Utilizar la desesperación con fines comerciales en casos de cáncer

Los médicos y profesionales sanitarios de No Gracias publican un post rompedor bajo el título de La utilización de la desesperación con fines comerciales: la doctrina del shock en la innovación farmacológica en oncología. Eligen el caso de la aprobación del fármaco para el cáncer de pulmón Iressa de AstraZeneca.

La doctrina del shock es un libro de Naomi Klein publicado en 2007 en el que se introduce el concepto de “capitalismo del desastre” que la autora describe cómo la capacidad de las empresas y los políticos neoliberales para introducir grandes reformas económicas a favor del libre mercado aprovechando situaciones excepcionales de desesperanza en sociedades golpeadas por desgracias naturales (tsunami de Indonesia) o guerras (Irak), que han procurado una violenta destrucción del orden económico preexistente.

En estas situaciones, debido a mecanismos de psicología social relacionados con el instinto de supervivencia y un efecto semejante al que tiene el electroshock en los pacientes psiquiátricos -en los que se induce una regresión de la personalidad original-, los pueblos asumen reformas políticas “difíciles” y “sacrificios” que no aceptarían en condiciones normales.

Desde No Gracias comparan esto con la regulación de la evaluación y procesos de aprobación de medicamentos para enfermedades graves y rápidamente progresivas como el cáncer:

La industria farmacéutica y sus aliados políticos neoliberales se han aprovechado de situaciones de desesperación, de médicos y pacientes, ante situaciones clínicas extremadamente graves, para forzar reformas regulatorias que han permitido aprobar nuevos medicamentos antineoplásicos con mínimas pruebas científicas“.

Al igual que las reformas económicas neoliberales, los procesos de “regulación desesperada”, como estos médcios califican a los procesos que siguen muchos de estos medicamentos del cáncer, están causando más daño que beneficio, no solo a los pacientes y a la oncología, como disciplina científica seria, sino también, como veremos, a la misma innovación en oncología.

Mientras, la industria se beneficia de ingentes ganancias gracias a mecanismos acelerados de aprobación de nuevas moléculas de las que solo tienen mínimas evidencias: innovación rápida y barata, cobrada a precio de oro, para los desesperados.

Continúan comentando el proceso de evaluación y aprobación de un fármaco antineoplásico, el gefitinib (Iressa), para pacientes con tumor de pulmón, no de células pequeñas, que no han respondido a las terapias convencionales.

El cáncer de pulmón no de células pequeñas supone el 80% de todos los cánceres pulmonares. En el año 2000, hubo casi 900.000 casos en todo el mundo, con una altísima mortalidad (supervivencia menor de 15% a los cinco años). En la década de los 90 del siglo pasado se demostró que los quimioterápicos basados en el platino otorgaban una mínima pero estadísticamente significativa supervivencia cuando se comparaban con el tratamiento de soporte (incremento de la supervivencia al año de un 10% y de la supervivencia global media de dos meses).

A principios del 2000, dados los mínimos progresos conseguidos hasta entonces, los científicos pensaban que tenía que aparecer alguna línea de investigación que revolucionara el tratamiento del cáncer de pulmón. El bloqueo del los receptores del factor de crecimiento epidérmico, una sustancia capaz de activar la proliferación celular maligna, fue esa vía.

Iressa, desarrollado por AstraZeneca, demostró eficacia. La compañía inició entonces un ensayo clínico denominado IDEAL para demostrar que podía ser útil como tratamiento en pacientes con tumor de pulmón no de células pequeñas que habían fracasado al tratamiento previo, es decir, con enfermos desesperados.

Los análisis económicos realizados por Morgan Stanley auguraban un potencial enorme para el medicamento en el mercado, con ventas que superaban los 1.600 millones de dólares anuales solo en EE.UU.

En mayo de 2002, en una reunión de la Sociedad Americana de Oncología en Orlando, se publicitaron los resultados de la segunda fase del ensayo clínico IDEAL, que demostraba efectividad del medicamento con una variable subrogada no-establecida (sin evidencias de correlación con resultados clínicamente relevantes) denominada “crecimiento del tumor”.

Los investigadores describieron los resultados de Iressa con un enfático “sin precedentes”. AstraZeneca solicitó a la agencia de medicamentos de Estados Unidos, FDA, la aprobación de Iressa basándose en los datos del citado ensayo clínico que había implicado a 216 pacientes.

