Urgencias en la diabetes: Hipoglucemia

La Diabetes Mellitus (DM) es un grupo de trastornos metabólicos crónicos habituales en la sociedad y cada vez más prevalentes a nivel global.  La fisiopatología común de todos ellos es la situación de hiperglucemia. Pertenecen al grupo de las patologías que componen el Síndrome Metabólico (hipertensión, diabetes y obesidad).
En función de sus características puede agruparse en tres categorías:

• DM tipo 1: debut en niños y adultos jóvenes. Enfermedad autoinmunitaria que provoca la destrucción de las células beta-pancreáticas generando así un déficit de insulina. Su tratamiento principal es la administración de insulina exógena.
• DM tipo 2: debut en adultos y ancianos. Se produce por una resistencia a la acción periférica de la insulina endógena. Aunque tiene un alto componente genético, factores como la obesidad o el sedentarismo favorecen la expresión del genotipo susceptible. Esta patología puede corregirse con dietoterapia, ejercício físico, antidiabéticos orales (ADO) o insulina, en función del paciente.
• DM gestacional: debut durante el segundo y tercer trimestre de embarazo. El organismo es incapaz de producir/utilizar la insulina suficiente durante la gestación. Suele desaparecer tras el parto, pero es factor de riesgo para padecer la tipo 2, por lo que precisa de seguimiento facultativo.

Existe un estadío pre-diabético conocido como situación de glucosa basal alterada, en el que el nivel basal de glucemia es elevado sin llegar a considerarse diabetes. También existe otro tipo de diabetes conocida como Insípida, pero no pertenece a los trastornos hiperglucémicos, sino que está relacionada con el metabolismo del agua.

¿Y a dónde quiero llegar con todo esto? Pues a que uno de los motivos más frecuentes por los que una persona diabética precisa de atención médica urgente es por una hipoglucemia.

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La DM tiene varios tipos de complicaciones:

1. Cetoacidosis diabética
2. Coma hiperhosmolar hiperglucémico no cetósico
3. Acidosis láctica
4. Angiopatía diabética (macro y micro)
5. Nefropatía diabética
6. Retinopatía diabética (cataratas)
7. Neuropatía diabética
8. Susceptibilidad a infecciones
9. Pié diabético
10. Hiperglucemia
11. Hipoglucemia/ Coma hipoglucémico

Esta última es la complicación aguda más frecuente de la diabetes (se estima que un 35% de pacientes con DM tipo 1 y un 5% de DM tipo 2 padecen al menos una anualmente) y de instauración rápida, por lo que requiere asistencia inmediata.

Se entiende por hipoglucemia cuando los niveles plasmáticos de glucosa descienden por debajo de los 50mg/dl, sin embargo un paciente diabético de larga evolución puede presentar la sintomatología típica de la hipoglucemia con cifras superiores (esto ocurre si el organismo está acostumbrado a unos niveles elevados de glucemia basal).

Tradicionalmente se ha empleado la Triada de Whipple para su diagnóstico:

1. Cifras bajas de glucosa en sangre
2. Síntomas compatibles con la hipoglucemia
3. Desaparición de la sintomatología tras la administración de glucosa

La etiología de la hipoglucemia es variada, pero podemos agrupar las causas en función de si nos encontramos ante un paciente diabético o no.

Pacientes diabéticos:

• Dosis excesiva de insulina
• Dosis excesiva de sulfonilureas (un tipo de ADO)
• Tipo de dieta inadecuada
• Horario de comidas inadecuado
• Exceso de ejercicio físico
• Mal metabolismo de antidiabéticos debido a problemas en la función renal

Pacientes no diabéticos:

• Hiperinsulinismo endógeno
• Malnutrición
• Hipoglucemias postprandiales
• Ingesta excesiva alcohol

La hipoglucemia es una patología totalmente tiempo-dependiente. Con esto quiero decir que, debido a la importancia nutricional que tiene la glucosa para el encéfalo, su falta mantenida en el tiempo alterará la función cerebral, dañando los tejidos e incluso llegando a producir la muerte.
Sin embargo, el organismo es muy sabio, y tiene sus sistemas de compensación. Para que no exista alteración en el sistema nervioso central (SNC), el cuerpo produce un aumento de la producción de glucosa en el hígado, y su utilización por parte de otros tejidos disminuye. Como sustituto de la glucosa, se emplean los ácidos grasos libres.

Cuando estos mecanismos compensadores (regulados hormonalmente) fallan, la clínica de la hipoglucemia se vuelve muy evidente. Es en este momento cuando el hipotálamo se reactiva y produce un incremento en la secreción de adrenalina, con la inmediata respuesta vascular. Debido a esto, la sintomatología de la hipoglucemia leve va a ser predominantemente adrenérgica, mientras que las manifestaciones neuroglucopénicas aparecerán cuando la glucemia continúe disminuyendo.

Sintomatología en la hipoglucemia:

• Leve:
  • Clínica adrenérgica: sudoración, temblor, taquicardia, ansiedad, polifagia, polidipsia y poliuria.
• Moderada:
  • Clínica adrenérgica y neuroglucopénica: cefalea, mareo, diplopía, confusión, somnolencia, convulsiones y coma.
• Grave:
  • Clínica neuroglucopénica: pérdida de conocimiento, coma.

