Artículo escrito por el Dr. Alberto Soler Montagud
¿Qué son los antidepresivos? ¿Cómo actúan? ¿Por qué tardan tanto en hacer efecto? ¿Cuáles son sus efectos secundarios? ¿Engordan? ¿Durante cuánto tiempo hay que tomarlos? ¿Por qué a veces se receta un antidepresivo para tratar la ansiedad? ¿Y por qué a veces para el insomnio?
Intentaré responder a estas y otras muchas cuestiones a través de este artículo cuya idea me surgió después de dar una clase de psicofarmacología a un grupo de psicólogos y, motivado por las cuestiones que me plantearon, decidí también responderlas con este artículo de divulgación dirigido más a la población general (en especial a quienes toman antidepresivos o pueden tomarlos en algún momento de sus vidas) y no a profesionales, aunque estoy convencido de que será de utilidad a quienes están en sus primeros años de formación.
1-¿Qué son los antidepresivos?
Los antidepresivos son un grupo de medicamentos utilizados sobre todo para tratar la depresión. Y si digo ‘sobre todo’ es porque aunque nacieran como antidepresivos en el laboratorio de investigación farmacológica, su uso nos ha ido descubriendo su utilidad en el tratamiento de otros procesos como son los trastornos de ansiedad, el trastorno obsesivo compulsivo, los trastornos alimentarios, etc.
2-¿Cómo actúan los antidepresivos?
Los antidepresivos ejercen su acción al intervenir en el mecanismo por cual las células cerebrales (o neuronas) intercambian información entre ellas a través de unas moléculas llamadas neurotransmisores.
Los neurotransmisores son unas biomoléculas que actúan como mensajeros químicos que hacen posible la intercomunicación de dos neuronas entre si, pero también entre una neurona y una célula muscular o una glándula.
Entre las neuronas se encuentra el llamado espacio intersináptico. Para que pueda establecerse una comunicación interneuronal, la neurona que emite la información (neurona presináptica) libera al espacio intersináptico una vesículas que contienen neurotransmisores. Por su parte, la neurona que recibe la información (neurona postsináptica) posee unos receptores específicos diseñados para recibir a los neurotransmisores y dejen su mensaje a través de lo que conocemos como impulso nervioso o sinapsis.
Los medicamentos antidepresivos ejercen su acción sobre los neurotransmisores (concretamente serotonina, noradrenalina, dopamina, y más recientemente melatonina) ayudando a restablecer la correcta regulación de los mismos y permitiendo de este modo atenuar los síntomas de la depresión.
3-¿Cómo se desencadena una depresión?
La medicina aun no ha identificado con exactitud cuales son los mecanismos que explican la aparición de una depresión, no obstante todo apunta a que el origen de la misma sea multifactorial.
Es decir, en la génesis de la depresión intervienen diversos factores que abarcan desde los biológicos y psicológicos hasta la predisposición genética individual de cada persona.
Estos factores no son excluyentes entre si. Pueden intervenir varios a la vez y, por ejemplo, encontrarnos una depresión en la que además de los factores biológicos relacionados con los neurotransmisores, exista el agravante de un divorcio (factor social-familiar), un trastorno de personalidad que predisponga a la melancolía (factor psicológico) e incluso antecedentes familiares depresivos (factor genético).
Cuantos más factores concurran en una persona, más vulnerable será ésta a padecer una depresión.
Los neurotransmisores
En mi ejercicio de la medicina, nunca me ha parecido correcto limitarme a recetar una pastilla a un paciente y despedirme de él sin ofrecerle una explicación del por qué de mi decisión terapéutica. Quien sufre una enfermedad —y aun más si es una depresión— tiene derecho a conocer qué es lo que se le prescribe y por qué; cómo va actuar el medicamento en su organismo y que efectos pueden surgir como consecuencia del mismo.
Por este motivo, siempre ofrezco una pequeña lección de psicofarmacología a los pacientes a los que prescribo un antidepresivo o cualquier otro psicofármaco. Es una actuación queme ocupa sólo unos minutos, pero con ella consigo una excelente colaboración y una reducción en el riesgo de abandono terapéutico tan frecuentemente asociado a los psicofármacos por culpa del estigma social que recae sobre los trastornos mentales.
De un modo adecuado fácilmente comprensible para el paciente, le explico que en la depresión hay una disminución de ciertos neurotransmisores que se encuentran en el espacio interneuronal, unos neurotransmisores que tienen la misión de transmitir información de una neurona a otra. Suelo ayudarme improvisando un dibujo. Informo también al paciente de que las neuronas no contactan físicamente entre si tal cual como lo hacen dos cables eléctricos que al tocarse encienden una bombilla, pues la comunicación interneuronal tiene lugar a través de unos mensajeros (los neurotransmisores) que viajan desde una neurona a otra para transmitir una determinada información.
Aprovecho entonces para informar al paciente de que en la depresión hay una deficiente concentración de neurotransmisores, la comunicación neuronal es inadecuada, y ahí es donde interviene el mecanismo de acción de los antidepresivos para soslayar el problema.
