Tamoxifeno y antidepresivos

Interacciones con tamoxifeno
Vicente ha sido diagnosticado de cáncer de mama y se le quiere tratar con tamoxifeno. En la bibliografía se ha descrito que los antidepresivos pueden reducir la efectividad de tamoxifeno, al inhibir su transformación al metabolismo activo endoxifeno.
Vicente recibe: venlafaxina 300mg/dia; mirtazapina 30 mg/día; aripiprazol 15mg/día: vitaminas B1, B6, B12 y E; ácido fólico.¿Es importante esta interacción?
Al aplicar una criba de interacciones a su tratamiento, con Drug Interaction Checker, aparece la siguiente información.
venlafaxine + tamoxifenvenlafaxine decreases effects of tamoxifen by decreasing metabolism. Potential for interaction, monitor. Inhibition of CYP2D6 metabolism to tamoxifen's active metabolite, endoxifen
La información obtenida cuando sustituimos venlafaxine por otros fármacos ISRS es similar. No obstante la capacidad de los distintos fármacos para inhibir la enzima CYP4502D6 es diferente. Siendo débil para la venlafaxina y para sertrtalina. Por otra parte venlafaxina y mirtazapina son sustratos de esta enzima, por lo que podrían desplazar a tamoxifeno de sus lugares de activación.
Paralelamente he ralizado una búsqueda bibliográfica en PubMed, empleado Mesh, con la siguiente sintaxis: ”tamoxifene” AND “Antidepressant drugs”. He recuperado varios artículos que abordan el tema,
Después de la aparición de la alarma sobre la interacción que nos ocupa, se ha producido un desplazamiento  hacia el uso de inhibidores débiles, cuando se consideraba necesario el antidepresivo (generalmente cuando los pacientes tenían historia prolongada de uso a dosis importantes) (Dusetzina y cols, 2013; Brast Cancer Res Treat; 137:285-96)
En una revisión reciente sobre el tema, se indica que mirtazapina, aripiprazol y venlafaxina son sustratos de la CYP450 2D6, y por tanto potenciales interactuantes con tamoxifeno. No obstante indica que el riesgo de interacción de estas sustancias parece ser bajo (Irrazabal; 2011; Rev Med Chile, 139:89-99)
Un estudio epidemiológico analiza la mortalidad por cancer de mama en mujeres que toman tamoxifeno y antidepresivos, encontró diferencia entre los distintos antidepresivos analizados, siendo más baja con unos que con otros antidepresivos, por ejemplo con venlafaxina el riesgo es inferior que con paroxetina, (Kelly 2010; BMJ, 340: 340e693)
Venlafaxina y mirtazapina se consideran de bajo riesgo de interacción.  Desvenlafaxina no se metaboliza por los  2D6(Desmarais, 2009; J Clin Psychiatr 70:1688-97)
Venlafaxina y citalopram son consideradas alternativas terapéuticas razonablemente seguras cuando se requiere utilizar un antidepresivo en sujetos tratados con tamoxifeno (Henry y cols, 2008; Am J Psychiatr, 165:1251-5)
Cuando se ha estudiado el cambio en las concentraciones de enoxifeno en función del antidepresivo asociado, se ha encontrado que el efecto de venlafaxina era sustancialmente  menor que el de paroxetina,  ejerciendo sertralina un efecto intermedio.  (Jin y cols, 2005; J Nat Canc Inst,; 97:30-9
Concluyendo: Vicente toma tres fármacos con débil potencial de interacción con el metabolismo de  tamoxifeno, pero dado que los tres actúan en su conjunto, y que uno de ellos se emplea a dosis altas (venlafaxina 300mg/día suponen 3 dosis diarias definidas). Recomendamos simplificar el tratamiento psiquiátrico al máximo,  retirando los fármacos que no sean imprescindibles, y reducción la dosis a la mínima efectiva de aquellos que se consideren necesarios. Probablemente el tratamiento con mirtazapina posea acción sedante y antidepresiva adecuada. La retirada de venlafaxina debe ser gradual.
fdo: Emilio Pol Yanguas