Análisis de la calidad farmacoterapéutica en Salud Mental

Compañ-Crespo P1, Marcos-Ribes B1, Pol-Yanguas E2.

1Estudiante de 4º de Farmacia en la Universidad Miguel Hernández. 2  Doctor Farmacia

INTRODUCCIÓN
Etiquetas Los pacientes con enfermedad mental grave y duradera se definen como aquellos que padecen síntomas de psicosis funcional y que como consecuencia de su enfermedad padecen discapacidades persistentes¹. Las distintas enfermedades mentales se han clasificado habitualmente mediante criterios internacionales tales como el DSM-IV-TR. Las enfermedades mentales conllevan generalmente problemas asociados como alteraciones funcionales, incapacidad en mayor o menor grado o afectación de las relaciones sociales. Esto hace que sea fundamental un abordaje global en el tratamiento de la enfermedad para ayudar al paciente a desarrollar su vida. El tratamiento farmacológico de la enfermedad mental grave está protocolizado mediante distintas guías de tratamiento^2,3,4. Estas guías han surgido de la preocupación de muchos profesionales sanitarios por optimizar las terapias y tienen como objetivo asegurar la calidad de los tratamientos. Muchos han sido los estudios que han analizado la adecuación de las terapias a estos estándares de calidad, para corroborar en qué medida se cumplen^5,6,7.En los cuidados de salud mental, la calidad es una medida de como los servicios mejoran los resultados en salud mental y está correlacionado con la práctica basada en la evidencia⁸. Anteriormente un trabajo anterior en este mismo centro describió como la mayor adecuación a las guías se correlacionaba con un mejor estatus del paciente⁹.El objetivo del presente estudio es describir el tratamiento antipsicótico al que está sometido un grupo de pacientes con enfermedad mental grave y persistente institucionalizados y contrastarlo con indicadores de calidad farmacoterapéutica, además de cuantificar la prevalencia de uso de medicación concomitante.  MÉTODO
 Se realizó una observación transversal en una población definida, correspondiente a los pacientes de las unidades residenciales  para enfermos mentales en la provincia de  Alicante.El criterio de inclusión establecido fue que los pacientes hubieran sido sometidos a tratamiento farmacológico con neurolépticos. No se ha definido ningún criterio de exclusión. De la historia clínica, tanto en “papel” como informatizada se obtuvieron los siguientes datos: 1) datos del paciente: edad, sexo y unidad de ingreso; 2) diagnóstico psiquiátrico principal; 3) tratamiento actual con neurolépticos, y 4) medicación concomitante. La información de cada paciente se comparó con los Criterios de Criba Psicofarmacológica del Comité para la Investigación de Tratamientos Psiquiátricos de la Asociación Americana de Psiquiatría, tanto para antipsicóticos como para antiparkinsonianos³, actualizados para las dosis y fármacos (Ver anexo), siguiendo una estructura similar a la utilizada en un estudio anterior en este mismo centro¹⁰, y se determinó si los cumplía o no. La información requerida se obtuvo mediante revisión retrospectiva de los datos registrados en las historias de los pacientes durante el último año. Los medicamentos se clasificaron según el sistema “anatómico terapéutico químico” (ATC) y las dosis se cuantificaron en mg/día, para cada fármaco individual, pero como como “Dosis Diarias Definidas” (DDD) para el conjunto agregado de fármacos de un mismo grupo ATC que recibía cada paciente. Se considera como óptima dosis de mantenimiento una carga antipsicótica total menor o igual a 2 DDD^2,11. Además se tuvo en cuenta si los antipsicóticos, individualmente, superaban las dosis recomendadas de mantenimiento en las fichas técnica y las recomendadas por expertos¹².Los fármacos utilizados en el tratamiento de los pacientes y de las complicaciones habituales se clasificaron en los siguientes grupos de acuerdo a estos criterios:·Antipsicóticos: fármacos del grupo N05A excepto Litio.·Ansiolíticos e hipnóticos: fármacos de los grupos N05B y N05C.·Antiepilépticos: grupo N03A.·Antiparkinsonianos: grupo N04, el único que se usa es el biperideno.