Trastorno Límite y Patología Dual

La asociación del TLP con un Trastorno por Uso de Sustancias (TUS) entra dentro
del campo de lo que se viene conociendo como Patología Dual y es una de sus
entidades más significativas, tanto por su frecuencia como por sus complejidades
clínicas.
Es un hecho conocido que incluso los líderes más importantes en la historia del TLP
no han dado importancia a esta situación clínica, dejando de esta forma a un vasto
grupo de pacientes dentro del “limbo” de las “dependencias o toxicomanías”, privándolos
de la posibilidad de un diagnóstico que puede modificar el curso clínico de
estos sujetos. Los estudios epidemiológicos no dejan lugar a dudas, y tener un trastorno límite de
personalidad es un predictor de uso de sustancias a lo largo de la vida, incluyendo
tabaco, alcohol, cannabis, cocaína, heroína o poli-abuso de diferentes drogas. Esta
predicción se mantiene incluso cuando los efectos de otros trastornos de personalidad
fueron controlados estadísticamente.
A modo de ejemplo, en pacientes con TLP, Zanarini encuentra hasta un 72,4% de
pacientes con Trastornos por Uso de Sustancias (1993). Por otro lado, y también a
modo de ejemplo, el estudio epidemiológico australiano ATOS (2004) señala que
después de ajustes metodológicos muy rigurosos, un 46% de los pacientes heroinómanos
cumplían criterios diagnósticos de TLP.
Es evidente, como señalan todos los estudios, que el uso y abuso de múltiples
drogas por parte de estos pacientes se debe a muchos factores. Sin embargo,
cuando se ajusta la población que demanda tratamiento por adicción a drogas, los
adictos a cocaína muestran bajos porcentajes de rasgos de TLP, lo que resalta la
importancia de la epidemiología para trasladar estos datos a la clínica diaria.
Estas cifras tan determinantes no nos pueden permitir seguir ignorando esta situación
clínica tan relevante.

La relación entre el Trastorno Límite de Personalidad y los Trastornos por Uso de

Sustancias ha sido compleja discutida y controvertida, lo que se ha convertido en
una dificultad añadida para entender su relación. De hecho, aun hoy nos encontramos
con una corriente del campo de la psiquiatría de las adicciones y también en
el campo de los trastornos de personalidad, que niega la consideración de Patología
Dual a esta relación. Las razones de estas dificultades son complejas y se pueden
resumir en:
1. El concepto de personalidad preadictiva: este concepto, de amplio uso
previo al DSM-III (1980) valoraba a los trastornos por uso de sustancias
como epifenómenos de un núcleo psicopatológico que se expresaba en
otras conductas y sobre todo se relacionaba con los trastornos de personalidad
(DSM-I y II). La batalla ideológica de la emergente psiquiatría biológica
sobre las corrientes psicoanalíticas produjo la desaparición del concepto
de personalidad preadictiva, para dar paso a una concepción del
trastorno por uso de sustancias como una entidad categorial, con fuertes
fundamentos biomédicos (abuso-dependencia) en la que no había lugar
para los trastornos de personalidad.
2. Considerar a los Trastornos de Personalidad (TLP) como “artefactos” de
la adicción. Este planteamiento sostiene que, o son síntomas secundarios
a la adicción o producto del estilo de vida de los adictos. En caso de existir
un verdadero TLP se le valora como un trastorno independiente de la conducta
adictiva. Aunque los estudios longitudinales son muy escasos, los
hallazgos recientes refutan la teoría del “artefacto” al igual que lo hacen los
estudios epidemiológicos y de hecho los factores de personalidad constituyen
probablemente un factor etiológico importante.
3. La consideración fundamental de la adicción como un trastorno que es
consecuencia de la neurotoxicidad de las drogas sobre el SNC. En
cambio y en la línea de lo que aquí presentamos, otros investigadores
hacen más énfasis en el concepto de vulnerabilidad, que convierte a las
sustancias en más placenteras para algunos individuos que para otros,
vulnerabilidad genética y biológica (medioambiental). La neurotoxicidad
indicaría que una persona que abusa de drogas se convertirá en adicto.
El hecho es que sabemos que el abuso da lugar en porcentajes reducidos
a dependencia, sólo en un 6-10% de los casos, que no todas las
dependencias cumplen criterios de abuso y que en la clínica las adicciones
se instauran rápidamente, sin el paso de años y de ciclos repetidos
de intoxicación-abstinencia.
4. La existencia controvertida del TLP, pese a las evidencias de la fiabilidad y
validez de esta categoría clínica, sigue siendo negado cuando no desconocido
e infra-diagnosticado por algunas corrientes de la psiquiatría.

