes en el estudio tuvieron una completa recuperación luego de la gastroenteritis, y no hubo efectos adversos graves o episodios de colapso circulatorio. Con el uso de la definición de fracaso primario del tratamiento descrito por Mackenzie y Barnes, 14 niños (11,8% [IC 95%: 6,0% -17,6%]) en el grupo de RNR y 10 niños (9,2% [IC 95%: 3,7% -14,7%]) en el grupo RNS experimentaron una pérdida de peso >2% durante el período de estudio (X2 0.405; p=0,52). En general, esto representa una diferencia en las tasas de fracaso primario del tratamiento entre grupos del 2,6% (IC 95%: 5,3% - 10,5%). No hubo diferencias significativas en las medidas de resultado primarias en ningún momento durante el estudio.
Resultados SecundariosEn base a los criterios secundarios de fracaso del tratamiento a las 4 a 6 horas, no hubo diferencias significativas entre los dos regímenes de rehidratación (27 de 119 vs. 29 de los 109 niños; X2=0,471; p=0,49). A las 24 horas y a los 7 días después de la admisión, sin embargo, el fracaso secundario del tratamiento fue más frecuente en el grupo con RNS (RNR: 36 [30,3%] de 119 niños; RNS: 48 [44,0%] de 109 los niños; X2 =4,64; p=0,03). Se requirió inserción de una cánula intravenosa en 7 (5,9% [IC 95%: 2,9% -11,7%]) de los 119 pacientes que recibieron RNR y en 5 (4,9% [IC 95%: 2,0% -10,3%]) de los 109 pacientes que recibieron RNS (X2=0,191; p=0,66). Los vómitos persistentes fueron la razón más común (6 [50,0%] de 12 pacientes) para el tratamiento con líquidos por vía intravenosa, aunque sólo 9 pacientes (3,9%) en el estudio experimentaron el fracaso de la rehidratación nasogástrica debido a los vómitos. No hubo diferencias entre grupos en las tasas de vómitos persistentes como causa de fracaso secundario del tratamiento (RNR: 6 de 119 pacientes; RSN: 3 de 109 pacientes; p=0,38). El tiempo utilizado en el cuidado sanitario desde el ingreso hasta el alta fue similar para los dos grupos (incluyendo RNR HEEH: 35,5 horas [IC 95%: 29,2-41,8]; RNS: 37,4 horas [IC 95%: 33,9-40,9]).
De los 119 niños que fueron asignados al azar para recibir RNR, 36 (30,3%) requirieron ingreso hospitalario. Después de la fase de rehidratación inicial, 27 pacientes (22,7%) no pudieron ser dados de alta del hospital desde el SE. En las evaluaciones a las 4 horas después de la RNR, 14 pacientes (11,8%) fueron considerados como moderadamente deshidratados, con más de 3 signos clínicos. De esos pacientes, 7 tuvieron una pérdida de peso >2% (fracaso del tratamiento primario). Nueve pacientes (7,6%) fueron readmitidos en el hospital a las 24 horas a causa de signos clínicos de deshidratación (n=8) o vómitos persistentes (n=1). El paciente con vómitos persistentes fue tratado con fluidos endovenosos, y todos los otros pacientes que fueron readmitidos a las 24 horas fueron tratados con éxito con RNS. Aparte de la deshidratación, las razones del fracaso secundario del tratamiento con RNR a las 4 y 24 horas incluyeron vómitos persistentes (n=6), preocupación de los padres y solicitud de RNS (n=3) o rehidratación por vía intravenosa (n=1), y falta de tolerancia a la sonda nasogástrica (n=1). Tres pacientes (2,5%) fueron cambiados a RNS por el equipo tratante debido a la pérdida significativa de líquido. No hubo reingresos luego de las 24 horas de la admisión inicial en el SE.