·Antidepresivos: grupo N06A.·Antihipertensivos: comprende los grupos C02 (excepto clonidina), C03, C04, C07, C08 y C09.·Hipolipemiantes: grupo C10.·Antidiabéticos orales: grupo A10B. Ningún paciente empleaba insulinas.En antihipertensivos, no se ha considerado el uso de clonidina debido a que en nuestra población este fármaco se usa de manera exclusiva a dosis bajas para el tratamiento de la sialorrea, un efecto adverso típico del tratamiento con clozapina. Este uso de la clonidina ha sido contrastado anteriormente¹³.Durante el período de recogida de datos es posible que alguna de las historias no estuviera disponible para su consulta o que el criterio no pudiera completarse con la información disponible, en estos casos se consideró como dato no disponible o como criterio no evaluable respectivamente.Los resultados se expresan como número y porcentaje de sujetos que cumplen cada criterio individual y número de criterios incumplidos por cada paciente. Adicionalmente se realizará una descripción de la distribución de dosis antipsicótica total por paciente, expresada en “nº DDD/paciente-día”. Los resultados se considerarán para el conjunto de la población y separadamente para cada unidad residencial. Se tratará de explorar la existencia de diferencias entre ambas unidades. El análisis estadístico se realizó con el programa informático SPSS 15. Las diferencias de frecuencia de cumplimiento de los distintos criterios en función del sexo (unidad residencial de hombres o de mujeres) se hará mediante tablas de 2X2, aplicando la prueba <Chi-2 con corrección de continuidad, o la prueba exacta de Fisher según proceda. Las comparaciones de dosis se harán mediante la prueba de T-Student cuando se cumplan los criterios de normalidad y mediante Mann-Whitney cuando la normalidad no se cumpla. Las relaciones lineales entre dosis de antipsicóticos y dosis de otros grupos de fármacos se realizó mediante la regresión lineal en caso de normalidad o mediante la correlación de Spearman cuando no se cumplía la normalidad. En  todos los casos se ha considerado como nivel de significación estadística un p≤0,05 bilateral. RESULTADOS La muestra consta de 45 pacientes, de los cuales 22 son mujeres y 23 hombres, con edades comprendidas entre 22 y 67 años. La media de edad en hombres es de 42,43 años con una desviación típica de 10,07. Con respecto a las mujeres, la media de edad es de 49,82 y la desviación típica de 10,75. Se encontraron diferencias significativas (p<0,022) entre las medias de edad en función del sexo.En la Tabla 1 se clasifican a los pacientes según el diagnóstico obtenido de las historias. En las Tablas 2 y 3 se refleja el cumplimiento de los criterios establecidos en el Anexo I para antipsicóticos, en la Tabla 2 de manera general y en la Tabla 3 diferenciado por sexo. Adicionalmente en la Tabla 2 se comparan los resultados con el estudio anterior en este mismo centro¹⁰.En la Tabla 4 se indica el cumplimiento de los criterios para antiparkinsonianos establecidos en el Anexo I, y en la tabla 5 el cumplimiento diferenciado por sexo. La Gráfica 1 establece las cargas de medicación antipsicótica en la población. La Gráfica 2, se establece el número de criterios incumplidos por paciente referente a la medicación antipsicótica, diferenciando además por sexos. La Tabla 6 refleja también el número de criterios incumplidos entre los pacientes con antiparkinsonianos. Al comparar el uso de biperideno en los pacientes respecto al sexo, se encuentra que el uso de este fármaco es mayor en el grupo de mujeres (N=9) que en hombres (N=2) (p<0,017). Por otro lado, no se encuentran diferencias significativas que indiquen relación entre el uso de biperideno y la edad de los pacientes. Sí puede intuirse, dentro del grupo de mujeres, que en aquellas con mayor edad hay un uso de biperideno mayor (p<0,085) (Gráfica 3). Tampoco hay diferencias entre la carga antipsicótica total y el uso de biperideno.Con respecto al uso de medicación concomitante para tratar los efectos secundarios de tipo metabólico, no se encuentran diferencias en el uso de antihipertensivos