Pero el estudio IDEAL tenía serios problemas, según No Gracias:

(1) tan solo 139 de los 216 pacientes eran elegibles para el análisis; (2) la variable subrogada “mejoría de los síntomas” no era evaluable debido al diseño del ensayo; (3) en tan solo el 10% de los pacientes había habido “reducción del tamaño del tumor”; (4) el 75% de los pacientes del ensayo tenían un subtipo tumoral poco frecuente (menos agresivo y de crecimiento lento), lo que significaba que el porcentaje de pacientes que mostraba reducción del tamaño del tumor no era mayor del 5,6%.

Hasta ese momento, el estándar utilizado en la FDA era que los ensayos clínicos debían demostrar disminución del crecimiento del tumor en, al menos, el 20% de los casos. Los resultados de Iressa, por tanto, estaban muy por debajo del estándar aceptado“.

AstraZeneca, segura de la eficacia de su producto, inició un ensayo clínico llamado INTACT. Sin embargo, INTACT fracasó:

Iressa no fue capaz de demostrar algún incremento de la supervivencia; incluso, los pacientes sobrevivieron un mes más en el grupo placebo, aunque de forma no estadísticamente significativa. Además, Iressa no aportó, en este ensayo, diferencias significativas en la reducción del tamaño del tumor cuando se comparaba con el placebo. Iressa parecía tocada de muerte”.

La estrategia de AstraZeneca, una farmacéutica que en el Bufete Almodóvar & Jara conocemos bien pues representamos a una familia que se ha querellado contra esta compañía por estafa en un ensayo clínico con resultado de muerte, volvió a centrarse en la utilización de Iressa en cuando fallasen otros remedios.

El comité de expertos en oncología de la FDA convocó una reunión para evaluar la aprobación de Iressa como tercera línea de tratamiento para el cáncer de pulmón no de células pequeñas el 24 de septiembre del 2002. Esa misma mañana, el Wall Street Journal publicó un editorial aludiendo a que los datos inconclusos de un ensayo clínico no podían ser una buena razón para retrasar la aprobación de un nuevo medicamento para enfermos sin opciones.

El Dr. Robert Temple, director de la Office of Drugs Evaluation de la FDA, parecía tenerlo claro:

El problema aquí es que en el ensayo realizado para evaluar la efectividad del medicamento como primera línea no muestra, ni siquiera, trazas de efectividad; no hay nada”.

Pero AstraZeneca consiguió que fueran escuchados representantes de asociaciones de enfermos (todas recibían fondos de AstraZeneca). Los científicos de AstraZeneca también declararon en la vista de la comisión, que Iressa había demostrado unos efectos clínicos sin precedentes. Iressa fue aprobado.

Lo más increíble es que, poco antes de la aprobación definitiva por la FDA, desde Japón, donde el medicamento llevaba un año aprobado, comenzaron a llegar noticias preocupantes: Iressa se había asociado a 39 muertes.

Tras la aprobación, AstraZeneca puso en marcha el ensayo llamado ISEL, para dar respuesta a las demandas de la FDA. Finalizado en diciembre de 2004, ISEL, aunque mostró una respuesta del tamaño del tumor mayor que la del placebo, no demostró incremento de la supervivencia. Estos datos supusieron la convocatoria de una reunión del comité asesor de la FDA para marzo de 2005.

AstraZeneca acudió a la vista de la comisión alegando que necesitaba más tiempo para comprobar los datos de un análisis de un pequeño grupo de pacientes que parecía haber tenido una mejor respuesta al medicamento. Había comenzado el proceso de fábrica de la duda (ayer publiqué un post sobre este fenómeno eligiendo como ejemplo el cambio climático).

Para AstraZeneca, mantener el medicamento en el mercado, aunque fuera para pocos pacientes podía ser rentable, ya que siempre puede estimularse la utilización para indicaciones no autorizadas por parte de los médicos (en oncología, la utilización de medicamentos fuera de ficha técnica es muy frecuente y puede estar entre el 30 y el 75% de los casos).

El comité asesor decidió no retirar Iressa del mercado y tan solo recomendó por carta que los médicos no iniciaran nuevos tratamientos, algo con lo que AstraZeneca estuvo de acuerdo. Dos años más tarde, un estudio del US National Cancer Institute demostró que Iressa no solo no era eficaz sino que acortaba la vida de los pacientes más que el placebo. Pero ni así se retiró el fármaco.