La recaptación
La neuronas tienen una predisposición a recuperar —o recaptar— los neurotransmisores que previamente han liberado. Esta recaptación es una especie de mecanismo de ahorro que obliga a los neurotransmisores a regresar a su neurona de origen. El resultado es que disminuye su presencia en el espacio intersináptico y se dificulta la transmisión de la información que contienen.
Para entender mejor este mecanismo, les pido a mis pacientes que imaginen a un camión cuya única misión es ir una y otra vez al espacio intersináptico para recoger los neurotransmisores que allí encuentre y trasladarlos a sus neuronas de origen. En esto consiste la recaptación, y el resultado es que cuantos menos neurotransmisores haya en el espacio intersináptico mayor será el riesgo de sufrir depresión.
Quedémonos de momento con esta imagen, pues nos será útil dentro de un momento.
4- ¿Cómo actúa un antidepresivo?
Los antidepresivos más utilizados en la práctica médica son los ISRS (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina), y su mecanismo de acción consiste en inhibir la recaptación de los neurotransmisores (en concreto la serotonina) descrita en el apartado precedente.
Para entender en que consiste dicha inhibición, volvamos al ejemplo del camión e imaginemos que en esta historia interviene ahora un nuevo personaje encargado de pincharle las ruedas al camión o averiarle el motor para evitar que cargue se lleve los neurotransmisores. Esto es exactamente lo que hacen los antidepresivos mas utilizados: inhibir la recaptación de un neurotransmisor llamado serotonina, y la consecuencia de ello es que aumenta la presencia y la biodisponibilidad de la serotonina en el espacio intersináptico. La consecuencia inmediata es que el riesgo de depresión disminuye, o bien la depresión mejora si ya se hubiera instaurado.
Existen otros mecanismos de acción utilizados por otros antidepresivos, pero este es el que define el modo de actuar de los antidepresivos de uso más frecuente.
5- ¿Cuántos tipos de antidepresivos hay?
He preferido ofrecer una clasificación mas bien orientativa e intencionadamente incompleta debido a la gran variedad de antidepresivos existentes. Cada uno de ellos tiene su mecanismo de acción, sus indicaciones propias, sus efectos secundarios más característicos y, en suma, unas singularidades que los hacen distintos entre si.
La indicación terapéutica de cada antidepresivo variará según la edad del paciente, incluso el sexo, el tipo de depresión, los síntomas predominantes, la tolerancia de cada cual a los efectos secundarios, las enfermedades concomitantes o que la medicación que esté tomando el paciente deprimido sea incompatible con algún antidepresivo.
Agruparemos los antidepresivos en cuatro apartados.
Tricíclicos o heterocíclicos
Amitriptilina, Clomipramina, Imipramina, Desipramina, Doxepina, Nortriptilina.
Los antidepresivos tricíclicos (también llamados clásicos) son los que más años llevan utilizándose. Si bien tuvieron un gran auge en la segunda década del pasado siglo, su uso se redujo tras la aparición de los modernos ISRS.
Los tricíclicos son muy efectivos, pero suelen producir unos efectos colaterales más frecuentes y molestos que os de los ISRS. Actualmente sólo recurrimos a ellos en aquellos pacientes que no responden a los antidepresivos modernos.
- Los tricíclicos producen un alto número de efectos secundarios como boca seca, somnolencia, visión borrosa, taquicardia, retención de orina, mareos. También aumento de peso y disfunción sexual. Tienen una toxicidad aguda muy alta. Hay una gran demora entre el inicio del tratamiento y la aparición del efecto antidepresivo y suele haber muchos casos refractarios al tratamiento.
ISRS—Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina—
Citalopram, Escitalopram, Fluoxetina, Sertralina, Paroxetina, Fluvoxamina.
El más moderno ISRS es la Vilazodona (aun no comercializado en España) y aunque se publicita como el único que no disminuye el apetito sexual como sus predecesores, todo apunta a que es un ISRS más que pocas novedades aporta.
Actualmente el ISRS más utilizado es Escitalopram y el que menos, la Fluvoxamina.
Los efectos secundarios de los ISRS se manifiestan con menor intensidad y frecuencia que los de los tricíclicos, no obstante deben ser tenidos en cuenta aunque en la mayoría de los casos sean leves y sólo se manifiesten al inicio del tratamiento y desaparezcan en un par de semanas.
- Los efectos secundarios más frecuentes de los ISRS son las náuseas, vómitos, cefalea, somnolencia (o insomnio), diarrea (o estreñimiento), todos ellos generalmente leves, pasajeros y circunscritos al inicio del tratamiento. Otros efectos colaterales son la disfunción sexual (retardo del orgasmo, disminución del deseo sexual) y ligero aumento de peso (no en todos). Se ha descrito un aumento de riesgo suicida en pacientes jóvenes (18-24 años) tratados con ISRS.
Inhibidores duales—Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina—
Venlafaxina, Duloxetina, Desvenlafaxina.
Junto con los ISRS son los antidepresivos más utilizados en nuestro medio.