y antidiabéticos orales con respecto al sexo, pero sí hay diferencias significativas (p<0,023) en el uso de hipolipemiantes con respecto al sexo, el uso es mayor en mujeres que en hombres. Así mismo, hemos comparado el uso de esta medicación con la carga antipsicótica total de los pacientes, no encontrando diferencias en el uso de antihipertensivos y antidiabéticos orales, pero sí hay diferencias significativas (p<0,013) que indican una mayor carga antipsicótica en los pacientes que usan hipolipemiantes (Gráfica 4).Se ha valorado la relación entre la carga antipsicótica de los pacientes y el uso de ácido valproico y se observa que aquellos pacientes que toman ácido valproico parecen tener una carga antipsicótica mayor, si bien esto no es estadísticamente significativo (p<0.203) (Gráfica 5). Además, 6 de los 13 pacientes que toman valproico superan la dosis máxima establecida en ficha técnica (2400 mg/día).Se realizó una regresión lineal entre el número de antipsicóticos por paciente y la carga antipsicótica total de antipsicóticos. Se encontró una relación lineal entre ambas variables, aumentando la carga total antipsicótica en 1,405 DDD por cada fármaco antipsicótico añadido (p<0,000) (Gráfica 6). Cabe apuntar que un 73,30% de los pacientes recibe dos o más antipsicóticos distintos.Referente al uso de fármacos antidepresivos, 11 pacientes los tomaban, pero no se encontraron diferencias significativas entre ambos sexos. Sí se encontró una tendencia a la disminución de la carga total antipsicótica conforme aumentaban las DDD de antidepresivos, pero las diferencias no fueron significativas (p<0,085).En lo que respecta a la forma de administración, 14 pacientes usaban algún antipsicótico de administración depot. De ellos, solamente 1 paciente empleaba como único antipsicótico la forma depot. No se encontraron diferencias significativas entre la carga antipsicótica total de los tratamientos con algún fármaco intramuscular de liberación retardada y de los que no llevan ningún fármaco depot, aunque la tendencia es a una mayor media de carga antipsicótica entre los que utilizan esta vía de administración. DISCUSIÓN Analizando los criterios de criba psicofarmacológica para el uso de antipsicóticos (Tabla 2) se observa que todos los pacientes evaluables cumplían con el criterio A para fármacos antipsicóticos, es decir, todos los tratamientos con antipsicóticos están indicados en los pacientes según su diagnóstico. Esto representa una mejoría clara con respecto a los datos obtenidos en la revisión ya que en aquel estudio había pacientes con diagnóstico de oligofrenia (N=11), para la cual los antipsicóticos no están indicados, aunque 6 de ellos los recibían. Al no haber pacientes con oligofrenia en las unidades estudiadas, no podemos evaluar correctamente si ha habido una mejoría en este aspecto.En cuanto a la documentación mínima, no encontramos ningún ítem que se incumpla de manera reiterativa por encima del resto, destacando las anotaciones del médico general y del psiquiatra. En lo referente al criterio C (rango de dosis ≤2DDD) solamente 15 pacientes (33,30%) se encontraban en dicho rango. En otro estudio anterior en la misma unidad, solamente un 13% no superaba las 2DDD de antipsicóticos ¹⁴. Adicionalmente en casos concretos y de reagudización se pueden aceptar rangos de dosis de hasta 3 DDD. En ese caso, el grado de cumplimiento sería de 29 pacientes, un 64,4%. Esto deja entrever una práctica habitual de prescripción de dosis elevadas de antipsicóticos. Al haberse utilizado criterios diferentes a los del estudio anterior¹⁰no pueden compararse los resultados con el citado estudio. Es remarcable que algunos estudios parecen indicar que dosis altas de antipsicóticos no solo no tienen un mayor efecto^9,2,15 , sino que pueden llegar a empeorar el estado del paciente¹⁶ hasta el punto en que además las dosis bajas de antipsicóticos pueden llegar a ser tan efectivas como las dosis altas, incluso en las fases agudas y también en la prevención de recaídas¹⁷.En cuanto a los servicios complementarios mínimos, se exploró cada ítem de forma individual.