De los 109 pacientes que fueron asignados al azar para recibir RNS, 29 (26,6%) fueron clasificados como que experimentaron fracaso secundario del tratamiento a las 6 horas. Dentro de las razones para el fracaso del tratamiento se incluyó a la deshidratación moderada en curso (n=25), por lo cual 2 pacientes requirieron rehidratación por vía intravenosa. Los vómitos persistentes llevaron a un fracaso secundario del tratamiento en 3 pacientes (2,8%). En el grupo de RNS cuatro pacientes requirieron líquidos por vía intravenosa dentro de las 6 horas después del ingreso hospitalario. Diez pacientes (9,2%) fueron evaluados por cursar con importantes pérdidas de líquido o una inadecuada ingesta de líquidos por vía oral a las 24 horas y siguieron recibiendo líquidos por sonda nasogástrica más allá de las 24 horas.Aumento de peso y signos de deshidrataciónEn el grupo de RNS, hubo una tendencia hacia una mayor puntuación de deshidratación a las 6 horas después del ingreso. Las puntuaciones de deshidratación a las 24 horas y a los 7 días fueron similares para los 2 regímenes de rehidratación. De 4 a 6 horas después de la fase de rehidratación inicial, el aumento de peso fue significativamente mayor para el grupo con RNR (p<0.001). A las 24 horas, ambos grupos habían perdido peso, pero el grupo RNS mantuvo de manera significativa una mejor hidratación, en comparación con el grupo RNR (P< 0.001). En la evaluación final de seguimiento después de una semana, las ganancias de peso fueron similares para los 2 grupos.
Discusión
El presente estudio clínico aleatorizado compara 2 regímenes de rehidratación nasogástrica en niños de 6 meses a 6 años de edad con gastroenteritis viral aguda y deshidratación moderada. El mismo no encontró diferencias entre los dos regímenes de rehidratación en términos de resultados de eficacia y seguridad examinados. Los 228 niños en el estudio fueron tratados con éxito y lograron una recuperación completa, independientemente del tratamiento asignado. No hubo eventos adversos graves. El fracaso primario del tratamiento, definido como la pérdida de peso > 2% entre la presentación y cualquier punto del tiempo durante el estudio, se produjo en tasas similares en los niños sometidos a rehidratación de 4 horas en el SE y en los sometidos a rehidratación durante 24 horas en el hospital. La diferencia en la tasa de fracaso primario del tratamiento fue de 2,6% a favor de la RNS. Debido al reclutamiento incompleto, sin embargo, los intervalos de confianza fueron demasiado grandes para una evaluación fiable. Por lo tanto, el estudio no pudo demostrar la no inferioridad de RNR frente a la RNS. La tasa de fracaso secundario fue significativamente mayor en la RNS, en parte por las decisiones de tratamiento de los miembros del personal médico de continuar la rehidratación nasogástrica más de 24 horas en el hospital.
La rehidratación oral o nasogástrica es altamente eficaz para el tratamiento de pacientes con gastroenteritis moderada. Un meta-análisis realizado por Gavin y col. definió al fracaso de la terapia de rehidratación oral como la "necesidad de volver a la terapia intravenosa" y reportó una tasa de fracaso general del 3,6% (IC 95%: 1,4% -5,8%). El presente estudio encontró tasas un poco mayores de canalización intravenosa del 5,9% para RNR y de 4,9% para RNS; sin embargo, estas tasas siguen alineadas muy de cerca con los intervalos de confianza de los meta-análisis. A pesar de que los vómitos persistentes por lo general no se oponen a la rehidratación nasogástrica, esta fue la razón de la mitad de las inserciones de vías intravenosas no programadas (6 de 12 inserciones) en el estudio. Tres pacientes adicionales que permanecieron clínicamente deshidratados después de la fase de rehidratación inicial de 4 a 6 horas también fueron tratados con líquidos intravenosos (RNS: 2 pacientes; RNR: 1 paciente). Las tres restantes inserciones de cánula intravenosa en el estudio se debieron a la falta de tolerancia a la sonda nasogástrica (1 paciente), y a la preocupación de los padres con solicitud de rehidratación por vía intravenosa (2 pacientes). En el presente estudio, la decisión de cambiar a la vía intravenosa para la restitución de líquidos estuvo a cargo del equipo de tratamiento clínico, y podría haber sido proclive al sesgo ya que no se ocultó la asignación del tratamiento.
