El uso intensivo de TIC’s en los sistemas de salud genera importantes beneficios, para lo profesionales, los pacientes y la organización. Voy a dedicar esta entrada a analizar, desde el punto de vista de la organización y a anotar algunas posibilidades que la tecnología nos ofrece para reducir costes, que en los tiempos convulsos que vivimos es el criterio prioritario para tomar decisiones.
Control de la demanda
En lo referente a suministros, la primera variable sobre la que se incide es el precio de los productos y servicios. Para ello el uso de Ley de contratos y su aplicación a la contratación pública tiene impacto directo en la reducción de precios. Comentan los directores financieros que el mero hecho se sacar a concurso público una compra supone reducir un 10% el precio. En esta variable no influyen las TIC’s pero me ha parecido importante mencionar este aspecto.
Donde si tiene impacto el uso de las TIC’s, son en los aspectos siguientes:
1.- Disponibilidad de información. La actividad asistencial es consumidora de recursos por naturaleza. Centrándonos en lo referente a técnicas diagnósticas (típicamente los servicios centrales, no voy a considerar la farmacia que requiere reflexión especial), analíticas, resonancias, endoscopias y otras pruebas, son un porcentaje importante del capítulo 2. Con más frecuencia de los habitual ocurre que ante la falta de un resultado, los profesionales optan por repetir la prueba. Para que los resultados lleguen correctamente a los solicitantes, es necesario normalizar la solicitud. Disponer de un sistema normalizado de identificación de pacientes, profesionales, centros, servicios, ámbitos y catálogos de pruebas es IMPRESCINDIBLE. Un sistema gestor de peticiones integrado en la Historia Clínica Electrónica, aporta la solución a este problema.
El profesional debe disponer de toda la información relativa al paciente, los resultados, las peticiones pendientes (de realizar, realizadas sin informes, programadas) y también las pruebas y programaciones. Algunos casos:
- Cuando un médico de AP realiza solicitud de pruebas analíticas a un paciente crónico en seguimiento por reumatología y cardiología, debe ver la solicitud que el paciente tiene pendiente de reumatología para la revisión del mes siguiente, y en su caso añadir a esa solicitud las otras pruebas que precise.
- Cuando un internista solicitada un hemocultivo a un paciente, debería saltar un aviso informando que, cuando dos días antes, el paciente ingresó por urgencias, el internista de guardia que atendió la interconsulta ya realizó la solicitud de la prueba y está pendiente de los resultados del laboratorio.
- El paciente que llega a urgencias con fractura de extremidad superior, con una placa de rx realizada en un centro de salud (3 centros de mi área disponen de sala de RX ), el médico de urgencias debería disponer de esas imágenes para no repetir la placa en el hospital. El paciente, además agradecerá que no ser radiado de forma innecesaria.
- La paciente que acude a consulta de ginecología, tras la detección de imagen sospechosa (detectada en mamografía realizada en el programa de detección precoz de cáncer de mama), su ginecólogo y su radiólogo del hospital deberían disponer de esas imágenes, nos ahorramos la cita y los recursos de la prueba. La paciente estará encantada de no tener que pasar por el mal rato de la prueba y no recibirá radiación innecesaria.
La disponibilidad de la información clínica es una propiedad intrínseca de la Historia Clínica Electrónica.
2.- Control de la demanda. En el ámbito de los laboratorios, diferentes estudios (I,II) indican que diariamente se solicitan numerosas pruebas que no son estrictamente necesarias, o que incluso son redundantes; En esta situación, se ha sugerido que entre un 25% y un 40% de los análisis solicitados pueden ser cuestionables y que la repetición innecesaria de pruebas podría situarse entre el 16% y el 30%.
No es infrecuente que profesionales no autorizados realicen algunas solicitudes o que los propios pacientes añadan cruces a los volantes manuales.
Considerando un sistema de historia clínica electrónica (HCE), con petición electrónica y un sistema de información del laboratorio (SIL) perfectamente integrados, podemos establecer una estrategia de control de la demanda basada en tres tipos de acciones (tal como recomienda la Comisión de Gestión del Laboratorio Clínico de la Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular):
- Antes de la petición:
- Poner a disposición del profesional toda la información como se ha mencionado en el punto previo.
- Catálogo normalizados de pruebas y técnicas.
- Protocolizar las solicitudes.
- Acciones formativas y dibulgativas.
- En el momento de la petición. Son funcionalidades que se deben implementar en la HCE en el módulo de petición electrónica.
- Informar al peticionario de todos lo resultados previos.
- Informar al peticionario de pruebas solicitadas del paciente pendientes de extracción o de resultado.