Observamos una clara mejora en el análisis básico cada 6 meses. El ítem referido al electrocardiograma presenta un cumplimiento del 100% de los pacientes, siendo un fuerte contraste con respecto al estudio anterior ya que no se le realizó a ningún paciente. Sobre la exploración de movimientos anormales no encontramos ninguna mejoría con respecto al análisis de calidad anterior. A pesar de la prevalencia de movimientos anormales debidos a efectos secundarios de los antipsicóticos, esta exploración sigue siendo un aspecto a mejorar, ya que tras analizar las historias clínicas, se entiende que no hay una anotación sistemática de la revisión de la exploración de movimientos anormales, no habiendo constancia, por tanto, de si se realizan o no dichas exploraciones. Todos los pacientes con clozapina cumplían con el hemograma semanal las primeras 18 semanas y mensual posteriormente. Este dato es muy importante debido al riesgo de alteraciones hematológicas derivadas del tratamiento con clozapina; en el estudio anterior solamente 1 paciente presentaba dicho fármaco.Pudimos detectar un leve empeoramiento en el criterio E, referente a más de 2 cambios de la medicación antipsicótica en los últimos 7 días.En la concomitancia se analizaron los dos ítems de manera independiente. La concomitancia con otro antipsicótico ha empeorado notablemente. En otro estudio sobre la misma unidad del centro¹⁴ se describió ya un porcentaje de cumplimiento con la monoterapia de un 39%. La disminución progresiva de cumplimiento de este ítem demuestra una tendencia mayor a la utilización de polifarmacia de antipsicóticos en el centro, y también a nivel global¹⁸, lo cual no está recomendado en la mayoría de guías^2,3,4. Sin embargo, algunos estudios realizados localmente en otros países logran reflejar porcentajes de uso de monoterapia antipsicótica más apropiados (71%)¹⁹. La concomitancia con más de dos psicotrópicos ha sufrido un leve empeoramiento con respecto al análisis anterior.De acuerdo al criterio G, hay diferencias entre ambos sexos, encontrando un menor porcentaje de cumplimiento de este criterio entre las mujeres, ya que 11 de ellas presentan algún efecto adverso crítico frente a 3 hombres (Tabla 3). Esto podría responder a que la media de edad de las mujeres es mayor a la de los hombres, por lo que la probabilidad de desarrollar efectos adversos podría incrementarse. Cabe apuntar que se han considerado las dos últimas semanas para la evaluación de los efectos adversos, recogiéndose los mismos de distintas anotaciones del personal sanitario (médicos generales, psiquiatras, enfermeros, farmacéutico…).Respecto al análisis del criterio H sobre contraindicaciones relativas los 3 pacientes con contraindicaciones relativas presentaban historia previa de discinesia tardía, lo cual supone la necesidad de un intento explícito de retirada gradual del antipsicótico para paliar el avance de la discinesia tardía. Este intento no aparece contrastado en la historia clínica de ningún paciente. Referente a los criterios establecidos para analizar el cumplimiento de calidad en los fármacos antiparkinsonianos (Tabla 4), definimos que 11 de los pacientes de la muestra utilizan este tipo de fármacos (24,44% de la muestra total). El primer criterio a evaluar, el criterio A, establece si el fármaco se está utilizando para la indicación adecuada, es decir, el alivio o prevención de efectos secundarios extrapiramidales. 