- Los efectos secundarios más frecuentes de los inhibidores duales son la náuseas, vómitos, pérdida de apetito, estreñimiento, cefalea, disminución de la líbido, disfunción eréctil, dificultad para llegar al orgasmo, visión borrosa, bostezos, boca seca sudoración, mareo, ansiedad. Posible incremento de la tensión arterial en algunos pacientes.
Otros antidepresivos mucho menos utilizados son:
La Agomelatina (es un agonista de los receptores de la melatonina); Reboxetina (actúa sobre la recaptación de noradrelina); Mirtazapina (produce mucha somnolencia y aumento de peso); Bupropion (fármaco inhibidor de la recaptación de dopamina y noradrenalina; tiene propiedades psicoestimulantes; además de ser antidepresivo está indicado en el tratamiento de deshabituación tabáquica); ya por último están los IMAO, actualmente apenas utilizados por sus muchas incompatibilidades y efectos secundarios.
- Respecto a los efectos secundarios de los antidepresivos en general, volveremos a incidir en el apartado-8 de este artículo.
6- ¿Cuáles son los antidepresivos más utilizados?
Los antidepresivos más utilizados en la práctica clínica actual son los que actúan inhibiendo la recaptación de serotonina.
Se les conoce como ‘Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina’ (ISRS) y el más popular de ellos (y el primero en aparecer —en 1974— y por tanto el más conocido) es la Fluoxetina (Prozac®), tras el cual fueron sintetizándose nuevas moléculas, cada una de las cuales ha intentado superar en beneficios a los ISRS precedentes.
Los ISRS más utilizados son Fluoxetina, Citalopram, Escitalopram, Sertralina, Paroxetina y, con mucha menos frecuencia, la Fluvoxamina
Si bien todos los ISRS son muy similares, es cierto que algunos de ellos muestran mayor efectividad en determinados tipos de patologías que los otros.
Frecuencia de uso por fármacos
Según un estudio publicado por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) que analiza el consumo desde el año 2000, existe en España un mayor consumo de ISRS respecto a otros antidepresivos y de ellos el más utilizado es el Escitalopram.
También concluye el informe que la sucesiva aparición de nuevas moléculas antidepresivas —Duloxetina (2006), Agomelatina (2009)—, son un reflejo del mayor conocimiento de los mecanismos neurofisiológicos que explican la depresión. Como ya ha sido expuesto, las bases biológicas de la depresión se explican tradicionalmente por un déficit de ciertos neurotransmisores (serotonina, noradrenalina, dopamina…), circunstancia que permite clasificar a los antidepresivos según cómo y sobre qué neurotransmisores actúen.
Otro antidepresivo de uso muy frecuente es la Venlafaxina, y más recientemente la Duloxetina (2004) y Desvenlafxina (2008). Estos tres fármacos pertenecen al grupo de los inhibidores duales, así denominados porque que actúan sobre dos neurotransmisores (serotonina y noradrenalina).
Resulta curioso el aumento en el consumo —discreto, pero significativo— de dos antidepresivos que muchos facultativos prescriben para combatir el insomnio: Mirtazapina y Trazodona (Deprax®). Este último es un antidepresivo con acción antihistamínica y sedante que, a pesar de no disponer de indicación autorizada para tratar el insomnio, y a pesar de llevar comercializado casi medio siglo con muy poca utilización, ha experimentado en los últimos años un notable incremento de uso por su inducción al sueño, en realidad efecto secundario más que una indicación propiamente dicha.
En el extremo opuesto —el de los antidepresivos menos utilizados— destacan netamente los inhibidores de la monoamino oxidasa (IMAO), un grupo farmacológico que en la actualidad es una alternativa terapéutica excepcional, muy de segunda línea y dirigida a tratar a pacientes con depresión resistente a otros antidepresivos.
7- ¿Cuánto tarda en hacer efecto un antidepresivo?
Los antidepresivos suelen tardar entre 3 ó 4 semanas (en algunos casos puede que hasta ocho) en producir el efecto terapéutico deseado. Sin embargo, hay pacientes que empiezan a experimentar mejoría al cabo de pocos días, pues las respuestas son variables en función de las características de cada individuo. Algunos antidepresivos pueden ser mas rápidos como sucede con la acción psicoestimulante del bupropion.
Es frecuente que durante el tiempo de latencia que media entre el inicio del tratamiento y la aparición del efecto terapéutico, el médico prescriba de modo temporal otros medicamentos (con frecuencia, ansiolíticos) que ayuden sintomáticamente hasta que el antidepresivo actúe.
Hasta aquí la primera parte de este largo artículo.
En una segunda entrega (disponible en un mes a través de esta misma plataforma) se desarrollarán los siguientes seis y últimos apartados:
8-¿Y los efectos secundarios?
9-¿Aumentan los antidepresivos el riesgo de suicidio?
10-¿Por qué me han recetado un antidepresivo si tengo ansiedad y no depresión?
11-¿Durante cuanto tiempo hay que tomar un antidepresivo?
12-¿Puede utilizarse un antidepresivo como tratamiento del insomnio?
13-¿Engordan los antidepresivos?
Dr. Alberto Soler Montagud – Psiquiatría Privada
Imagen: Pixabay
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