Síndromes Pleurales. Pneumotorax – Derrame pleural

El pulmón está rodeado por una doble pleura, una membrana o serosa.

Dentro de la pleura hay una cavidad virtual con una pequeña cantidad de líquido pleural que permitirá que las capas puedan resvalar una sobre la otra sin que exista rozamiento con producción de calor y el consiguiente proceso inflamatorio.

Serosa constituida por:

• Una capa mesotelial monocelular
• Una membrana basal
• Una o más capas fibroelásticas: imporrante para el movimiento de la espiración (expansión del pulmón) y la inspiración (vuelve a la posición inicial).

Vascularización sanguínea y linfática:

Irrigación:

• Arterial: viene de la circulación sistémica (circualción de alta presión):
  • Pleura visceral: Arterias bronquiales
  • Pleura parietal: arterias intercostales
• Venosa:
  • Pleura visceral: venas pulmonares. las venas de la pleura visceral van a drenar directamente a las venas pulmonares.

Circulación del líquido pleural:

Se producen de 10 a 15 ml de líquieo pleural .

• La pleura, las dos capas, permite el paso de agua y constituyentes plasmáticos.
• La cantidad de líquido pleural que se reabsorbe al cabo del día es pequeña.
• Tanto la pleura parietal como la visceral segregan Líquido Pleural (L.P.).
• Los limfáticos son los encargados de reabosorber (sobretodo los de la pleura parietal son los que reabsorben más LP).

Inervación:

• Pleura visceral: no tiene terminaciones sensitivas por lo que no sentimos dolor si se toca el pulmón.
• Pleura parietal: sí tiene terminaciones sensitivas por lo tanto sentimos dolor pleurítico que refiere hacia:
  • Dolor en la espalda
  • Dolor en el tórax.

Clínica:

• Dolor: en punta de costado en la inspiración (como una puñalada). Aumenta si aumenta la FR (Freq. Respiratoria), en los cambios de posición,… No aumenta si aumenta la presión de la cavidad torácica porque no es originado por el músculo ni por la pared costal. Cuando presionamos con un dedo no hacemos daño al paciente.
• Tos: seca
• Fiebre: en caso de fenómeno inflamatorio infeccioso
• Derrame pleural
• Friege pleural: es un pequeño derrame. Las pleuras rozan una con la otra y se produce un sonido en los movimientos respiratorios.

Clasificación:

A) Pleuritis seca:

• Definición: se produce aire subpleural pero no demasiada cantidad de líquido.
• Etiología: con frecuencia es viral
• Fisiopatología: irritación pleural
• Clínica: dolor pleurítico (en punta de costado). La severidad del dolor no tiene una relación directa con la severidad de la clínica del enfermo. 7Auscultación R: friege pleural (no siempre).
• Diagnóstico: Pleurodínia:
  • Cuadro viral
  • No derrame –> pleuritis seca.
  • Dolor pleurítico
  • No aumenta la cantidad de líquido pleural –> friege: no siempre, depende de la posición del enfermo.

B) Paquipleuritis:

• Definición: engrosamiento de la pleura (paquí = grueso). Es un proceso crónico.
• Puede estar calcificada: cuando tiende a la curación puede calcificar quedando rígida. De esta manera queda afectado el compromiso ventilatorio y no se pueden realizar los movimientos ventilatorios típicos y necesarios.
• Pulmón atrapado (trapped lung): pleura toda calcificada –> pulmón no se puede expandir
• Clínica depende de la severidad del grado de restricción pulmonar.

C) Derrame pleural:

• Definición: incremento de líquido en la pleura.
• Etiopatogénia: muy variada:
  • Aumento de la presión hidrostática en los capilares pleurales: aumenta mucho la producción –> los capilares linfáticos no podrán reabsorver tanto líquido pleural. Típica con pacientes con insuficiencia cardíaca.
  • Disminución de la presión oncótica del plasma (hipoalbuminemia). Disminución de proteínas en sangre –> disminución de la Presión oncótica del plasma. Se produce un paso de líquido al espacio extravascular, por ejemplo en hepatologías, desnutrición,…
  • Aumento de la permeabilidad de los capilares pleurales (fenómenos secundarios a infecciones)
  • Defecto del drenage linfático pleural, lo que comporta una acumulación de líquiedo pleural.
  • Aumento de la presión intrapleural negativa (atelectásia pulmonar masiva): si la presión es más negativa el pulmón succiona y por lo tanto al líquido le costará más irse.
  • Movimiento de fluido des del peritoneo (es una serosa también): enfermos con acúmulo de líquido en la barriga, los fluidos del peritoneo van hasta las pleuras.
  • Otros: lesiones traumáticas de los vasos pleurales (hemotorax).
• Semiología: derrame pleura –> compresión del pulmón –> más dificil el movimiento de este:
  • Exploración: disminución de la mobilidad en la pared torácica (depende de la cantidad de derrame). Hay que mirar al enfermo por la espalda, y se observa un hemitorax se expande más que el otro.
  • Palpación torácica: disminución o ausencia de vibraciones.
  • Percusión torácica: matidez (encontramos líquiedo)
  • Auscultación:
    • Disminución o ausencia de murmuro vesicular. No hay transmisión de vibraciones porque encontramos una pared.
    • Soplo pleural (espiratorio): cierta compresión del parénquima de los bronquios.
    • Egofonía (voz caprina): cuando hacemos hablar flojo (voz suave) al enfermo, en la parte superior del pulmón la voz se escucha aguda.
• Radiología:
  • Ángulo costofrénico borrado: cuando se logra ver algún mínimo de líquido en la imagen, es porque ya hay unos 300-500 ml de líquido pleural. Cuando es un derrame pleural completo puede haber hasta unos 4 litros.
  • Densidad homogénia con el margen superior cóncavo.
  • Derrame infrapulmonar o subpulomonar: fluido pleura entre diafragma y superficie inferior del pulmón.
  • Derrame interlobular: líquido en las cisuras. Tumor fantasma (desaparecerá cuando se extraiga el líquido). En una imagen redondeada, nodular como un turmor.
  • Derrame pleural enquistado: líquido pleural bastante plurificado, no tiene un movimiento libre, está siempre en la misma zona.

Punción pleural:

Siempre debe realizarse con anestésia local, subcutánea.

Se ha de pinchar por el margen superior de la costilla inferior porque el paquete vasculonervioso pasa por la parte inferior de la costilla. Así no dañaremos el pquete VN y evitaremos el sangrado.

La punción se ha de hacer con el paciente sentado y en reposo (así las respiraciones son superficiales).

Si se pincha en el hemitorax izquierdo, el brazo izquierdo deberá ir a tocar la espalda derecha por delante. De esta manera lograremos aumentar el espacio intercostal y así facilitar la punción.

Siempre que se extrae líquido se crea un gradiente de presión que provoca la atracción de líquidos y proteínas hacia la vía aéres del espacio, de manera que no podemos vaciar de golpe todo el líquido para que no padezca el pulmón y se produzca un edema ex-vacuo (por vaciamiento).

En casos de:

• Situación crónica –> no pasar de 700 – 800 ml. Ha de ser un proceso lento
• Situación aguda –> 1l – 1,2 l, no más de 1,5 l.

Complicacones de la punción pleural:

• Más frecuentemente:
  • Síndromes vagales: desmayo. Más frecuente en jóvenes y sobretodo en el sexo masculino.
  • Punción en vasos: se ha de procurar no hacerlo para evitar grandes hemorrágias.
  • Penetración del aire: de la atmósfera hacia dentro por gradiente de presión.
  • Hipóxia: en caso de hacer mal la punción y provocar un pneumotórax importante.  
• Excepcionalmente:
  • Sepsis: infección
  • Diseminación tumoral: a partir de la zona de la biópsia.
  • lesión: diafragma, hígado, cólon.
  • Edama “ex-vacuo”.
  • Embolia gasosa.

Estudio del líquido:

Se debe de mirar y oler. Tener en cuenta los siguientes aspectos:

• Coloración:
  • Hemorrágico:
    • Hematocrito (Ht) < 1 %
    • Hematocrito > 1 %: traumático, TEP, neoplasia, hemotorax.
    • Hematocrito> 20 %: hemotorax.
  • Claro, transparente: transudado (pocas proteínas o sangre, mucha agua).
  • Turbio: exsudado (muchas proteínas en la sangre). Centrifugación del líquido y estudio de la capa superficial.
• Citológico:
  • Presencia de células tumorales
    • Cáncer de pulmón, mesotelioma
    • Linfoma, metástasis
  • Ausencia de células tumorales
    • Predominio de PMN (polimorfonucleares):
      • < 1.000: no significativo
      • > 10.000: sugestivo de parapneumónico
      • > 15.000: sugestivo de empiema (pus)
    • Predominio de linfócitos:
      • Derrame: TBC o neoplásico
      • Indicación de biópsia pleural.
• Bacteriológico:
  • Cultivo y Gram:
    • Aeróbios
    • Anaeróbios
    • Bacilo de Koch
    • Hongos