8 de los pacientes cumplen el criterio B sobre documentación mínima, es decir, en estos pacientes aparece la constatación de que se han desarrollado efectos adversos extrapiramidales o que se usa el antiparkinsoniano para prevenir la aparición de estos. De entre ellos, 4 pacientes presentaban reacciones adversas extrapiramidales. En los otros 4, se inició el tratamiento como profilaxis. En un paciente no constaba documentación para poder evaluar este criterio. Comparando con el trabajo anterior¹⁰, el porcentaje era de un 0% de cumplimiento, pero establecer una relación es complicado ya que entonces no había una constatación expresa de la necesidad de pautar este tratamiento. El rango de dosis especificado para el biperideno es de 2-8 mg/día. Este criterio C es cumplido por 10 pacientes, siendo que la única paciente que lo incumple lo hace por defecto, ya que tiene una dosis de 1mg/día, lo cual lleva a replantearse si esa medicación es realmente necesaria en esta paciente, pues podría estar infradosificada. Respecto al análisis de los servicios complementarios mínimos (Criterio D), solo 3 de los pacientes habían sido sometidos a un estudio analítico básico al inicio del tratamiento con biperideno. De entre los dos pacientes que tienen más de 65 años, en uno de ellos (50,00%) se realiza un estudio de signos vitales diario. En cuanto al criterio de concomitancia, relacionado con el uso de otros fármacos con acción anticolinérgica, solamente una paciente presentaba incumplimiento a dicho criterio. Se trata de una paciente que empleaba pizotifeno para el tratamiento de anorexia. Consultándose su ficha técnica²⁰, se comprobó que este fármaco tenia efectos anticolinérgicos. Esto implica que el 90,90% de los pacientes con biperideno cumple el criterio de no presentar concomitancia con otra medicación anticolinérgica. Al ser el biperideno un fármaco que actúa como antagonista colinérgico, la no concomitancia con otro anticolinérgico es un aspecto muy importante para evitar efectos secundarios como retención urinaria, estreñimiento (común en pacientes psiquiátricos), mareos, delirios, confusión o incluso toxicidad colinérgica. Por otro lado, 9 pacientes incumplen el criterio de concomitancia con más de dos psicofármacos simultáneamente, lo que arroja un cumplimiento global de escasamente un 18,20%. Esto indica una tendencia, al menos en estas unidades de este centro, al aumento en el uso de polifarmacia de psicofármacos. 7 de los pacientes en tratamiento con biperideno han estado más de tres meses tratados con este fármaco sin un intento de retirada del mismo. Esto indica una leve mejoría en este aspecto. Esto constata en primer lugar la importancia de los efectos secundarios de tipo extrapiramidal en pacientes psiquiátricos. En segundo lugar muestra una mayor tendencia a pautar tratamiento con antiparkinsonianos para contrarrestar los efectos adversos extrapiramidales antes que intentar una reducción de la carga antipsicótica de los pacientes para prevenirlas.En 5 de los pacientes se incumplió el criterio G sobre la aparición de efectos adversos críticos. Por último, solamente un paciente incumplía el criterio H sobre contraindicaciones relativas, ya que padecía glaucoma, el cuál empeora con el uso de anticolinérgicos (cabe apuntar que está tratada también con olanzapina, que tiene también efectos anticolinérgicos). Por tanto, el cumplimiento total de este criterio es de un 90,00%. Ningún paciente cumple todos los criterios para los antipsicóticos, llegando incluso a haber un paciente que incumple 6 de los 8 criterios establecidos (Gráfica 2). Respecto a los criterios para evaluar los antiparkinsonianos, todos los pacientes incumplen al menos 2 criterios, incumpliendo un 57,10% 3 criterios y llegando a haber un paciente que incumple hasta 5 criterios (Tabla 6). Esto indica en ambos casos que sigue habiendo un gran camino por recorrer en la optimización de la calidad farmacoterapéutica en pacientes con enfermedad mental grave.Analizando los datos de estas unidades