Sustitución de síntomas en terapia, ¿mito o realidad?

¿Qué sucede cuando un síntoma deja de estar presente luego de ser tratado en terapia?

Esta pregunta generó un acalorado debate académico entre psicoanalistas y terapeutas conductuales hace medio siglo, y aunque eventualmente fue disminuyendo su presencia en los espacios académicos , aún hoy solemos escuchar en ciertos foros que tratar un síntoma sin hacer foco en resolver el supuesto conflicto inconciente subyacente termina generando inevitablemente que el síntoma regrese. La validez de esta afirmación es importante tanto para pacientes como para terapeutas al momento de elegir un modelo de terapia, ya que si esto fuera así, el uso de terapias conductuales (o cualquier otra que se enfoque en los síntomas presentados por el paciente), sólo constituiría un alivio temporal antes de un nuevo embate de los síntomas.

¿Pero es esto realmente así? ¿Realmente un síntoma vuelve si no se enfocan los supuestos conflictos inconcientes? Esta es una pregunta que, más que ser contestada por la opinión, puede ser contestada de manera empírica, es decir, es posible investigar si la sustitución de síntomas ocurre o no. Para el presente articulo utilizaremos y adaptaremos algunos puntos del artículo de W. Tryon (2007) dedicado al tema. Para ilustrar la perspectiva psicodinámica al respecto citaremos a Grünbaum (1984), que presenta de forma concisa los fundamentos teóricos de la sustitución de síntomas de la siguiente manera:

“Un síntoma neurótico se considera un compromiso formado en respuesta a un conflicto no resuelto entre un impulso reprimido inconsciente y la defensa del yo contra él. El síntoma se considera sostenido en todo momento por un conflicto inconsciente coexistente, que no se resuelve sin la intervención psicoanalítica. Por lo tanto, si la represión del deseo inconsciente no se levanta con psicoanálisis, la neurosis subyacente se mantendrá, aunque la terapia conductual o la hipnosis, por ejemplo, sólo extingan el síntoma particular que manifiesta la neurosis en ese momento. Mientras el conflicto neurótico se conserve, la psique del paciente utilizará el mismo servicio de defensa previamente utilizado para desterrar el síntoma previo. Por lo tanto, en  general, y especialmente en los casos graves, el conflicto no resuelto debería engendrar un nuevo síntoma. Y dicho sea de paso, esta expectativa puede considerarse como una predicción “de riesgo” en el sentido en que la considera  Popper, ya que tales teorías rivales existentes como la intervención de la conducta no comparten esa expectativa “(p. 162)

Una predicción “de riesgo”, se refiere a que es una predicción que puede ser potencialmente demostrada falsa, y puede de este modo refutar la teoría (a diferencia de afirmaciones como “los unicornios galopan como máximo a 75 km/h”, que no pueden ser demostradas falsas ni verdaderas, ya que no existen unicornios sobre los que aplicar el método científico).

Sin embargo, muchos años después, aún seguimos sin una respuesta respecto a si los síntomas realmente se sustituyen; Tryon señala que la pregunta no fue contestada, sino que fue abandonada: gradualmente desapareció de los ámbitos académicos, si bien siguió persistiendo el mito de la sustitución de síntomas en las universidades y escuelas de psicología.

La hipótesis de la sustitución de síntomas acarrea algunos problemas ya en su misma formulación, de los cuales tomamos algunos de los enumerados por Kazdin (2000)

• Si un nuevo problema se presenta después de que el primero ha sido tratado,¿constituye esto automáticamente una sustitución de síntomas? Dado que los problemas psicológicos surgen con determinada frecuencia en la población, cómo saber si el nuevo problema que aparece es una sustitución o un problema realmente nuevo que surge en ese momento?

Por ejemplo, tomemos el caso de un paciente con síntomas de panico que desaparecen luego de una terapia conductual. Un año después, un ser querido fallece, y este paciente experimenta síntomas vinculados al duelo y luego sobreviene una depresión. En este caso, ¿se trata de una sustitución de síntomas o –más probablemente- de un problema nuevo?