5. Las redes clínicas separadas para tratar a los pacientes que consultan por

abuso-dependencia de sustancias, ha introducido otro factor importante de
distorsión en el abordaje de la patología dual, ya que nos encontramos con
“dos” enfermedades, dos dispositivos asistenciales y un solo enfermo.
6. Diagnósticos “transversales”, esto es diagnosticar el abuso o dependencia
a sustancias, los trastornos afectivos, de la ingesta, etc., en lugar de “longitudinales”
que permitan el diagnóstico de la patología dual.
La mayoría de los Trastornos de Personalidad de los tres grupos recogidos por el
DSM-IV pueden presentar una asociación con trastornos por uso de sustancias,
pero existen dos destacados por su prevalencia: el Trastorno Antisocial de
Personalidad, que es el de mayor asociación con TUS y el TLP por su importancia
clínica.
Si queremos conocer cuál es el estado actual de esta relación, vemos que en la clasificación
de enfermedades mentales más aceptada en todo el mundo, el DSM-IV-TR,
la relación TLP con TUS está recogida en el item o criterio 4: “síntoma relacionado
con impulsividad y potencialidad autodestructiva”, criterio que hace referencia al
abuso pero quizás no a la dependencia o adicción. Si revisamos la Guía Práctica
APA sobre los Pacientes Límite (2001), nos indica que esta asociación dará lugar a
influencia negativa en la evolución, resultados terapéuticos más pobres, mayor riesgo
de suicidio y disminuye el umbral para conductas autodestructivas, autolesiones,
promiscuidad sexual, conductas provocativas (riesgo de homicidio).
La impulsividad es un elemento dimensional importante en el TLP, aunque quizás
no suficiente para explicar el complejo problema de la Patología Dual en estos
pacientes.
Es un hecho que los sujetos con TLP presentan una variada modalidad de conductas
impulsivas.
Pero la realidad es que la mayoría de estas conductas suelen ser temporales y puntuales,
sin llegar a organizarse como una entidad diagnóstica, salvo, y no siempre,
para la adicción a algunas sustancias.

Desde el punto de vista clínico y diagnóstico es importante identificar distintos tipos