concluimos que el uso concomitante de ácido valproico en pacientes con enfermedad mental grave es habitual, a pesar de que este fármaco no está indicado  para el tratamiento de esquizofrenias ni otros trastornos similares. Únicamente una paciente tenía pautado el ácido valproico dentro de indicación, empleándose en el tratamiento del trastorno bipolar. En ese sentido parece haber una práctica clínica extendida de uso de ácido valproico de forma concomitante para tratar trastornos psicóticos, aunque no queda muy clara su eficacia. Algunos estudios indican que podría mejorar el efecto antipsicótico²¹, sin embargo otros estudios concluyen que el uso de ácido valproico puede llegar a impedir que los antipsicóticos alcancen su efecto máximo²². Suponiendo la premisa por la que se usa el ácido valproico (que tiene efecto adyuvante sobre el tratamiento con antipsicóticos) debería observarse una disminución de la carga antipsicótica total empleada. En nuestra muestra se ha encontrado una ligera tendencia a la disminución de dosis antipsicótica, pero no hay significación estadística que corrobore este resultado. Cabe tener en cuenta que el ácido valproico requiere de una analítica rutinaria para comprobar que los niveles plasmáticos están dentro de rango terapéutico, lo cual aumenta costes económicos del tratamiento del paciente, y de su seguimiento, además de resultar en una molestia al paciente tener que someterse a analíticas adicionales, por ello no debería emplearse este fármaco sin una sólida evidencia científica que demuestre un beneficio para el paciente².El uso de anticonvulsionantes, entre los que está incluido el ácido valproico, se ha relacionado con un mayor índice de intentos de suicidio^15,23.El uso de medicación antipsicótica se ha relacionado con un empeoramiento del perfil lipídico de los pacientes, sobre todo en los que toman los llamados antipsicóticos de segunda generación^24,25,26,27 que presentan menos reacciones extrapiramidale^28,29. En nuestra muestra, un 28,90% recibían medicación para el tratamiento de hiperlipidemias. Distintas fuentes afirman que solo entre un 7,00% y un 16,70% de los pacientes psiquiátricos con alguna alteración del metabolismo lipídico secundaria al tratamiento con antipsicóticos reciben tratamiento para dicha alteración^19,30. Esto puede llevar a pensar que la proporción de pacientes con hiperlipidemias en nuestra muestra podría ser todavía mayor, aunque no era el objetivo de este trabajo evaluarlo. Según un estudio sobre el riesgo metabólico en pacientes psiquiátricos, los pacientes con tratamiento con antipsicóticos tienen un riesgo relativo 4 veces mayor de padecer hipertrigliceridemia³¹. No obstante, alternativamente, se puede suponer que estos pacientes están mejor controlados por el médico general y, por tanto, el porcentaje de pacientes con dislipemias tratados es elevado.Además los antipsicóticos son capaces de provocar hiperglucemia, de hecho, estos pacientes tienen un riesgo relativo 6 veces mayor de sufrir hiperglucemia que la población general³¹. En nuestra población solamente 1 paciente recibía antidiabéticos orales. Desconocemos la prevalencia real de hiperglucemia en nuestra muestra, pues no era objetivo de este trabajo evaluarlo.Un 11,10% de los pacientes de nuestra muestra está en tratamiento con antihipertensivos. La hipertensión es característica del desarrollo del síndrome metabólico, muy común como efecto secundario de los tratamientos antipsicóticos. Además, el mayor sobrepeso y obesidad en la población psiquiátrica³⁰ junto con la hiperglucemia y la hiperlipidemia provoca un aumento del riesgo cardiovascular en la escala Framingham, presentando mayor morbilidad y mortalidad que la población general a dos años. A esto hay que sumarle que se calcula que de un 50% a 90% de los pacientes psiquiátricos son fumadores, lo cual aumenta todavía más el riesgo de enfermedades, entre ellas las cardiovasculares^31,32.  