• Si otro síntoma parece ocurrir después del tratamiento,¿es realmente nuevo o estuvo presente todo el tiempo y es más evidente ahora que el primer problema ha sido tratado?

Si tomamos el mismo ejemplo anterior, supongamos que luego de resueltos los síntomas de pánico, este paciente empieza a manifestar síntomas vinculados a un conflicto con su pareja. Es un retorno de síntomas o es un problema que estuvo presente todo el tiempo pero que sólo se hace notable en el momento en que los síntomas más agudos del pánico desaparecen?

• ¿La sustitución de síntomas ocurre inmediatamente después de resuelto el síntoma o puede demorarse durante meses o años? ¿En qué momento se puede terminar el seguimiento de un estudio con la confianza de que si la sustitución síntoma todavía no ha ocurrido, entonces es probable que no ocurra en absoluto?

Una notable constante en las hipótesis de sustitución de síntomas es su inespecificidad en este sentido. ¿El síntoma debería sustituirse inmediatamente, luego de unos meses, o pueden pasar años o décadas? Un síntoma que se presentara luego de 40 años de concluida una terapia, difícilmente podría atribuirse a un retorno de síntomas.

La evidencia

Dado que la hipótesis de la sustitución sintomática lleva al corolario de que las psicoterapias efectivas deben abordar los problemas psicológicos subyacentes a fin de producir resultados duraderos, es necesario abordar las investigaciones que se han realizado en este ámbito para corrobar si esto es así.

Los estudios que se realizan habitualmente en psicología sobre modelos de terapia suelen incluir una etapa que se denomina de “seguimiento”, en el cual se sigue el estado de los pacientes que han sido tratados, para monitorear en qué medida se sostienen los beneficios del tratamiento. Esta etapa puede variar desde unos meses hasta varios años, según el estudio (según la financiación del estudio, más frecuentemente). En líneas generales, los estudios realizados por terapias cognitivo-conductuales (TCC), han demostrado que la tasa de recaídas es baja, y que los beneficios del tratamiento se sostienen a lo largo del seguimiento. Sin embargo, estos estudios tienen un defecto en lo que se refiere a la evaluación de sustitución de síntomas, y es que suelen indagar por síntomas especificos: si el estudio fue sobre fobias, por ejemplo, durante el seguimiento probablemente no se evalúen síntomas vinculados con la alimentación o el sueño, sino que se evalúa la recaída respecto a los síntomas de fobias. Para la hipótesis de la sustitución de síntomas, sin embargo, un síntoma puede ser sustituido por cualquier otro tipo de síntoma, y no necesariamente por el mismo, por lo cual este tipo de estudios TCC no resultan adecuados para testear la hipótesis. Citando a Tryon (2007):

El cuerpo de la evidencia empírica centrado en la sustitución de síntomas disponible actualmente es pequeño, irregular, fue publicado a intervalos irregulares, y está desactualizado. Los miles de estudios de comportamiento que no hicieron foco en la sustitución de síntomas en un foco de la investigación no pueden ser revisados ​​por el ya que el buen sentido  indica que una buena manera de no encontrar un fenómeno es no buscarlo específicamente. Por lo tanto, es poco probable que estudios que no han sido diseñados para detectar sustitución de síntomas la encuentren, y si aún así la encuentran, es poco probable que lo reporten.