de relación del paciente límite con el uso, abuso y dependencia de sustancias, ya
que permitirá una adecuada orientación del tratamiento y de los dispositivos más
apropiados para su derivación coordinada.
1. Consumo impulsivo:
Este tipo de consumo impulsivo de alcohol y otras drogas, que puede catalogarse
como uso y en ocasiones abuso (pero no dependencia) es egosintónico durante el
episodio y egodistónico después, ya que le puede seguir la culpa, malestar y vergüenza.
Es habitual el abuso de sustancias con finalidad autodestructiva, tanto como
conducta persistente como en actos suicidas. Sabemos que en un ambiente de disponibilidad
de drogas, existe la dificultad de los pacientes con TLP para decir no; consumo
que es ocultado o puesto en primer plano según las circunstancias, lo que da
lugar a errores diagnósticos. Otra circunstancia clínica frecuente es que los pacientes
y sus familias aceptan mejor el diagnóstico de “problemas con las drogas” que el
Trastorno Límite de Personalidad.
Las sustancias más frecuentes objeto de este tipo de consumo son alcohol y cocaína
(o ambas) aunque también se debe prestar atención a otros tipos de sustancias.
2. Consumo compulsivo:
El objeto del consumo es reducir el malestar habitual, la disforia permanente y persistente
de estos pacientes, por lo que el consumo de ciertas sustancias tiene aquí
finalidad de automedicación (la sustancia actúa como un psicofármaco que el
paciente descubre por ensayo y error).
Se consigue así, en ocasiones, un efecto desinhibidor: que les permite buscar relaciones
que les den la ilusión de sentirse cuidados. El consumo compulsivo se acompaña
de un fenómeno que desde la neurobiología se ha llamado “priming”: al llegar
a ciertos niveles de ingesta de alcohol (en ocasiones cocaína), ya no pueden detener
el consumo, situación definida por los pacientes como que “se les calienta la boca”,
aunque pueden ser conductas abusivas episódicas y no adicción.
Pero es un hecho que este tipo de consumo puede organizarse como conductas
adictivas en el caso del tabaco, alcohol, opiáceos, benzodiacepinas y cannabis.
Como se comentó anteriormente, la cocaína no es objeto principal de adicción de
estos pacientes.
La investigación clínica y también básica viene produciendo nuevos insight acerca
de los motivos de esta patología dual, resultados que pueden interpretarse en el
contexto de la teoría de la automedicación como la más vinculada a la clínica.
Las guías clínicas hacen referencia a la evolución de esta Patología Dual en sentido
muy negativo, pero la experiencia clínica y algunos datos de la investigación
nos hacen ser más optimistas. La conocida publicación de Zanarini (2003) sobre
la evolución del TLP a los 6-10 años de seguimiento, encuentra que las tasas de
remisión son del 75-80%, es decir, que ya no cumplen criterios DSM-IV para el
trastorno. En este estudio de seguimiento evolutivo los síntomas impulsivos y
dentro de éstos el abuso de sustancias y la promiscuidad sexual, son los de mayor
resolución.

Por tanto el pronóstico de esta Patología Dual no debe ser tan negativo, lo que escorroborado por nuestra experiencia clínica, siempre que la planificación terapéuticaincluya esta situación clínica dándole la necesaria priorización y monitorización porpersonal experto en Patología Dual. Es un hecho que los sujetos con TLP que serecuperan del trastorno por uso de sustancias tienen mejor pronóstico.Tratamiento de los pacientes con Patología Dual en el TLPEl primer problema a resolver debe ser el contexto terapéutico o setting donde debentratarse nuestros pacientes con esta Patología Dual en el marco de un abordajecomunitario.

Para ello será necesario una adecuada evaluación clínica del uso de sustancias ydependiendo de ella se podrá orientar a los pacientes a:
• Dispositivos de Salud Mental para TLP: si el consumo es episódicoimpulsivoo la adicción se limita a tabaco y benzodiacepinas.
• Dispositivos de la red de drogas: si hay adicción a opiáceos, cannabis.
• Grupos de autoayuda: si hay abuso-dependencia del alcohol.
En la red comunitaria estas propuestas no sólo no son excluyentes, sino que sepueden integrar, siempre conociendo el diagnóstico, rodeando al paciente límite conPatología Dual, de un marco terapéutico y de contención adecuado.
Es interesante recordar que los Programas de Drogas, con los cuales se puede integrarfuncionalmente el tratamiento, disponen de una estructura, apoyo e ideologíaque son en ocasiones esenciales e ideales para contener al paciente y controlar eluso de sustancias, siempre que se diagnostique y se trate el TLP, que asegura mejoréxito y previene recaídas, lo que incluye el tratar los problemas interpersonales y elmanejo de la angustia, rabia y culpa, que se vincula con las “recaídas”. En aquellospacientes con patología más grave, en coordinación con la red de drogas se puedeplantear su derivación a la Unidad de Patología Dual de Media Estancia, coordinandosu salida con la integración en la red comunitaria.
Los grupos de autoayuda son un recurso al cual debe prestarse especial atención,ya que son beneficiosos por su ubicuidad y accesibilidad, para pacientes con TLP,que tienen abusos impulsivos y episódicos, o dependencia al alcohol y que siguentratamiento en dispositivos terapéuticos de Salud Mental.
Es muy importante que los pacientes con trastornos por uso de sustancias puedancomprender la relación de la sustancia objeto de dependencia con sus trastornospsicopatológicos.Fuente: Guía del Trastorno Límite de la Personalidad (Guía para el profesional)Comunidad de Madrid.http://elmundotlp.blogspot.com/es