CONCLUSIÓN La realidad en el centro no se ajusta a los estándares de calidad, si bien es cierto que respecto al trabajo anterior (cita 1995) ha habido bastantes mejoras, no deja de ser preocupante el avance de la polifarmacia y el uso de altas cargas de antipsicóticos. Esto podría explicarse por un mayor esfuerzo terapéutico del profesional sanitario por mejorar el estado del paciente no justificable según las guías de calidad.  Parece ser necesario mejorar los registros de la historia clínica del paciente, especialmente en dos aspectos:1.   Anotaciones de reacciones adversas al tratamiento en la historia clínica, ya que no existe un apartado definido para registrarlas y en ocasiones es dificultoso localizarlas,  o directamente no aparecen.2.   Prueba de reacciones adversas extrapiramidales, es una prueba que debería ser de rutina para todos los pacientes tratados con antipsicóticos, pero en nuestra población se realiza o se registra muy poco frecuentemente.Debe evaluarse el uso de ácido de valproico cuando sea necesario. Las guías terapéuticas no recomiendan su uso ni existe evidencia de que aporte beneficio a la terapia antipsicótica, por tanto no debería emplearse en esta población.Otro aspecto importante a tener en cuenta es intentar una reducción de la carga antipsicótica total antes de pautar el biperideno de forma sistemática.Todo lo anterior deja de manifiesto la importancia de la figura del farmacéutico dentro del equipo multidisciplinar de salud para ajustarse a las guías de calidad y asegurar con ello la buena calidad de los tratamientos y una buena asistencia al paciente.
REFERENCIAS¹Secretaría de Estado de Servicios Sociales, Familias y Discapacidad. Modelo de atención a las personas con enfermedad mental grave. 1ª edición. Madrid: Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, Instituto de Mayores y Servicios Sociales;2007.

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Tabla 1. N=45.
 Tabla 2. Para ECG anual en pacientes con problemas cardíacos o mayores de 65 años N=29. Para hemograma mensual para pacientes con clozapina N=21. Resultados estudio anterior¹⁰

Tabla 3. Antipsicóticos. Diferenciación por unidades CEEM-H y CEEM-M.
 Tabla 4. Pacientes con biperideno N=11. Resultados estudio anterior¹⁰

Tabla 5. Antiparkinsonianos. Diferenciación por unidad CEEM-H y CEEM-M.Gráfica 1. Rango de dosis antipsicóticos.
 Gráfica 2. Criterios para antipsicóticos incumplidos por paciente. Diferencia por sexos.
 Tabla 6. Criterios para antiparkinsonianos incumplidos por paciente.
 Gráfica 3. Media sí biperideno=54,56 años, Media no biperideno=46,54 años. (p<0,085)
 Gráfica 4. Media sí hipolipemiantes=3,56 DDD/(paciente · día), Media no hipolipemiantes=2,35 DDD/(paciente · día) (p<0,013)
 Gráfica 5. Media sí valproico=3,15 DDD/(paciente · día), Media no valproico=2,51 DDD/(paciente · día) (p<0,203)
 Gráfica 6. (p<0,000).



ANEXO I

MEDICACIÓN ANTIPSICÓTICA
Revisar si:
I) Alguno de estos aspectos no consta en la historia clínica:
A) Indicaciones comunes (presente en al menos 90% de los casos):1.   Esquizofrenia.
2.   Trastorno delirante.
3.   Trastorno esquizoafectivo.
4.   Trastorno esquizofreniforme, psicosis reactiva breve y trastornos psicóticos no especificados.
5.   Trastorno bipolar maniaco.
6.   Episodio depresivo mayor con rasgos psicóticos.
7.   Trastorno de personalidad limitante.
8.   Enfermedad de Tourette.
9.   Trastorno de angustia.
10.   Agitación psicomotora aguda.
B) Documentación mínima (al menos en 90% de los casos):1.   Diagnóstico.