- Diseño personalizado de pantallas de petición electrónica en función de nivel asistencial y servicio médico, en base a perfiles y paneles de pruebas dependientes del tipo de petición (urgente, diferida), situación del paciente (hospitalizado, urgencias, en diálisis) o patología (volante de medicina interna de infecciosos, control mensual de hemodiálisis, revisión de anemias en hematología, etc).
- Establecer algoritmos complejos, en la pantalla de petición, que condicionen determinadas pruebas con el diagnóstico del paciente (bien como condicionante necesario o excluyente) o con otras variables clínicas o biológicas ( condicionantes de sexo, edad, etc.).
- Obligar a los peticionarios a realizar justificaciones expresas de determinadas solicitudes.
- Posteriores a la petición. Estas acciones se deben implementar en el sistema de información de laboratorio SIL.
- Rechazar pruebas por solicitud improcedente. Tiene que ver con limitar determinadas solicitudes en función del médico peticionario. Típicamente suelen ser limitaciones en el ámbito de atención primaria, en base a un catálogo reducido de pruebas.
- Rechazar pruebas por solicitud inadecuada. En general relacionada con el control de repeticiones y los tiempos de validez de los resultados.
- Pruebas complementarias. Aplicar algoritmos, que generan pruebas reflejas a partir de una serie de condiciones previamente definidas, de tal modo que si no se cumplen esas condiciones no se realizan determinadas pruebas. Estas prueba no se pueden solicitar manualmente.
- Suspender realizaciones de pruebas hasta disponer de información adicional del paciente o justificación del médico peticionario.
- Informar del coste de cada prueba junto con los resultados clínicos, al médico solicitante y al paciente.
A modo de ejemplo adjunto algunos casos, para su valoración exclusiva desde el punto de vista TIC’s (dejo la valoración clínica para los expertos).
- Sólo realizar la bilirrubina directa si la bilirrubina total > 1.5mg/dl.
- No procede realizar vitamina B12 ni ácido fólico a mujeres con HB>12 y VCM<100.
- A los pacientes de primaria, no efectuar determinadas pruebas: Fructosamina, Receptor soluble de transferrina, Linfocitos T4/T8 (CD4/CD8), Drogas en Orina, Apolipoproteina, Lipoproteinas.
- Si la hemoglobina es normal, sólo efectuar los reticulocitos al servicio de hematología.
- No efectuar HB1Ac si ya se ha efectuado en el periodo de un mes, e informar en su lugar el valor y la fecha del último resultado.
- No efectuar HB1Ac si el paciente no es diabético.
- Fracciones de colesterol: Únicamente procederá su realización si previamente el Colesterol > 180 mg/dL.
- PSA Libre: Únicamente procederá su realización si previamente el PSA Total > 4 ng/mL y PSA Total < 10ng/mL.
- No realizar Anticuerpos anti VIH positivo confirmado por Western Blot si se dispone de valore previo.
- No realizar Anticuerpos Hepatitis C (AcVHC) si existe valor previo positivo confirmado.
- No realizar Grupo Sanguíneo y Rh si existe valor previo
- No realizar Anticuerpos Rubeola con valor IgG positiva.
- No realizar Anticuerpos anti Microsomales si hay valor previo positivos.
- No realizar Proteinograma si se ha realizado uno hace menos de 2 meses.
- No realizar Fracciones de colesterol si se ha realizado uno hace menos de 40 días.
El control de la demanda es también aplicable a pruebas de radiología. Estas son algunas acciones:
- Crear volantes de solicitud por ámbitos y servicios con las pruebas que cada médico pueda pedir.
- Establecer circuitos de validación previo por el servicio de radiología que acepte o rechace determinadas solicitudes según protocolos y guías previamente consensuados para las pruebas de mayor coste (resonancias, tac).
- Aplicar algoritmos de validación en los volantes de petición.
- Establecer escalas de priorización en los volantes de petición.
- Establecer algoritmos complejos, en la pantalla de petición, que condicionen determinadas pruebas con el diagnóstico del paciente (bien como condicionante necesario o excluyente) o con otras variables clínicas o biológicas ( condicionantes de sexo, edad, etc.); no realizar tac, ni resonancia a un paciente en cuidados paliativos.
Es muy importante que cualquier medida esté consensuada con los profesionales, que se realicen sesiones informativas y se establezcan mecanismos de comunicación y colaboración entre todos los implicados.
I Estrategias para la gestión de la demanda analítica en el Laboratorio Clínico. Consideraciones sobre la implantación de sistemas automatizados. Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular. Comité Científico Comisión de Gestión del Laboratorio Clínico.
II Control de Solicitudes Redundantes como herramienta para la mejora de la adecuación de la demanda. Domínguez López J, Loeches Jiménez MP, Ruiz Trujillo LM, Granizo Domínguez V. Laboratorio de Análisis Clínicos. Hospital Universitario de Guadalajara.
Juan Nieto Pajares, Ávila 23 de septiembre de 2013.