La evaluación del grado de deshidratación se basó en un sistema de puntuación clínica validada y en mediciones seriadas del peso corporal. El peso corporal fue la base del resultado del tratamiento primario, y se tuvo gran cuidado para obtener mediciones consistentes precisas. Los pacientes se pesaron en el mismo conjunto de balanzas calibradas para reducir imprecisiones entre las mismas. Además, el equipo de investigación no estuvo directamente implicado en la atención clínica, lo que redujo el sesgo de realización. Los médicos que evaluaron a los pacientes por deshidratación y tomaron decisiones sobre la readmisión al hospital no estaban cegados a la asignación del tratamiento. La tendencia de los médicos a sobreestimar la deshidratación es bien reconocida. Se constató que los " buenos pesos" en la revisión de los 7 días fueron aproximadamente entre 3% y 4% superiores al peso de admisión, siendo menores que el 5% al 10% previsto en general para la rehidratación moderada. Esa diferencia es de similar magnitud a la que se encuentra en otros estudios y puede ser explicada, en parte, por la pérdida de grasa de la masa corporal como consecuencia de la reducción de la energía y la ingesta de proteínas, mayores pérdidas intestinales, y el aumento de los requisitos nutricionales para la regeneración mucosa durante la enfermedad. Además, la pérdida real del peso corporal en la deshidratación moderada puede ser menor que la que generalmente se supone.El presente estudio tiene varias limitaciones. Aparte de los horarios de rehidratación, las decisiones clínicas no se basaron en el protocolo y se dejaron a cargo del equipo médico tratante. Debido a la naturaleza de los tratamientos, el cegamiento de las intervenciones no fue posible. Esto podría haber introducido un sesgo en los equipos médicos tratantes o en los padres a favor de una intervención en particular. A pesar de que los 2 grupos recibieron hojas médicas similares y asesoramiento médico de los miembros del personal del SE, los padres y los miembros del personal médico podrían haber percibido a la RNR como menos eficaz que la rehidratación de 24 horas en el hospital (RNS fue la práctica clínica establecida en el tiempo). Por el contrario, los miembros del personal del hospital podrían haber prolongado la rehidratación nasogástrica en la internación para los pacientes con pérdidas significativas de líquidos, ya que el seguimiento HEEH no era una vía clínica establecida. En el presente estudio, aproximadamente el 10% de los pacientes tratados con RNS recibieron líquidos por sonda nasogástrica más allá de 24 horas.
Debido a que este estudio no alcanzó el tamaño muestral requerido, la comparación de no inferioridad entre RNR y RNS no ha arrojado resultados concluyentes. Sin embargo, el estudio todavía proporciona información clínica útil acerca de los dos regímenes de rehidratación. La RNR fue exitosa en el 70% de los pacientes, mientras que el 30%, o bien no se dio de alta del SE o fue readmitido en el hospital dentro de las 24 horas. Sólo en el 5,9% de los pacientes tratados con RNR fue necesaria la reposición de líquidos por vía intravenosa. Por lo tanto, la RNR en el SE proporciona una alternativa útil a la rehidratación por sonda nasogástrica de 24 horas en el ámbito hospitalario. La menor necesidad de hospitalización es probable que esté asociada con importantes beneficios clínicos y económicos, incluyendo la reducción del riesgo de infección nosocomial cruzada. El costo de la atención primaria o el seguimiento de HEEH, que era una parte integral de la intervención RNR, debe tenerse en cuenta como parte de la evaluación económica. Sin embargo, el análisis económico detallado de cualquiera de los regímenes de rehidratación estuvo más allá del alcance del presente estudio.
ConclusionesLa RNR debe ser considerada como una alternativa a la RNS en los niños (6 -72 meses de edad) con deshidratación moderada atribuible a gastroenteritis viral. El estrecho control de seguimiento después del alta del SE es obligatoria, para detectar pérdidas gastrointestinales o empeoramiento de la deshidratación. Para los pacientes que fueron readmitidos luego de las 24 horas de la RNR, el segundo período de rehidratación nasogástrica por lo general fue efectivo; la rehidratación por vía intravenosa se requirió sólo para un pequeño número de pacientes. Se han utilizado agentes antieméticos, como el ondansetron, en el SE para mejorar la eficacia de la vía oral o la rehidratación nasogástrica. Se requieren ensayos clínicos adicionales para evaluar el papel de los medicamentos antieméticos como un complemento de la RNR en los niños pequeños.Comentario: La instauración de un adecuado tratamiento inicial de la deshidratación secundaria a gastroenteritis aguda es fundamental para disminuir las complicaciones y la morbilidad de una de las patologías más frecuentes en la infancia. Es importante destacar el rol de las sales de rehidratación oral en la terapéutica de la deshidratación, ya sea administradas por vía oral o por sonda nasogástrica en forma rápida o en 24hs. Serán necesarios más ensayos clínicos controlados aleatorizados y de costoefectividad para lograr una estandarización de su uso en diferentes contextos socioeconómicos.
Dres. Colin V. E. Powell, Stephen J. Priestley, Simon Young and Ralf G. Heine
Pediatrics 2011; 128; 771
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