2.   Anotación del médico general en los últimos tres meses.
3.   Anotación psiquiátrica en los últimos 3 meses.
4.   Hoja de prescripción médica que especifique inequívocamente el tto farmacológico.
5.   Registro de dosis administrada.
6.   Petición de pruebas e informe de las mismas.
7.   Para pacientes recibiendo clozapina debe documentarse:
I)   Falta de respuesta o afectos adversos  intolerables al menos a dos intentos de tratamiento con antipsicóticos convencionales a dosis y duración adecuadas.
II)   Valores normales antes del inicio en el recuento de leucocitos y recuento diferencial de células sanguíneas.
   C) Intervalos de dosis  (cumplirse en 90% casos):1.   < 2DDD para mantenimiento
   D) Servicios complementarios mínimos:1.   Estudio analítico básico cada seis meses.
2.   ECG anual en pacientes con historia de antecedentes cardiacos o con edad superior a 65 años.
3.   Exploración de movimientos anormales cada seis meses.
4.   Para pacientes con clozapina, hemograma semanal las primeras 18 semanas, mensual con posterioridad.
II) Alguno de los siguientes aspectos consta en la historia:
   E) Duración del tratamiento (al menos 10% de los casos):1.   Más de dos cambios en 7 días.
   F) Concomitancia (10% casos):1.   Con otro antipsicótico.
2.   Con más de dos fármacos psicotrópicos.
   G) Aparición de efectos adversos:1.   Sedación marcada o letargia después de una semana de inicio o aumento de dosis.
2.   Retención urinaria.
3.   Síncope.
4.   Efectos adversos extrapiramidales.
5.   Convulsiones.
6.   Discinesias tardías.
7.   Síndrome neuroléptico maligno.
8.   Anormalidades de laboratorio:
a.   Bilirrubina > 2mg.
b.   GPT > 100 UL/l.
c.   Recuento de leucocitos inferior a 3.000 cel/mm³.
   H) Contraindicaciones relativas: 1.   Historia de hipersensibilidad al fármaco.
2.   Infarto hace menos de 6 meses.
3.   Historia de discinesia tardía.
4.   Historia de agranulocitosis.
5.   Historia de síndrome neuroléptico maligno.
6.   Embarazadas o nodrizas.
7.   Para neurolépticos de baja potencia, revísense también las contraindicaciones de los fármacos antiparkinsonianos. (levomepromazina, clorpromazina, quetiapina, olanzapina)

MEDICACIÓN ANTIPARKINSONIANA
I) Algunos de los siguientes aspectos no consta.
   A) Indicaciones comunes: 1.   Alivio o prevención de efectos secundarios extrapiramidales (ESEP) inducidos por fármacos antipsicóticos.
   B) Documentación mínima: 1.   Debe incluirse la constatación de que el paciente ha desarrollado ESEP tras iniciar el tratamiento antipsicótico o que se inició con el tratamiento con el antiparkinsoniano de forma profiláctica junto con un antipsicótico.
   C) Rango de dosis:1.   Biperideno: 2-8 mg/dÍa
   D) Servicios complementarios mínimos:1.   Estudio básico de laboratorio al inicio.
2.   Signos vitales diarios para pacientes mayores de 65 años.
II) Algunos de los siguientes aspectos consta en la historia clínica:
   E) Concomitancia:1.   Cualquier otra medicación anticolinérgica, a excepción de un antipsicótico.
2.   Más de otros dos psicofármacos simultáneamente.
   F) Duración:1.   Mayor de tres meses sin intento de retirada.
   G) Desarrollo de efectos adversos:1.   Retención urinaria.
2.   Estreñimiento.
3.   Delirio o confusión.
4.   Toxicidad colinérgica.
   H) Contraindicaciones relativas:1.   Hipersensibilidad al fármaco.
2.   Glaucoma de ángulo agudo.
3.   Hipertrofia prostática.
4.   Embarazada o nodriza.