Otros signos y síntomas más inespecíficos que pueden aparecer son vómitos, astenia, dolor abdominal, alteración del comportamiento o agresividad.

Algunos síntomas adrenérgicos pueden enmascararse cuando existe tratamiento por betabloqueantes o si el paciente padece una neuropatía.

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Es importante evaluar de manera rápida el riesgo vital del paciente y realizar una anamnesis al mismo si está cosnciente, o sino a sus familiares.

Tras aplicar la valoración del ABCDE, debemos buscar la presencia de signos/síntomas sugerentes de hipoglucemia (los anteriormente descritos) y realizar una toma de constantes, siendo la más importante la glucemia capilar (TA, Tª, FC, SpO2, FR, ECG si precisa…).

En función del estado de consciencia vamos a realizar el tratamiento por distintas vías:

Paciente consciente sin riesgo de broncoaspiración:

1. Administrar hidratos de carbono de absorción rápida (20g aprox.) por vía oral: agua con azúcar, zumo, leche, fruta… Es una buena medida salvo si se trata de una hipoglucemia por sobredosificación de insulina o ADO, pues corremos el riesgo de que el paciente vuelva a hacer una hipoglucemia. En este caso sería recomendable el ingreso preventivo para observación (por la vida media larga del fármaco).
2. El paciente debe tomar además hidratos de carbono de absorción lenta junto con proteínas si van a pasar más de 45 min hasta la próxima comida. Así repondremos los depósitos de glucógeno.
3. Ese día se debe realizar al paciente controles de glucemia cada 30 – 60 min (instrucción a paciente/familia).

Paciente con bajo nivel de consciencia o con intolerancia por vía oral:

1. Protegeremos la vía aérea, plantearnos IOT en función de la situación.
2. Administrar O2 si SpO2 <90% (en cualquier caso, la oxigenoterapia beneficiará al paciente con bajo nivel de consciencia).
3. Plantearse la necesidad de colocar sondaje nasogástrico para evitar broncoaspiración en caso de vómitos.
4. Canalizaremos dos vías venosas periféricas (VVP) para realizar controles de glucemia frecuentes y analítica completa (hemograma, bioquímica, gases venosos/arteriales y orina – presencia de cuerpos cetónicos).
5. Realizar sondaje vesical para el control del balance hídrico.
6. Administraremos glucosa hipertónica intravenosa (IV) al 50% (el comercial glucosmón) 20cc o 30 al 33% diluido en suero glucosado (SG) para no generar flebitis.
7. Lavar la VVP con SG al 5 – 10% y mantener en perfusión hasta recuperación.
8. Repetir glucemia cada 3 – 5 min.
9. Si tras pasar 1000cc de dextrosa no remonta la glucemia, es posible agregar 100mg de hidrocortisona y 1mg de glucagón a cada litro de solución.
10. Si no es posible conseguir VVP, se puede administrar 1mg de glucagón intramuscular (IM) o subcutánea (SC).
11. Si el paciente padece alcoholismo crónico debemos inyectar 100mg de tiamína IV antes del SG.
12. Cuando recupere el nivel de consciencia, se recomendará al paciente tomar hidratos de carbono de absorción rápida para reponer el glucógeno hepático si tiene buena tolerancia oral.
13. El paciente se mantendrá en observación si no recupera su nivel de consciencia, presenta focalidad neurológica o sus cifras de glucemia no se modifican.

Tras nuestra actuación, debemos dar una serie de recomendaciones al paciente y su familia para que sean capaces de reaccionar de una manera correcta si la situación vuelve a repetirse.

Educación para la Salud:

• Enseñar a identificar los signos/síntomas de una hipoglucemia, y a llevar hidratos de carbono de rápida absorción encima para actuar rápidamente.
• Si el paciente presentase bajo nivel de consciencia, la familia no intentará administrar nada por vía oral, llamará al 112 (emergencias) y pondrá al enfermo en posición lateral de seguridad (PLS) para evitar la posibilidad de broncoaspirarse, retirando también objetos peligrosos por si el paciente convulsiona.
• La miel entre los dientes o a nivel sublingual son buenos métodos para contrarrestar la baja glucemia en el domicilio (instrucción a LEGOs).
• Recomendar al paciente que tenga en su domicilio glucagón (dosis de 1mg IM), para que sus familiares, previamente instruidos puedan aplicárselo (recordar a la familia que tras aplicar el glucagón le pongan en PLS pues uno de los efectos secundarios de este fármaco son los vómitos).
• Registrar los episodios con frecuencia e intensidad para valorar si el paciente precisa una reevaluación de su tratamiento por parte de Atención Primaria.

La correcta educación del paciente crónico es decisiva para poder evitar la aparición de posibles complicaciones. Pero como los imprevistos suceden, y la hipoglucemia es una situación que podemos encontrarnos en nuestro día a día, tanto en pacientes como en amigos y familiares, no está de más que controlemos los aspectos de su manejo. ¡Hasta la semana que viene!

Bibliografía:

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