Sin embargo, algunos estudios sí se enfocaron en la sustitución de síntomas como objetivo, y estos son los datos que presentaremos a continuación

• Nurnberger y Hingtgen (1973) llevaron a cabo una extensa revisión bibliográfica en busca de pruebas de sustitución de síntomas que fuera consecuencia del tratamiento por desensibilización sistemática de las fobias y los estados de ansiedad, tratamientos conductuales de la enuresis nocturna, tartamudeo, tics, y la modificación de las “malas costumbres” (p. 230) . Estos autores concluyeron generosamente que la sustitución de síntomas ocurre raramente. Su generosidad respecto al “raramente”, consistió en contar como “sustitución de síntomas”,  un caso en que la ansiedad regresó como resultado de un accidente ocho meses luego del tratamiento y un caso en donde hubo una recaída en los síntomas que fue luego tratada exitosamente. También incluyeron algunos casos de tratamiento quirúrgico de los pacientes con úlcera como prueba de sustitución de síntomas. Salvando esas excepciones, no pudieron encontrar evidencia alguna de sustitución de síntomas. Tambien examinaron datos de seguimiento de 2.5 años para el tratamiento conductual de la enuresis nocturna y no encontraron evidencia de sustitución de síntomas. Tampoco se encontró evidencia de sustitución de síntomas se informó para el tratamiento de la tartamudez utilizando un metrónomo, ni para el tratamiento de los tic, ni para el tratamiento conductual de los “malos hábitos”
• Speed ​​(1996) trató a 5 hombres y 5 mujeres con síntomas de trastorno de conversión, y trastornos de la marcha (gait), utilizando terapia de conducta e investigó específicamente sustitución de síntomas. El funcionamiento normal de la marcha fue restaurado en los 10 pacientes en el momento del alta. El seguimiento promedio fue de 20 meses y varió entre 7 y 36 meses. Dos pacientes regresaron al uso parcial de silla de ruedas, pero ninguno de ellos desarrolló un trastorno diferente de ningún tipo.
• Fuchs (1980) administró desensibilización imaginaria in vivo y asistida por hipnosis a 71 mujeres con vaginismo, que puede ser considerado psicodinámicamente como un trastorno de conversión, es decir, dolor físico durante las relaciones sexuales resultante de un conflicto inconsciente. Se obtuvieron buenos resultados en 16 de 18 mujeres que recibieron la desensibilización imaginaria y en 53 de las 54 que recibieron el tratamiento in vivo. El seguimiento de 2 a 5 años no reveló ninguna recaída ni  sustitución de síntomas (la falta de respuesta al tratamiento en las otras mujeres no constituye una prueba de la sustitución de los síntomas).
• Wille (1994) trató 29 niños con enuresis nocturna primaria con el método de alarma (un tratamiento conductual para enuresis), o con medicación durante 12 semanas en un estudio a doble ciego con grupo de control. Ambos métodos fueron claramente eficaces y no fue encontrada ninguna sustitución de síntomas. Wille y Anveden (1995) informaron de los resultados de pruebas psicológicas para estos niños enuréticos durante y después de la terapia de conducta, y no se encontró ningun incremento en la psicopatología posterior al tratamiento.

Sólo dos estudios de caso (es decir, basados en la observación de un paciente en particular), reportaron lo que los autores denominaron evidencia para la hipótesis de sustitución de síntomas. Los estudios de caso son la forma menos fiable de evidencia, dado que se basan en sólo un paciente y dependen del análisis de una sola persona.

• Henker (1979) reportó un solo caso de pérdida de peso que, según él constituía sustitución de síntomas. El caso se refería a un hombre de 40 años que pesaba 58 kg y medía 1.70m  de alto. Pesaba 63 kg cuando él tenía 20 años de edad y se casó con una mujer que él describió como fría, sin amor, y no muy buena cocinera. Su peso aumentó a 81 kg. al final de su primer año de matrimonio, luego a 104 kg. después de 10 años de matrimonio y luego a 131 kg cuando comenzó el tratamiento. Él comenzó a experimentar fuertes dolores de cabeza a los 22 años para los cuales él tomó tranquilizantes menores. Respondió bien a una dieta y tratamiento combinado de ejercicio y su peso se redujo gradualmente a 77 kg. Conoció a otra mujer mientras hacía ejercicio, se enamoró de ella, se divorció de su primera esposa y se casó con la segunda mujer. Durante los siguientes s 3 años tuvo un hijo con su segunda esposa, ella tenía varios hijos con su marido anterior. Se mudaron a una nueva ciudad donde tenían problemas adaptándose. Él cambió de trabajo, pero no pudo volver a su nivel anterior de responsabilidad y prestigio. Sus antiguos amigos no aprobaban su nuevo matrimonio. La religión era muy importante para él y su iglesia también desaprobó su nuevo matrimonio. En esos tres últimos años se sintió miserable y comenzó a aumentar de peso nuevamente.(las cursivas son nuestras)

Tryon (2007), comenta lo siguiente: “este es un caso de repetición y no de sustitución de síntoma. El hombre no desarrolló un nuevo desorden posterior a la terapia de la obesidad. El aumento de peso y dolor de cabeza coincidentes con un matrimonio infeliz no constituyen un síntoma de un trastorno subyacente inconsciente. Este hombre era plenamente consciente de su matrimonio infeliz, sus aumentos de peso, sus dolores de cabeza y el estrés asociado con su segundo matrimonio. Este caso por lo tanto no proporciona evidencia de sustitución de síntomas.”

• Los autores psicoanalíticos Ottenbacher y Ottenbacher (1981) reportaron un solo caso en que trataron a un niño de 4 años de edad  que se chupaba el pulgar desde que nació y comenzó a usar el baño a los 18-20 meses de edad. Chuparse el dedo se identificó como un síntoma de un trastorno subyacente no especificado y se trató con terapia del comportamiento. La frecuencia de la enuresis nocturna se incrementó de cero antes del tratamiento a dos veces durante la primera semana de tratamiento a todas las noches durante la segunda semana de tratamiento. El tratamiento se interrumpió y la frecuencia de mojar la cama se redujo a cuatro noches a la semana siguiente y chuparse el dedo volvió a un promedio de cinco veces por semana. Los autores concluyeron que se trataba de un caso claro de sustitución de síntomas y le pusieron título a su artículo en consecuencia.

Tryon señala que el problema aquí es que la sustitución de síntomas por definición requiere que uno trate un síntoma. Chuparse el dedo en un niño de 4 años de edad no está demostrado que sea un síntoma de un trastorno subyacente específico. Más bien, es un comportamiento natural común a muchos mamíferos jóvenes dado que la succión es la manera de obtener la nutrición durante la infancia. Chuparse el dedo a veces también sirve como un comportamiento auto-calmante para los niños pequeños. Cuando se interrumpe un proceso natural del desarrollo con una intervención poco aconsejable, los resultantes problemas de estrés no constituyen sustitución de síntomas. El estrés generado por esta  imprudente y prematura intervención pueden haber causado la enuresis regresivas que reportaron los autores. Y dado que chuparse el dedo en un niño pequeño no es un síntoma demostrado de un trastorno subyacente, orinarse en la cama no puede constituir en este caso sustitución de síntoma.

Resumen

Según la mejor evidencia disponible, la hipótesis de la sustitución de síntomas carece de todo sustento (más allá de la opinión de algunos autores).

Si bien el método científico no puede probar que la sustitución de síntomas no existe (de la misma manera en que el método científico no puede probar que no existen los unicornios, ya que no se pueden probar hipótesis negativas), el hecho de que durante más de medio siglo no se haya producido ningun hallazgo que lo respalde, a pesar del entusiasmo con el cual fue propuesta y transmitida esta hipótesis, sugiere que es poco probable que la situación vaya a cambiar y que vaya a aparecer alguna evidencia que sustente esa idea.

Podemos decir que, hasta ahora, no hay evidencia alguna de que tratar los síntomas sin tratar el supuesto trastorno de base lleve a que los síntomas sean sustituidos por otros, y que cualquier afirmación al respecto debería ser respaldada por evidencia, y no por mera opinión, ya que se trata de un asunto que concierne a la calidad de las terapias y a la calidad de vida y expectativas de las personas que buscan ayuda en un profesional.

(Agradecimientos al Lic. Sergio Elric por el artículo de Tryon)

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