Según la American Psychiatric Association (APA), el TLP consiste en un patrón persistente de inestabilidad en las relaciones interpersonales, afecto y autoimagen con escaso control de impulsos (APA, 2001).
Además, el TLP se caracteriza por un diagnóstico complejo, heterogéneo y controvertido, donde la inestabilidad afectiva, la peculiaridad de las relaciones interpersonales, los sentimientos de vacío, la impulsividad y las tendencias suicidas, caracterizan un patrón de conducta de estable inestabilidad que presentan algunas personas.
Las siguientes características clínicas pueden señalarse en este trastorno:
a) La difusión de la identidad, entendida como una falta de integración del concepto
de «uno mismo» y de «los demás», la falta de regulación de la afectividad y la
impulsividad.
b) La inestabilidad, que es una palabra clave en la descripción de la patología límite
en los siguientes aspectos:
- Inestabilidad en las relaciones interpersonales, en el manejo de la afectividad, en la imagen de si mismo (auto-concepto) y en el control de impulsos traducida en autolesiones y conductas suicidas.
- Inestabilidad, asimismo, en los síntomas psicóticos, que son breves y transitorios. Coincidiendo con situaciones de estrés pueden aparecer ideas paranoides.
- Inestabilidad en la falta de continuidad y adherencia al tratamiento, dificultando su manejo terapéutico y perturbando la comunicación del personal sanitario que, a veces puede rechazar o evitar el inicio del tratamiento por sus dificultades para tener éxito.
- c) La heterogeneidad en el grado de intensidad de los síntomas y de la tipología clínica que presentan las personas con trastornos límite hasta el punto de plantearse si es un trastorno único o hay subtipos.
Por otra parte, para Gunderson (2002) no hay subtipos diferenciados en la patología límite que constituyan un diagnostico único, sino que aparece un gradiente de gravedad muy patente que da
lugar a la presentación de formas clínicas diversas.
Ello no impide que se puedan establecer evidencias, mediante análisis factorial, que aportan agrupamiento de síntomas en factores como los propuestos por Clarkin y cols. (2007) quien obtuvo
tres principales:
- Falta de regulación afectiva
- Dificultades interpersonales
- Impulsividad.
EPIDEMIOLOGÍA:Desde una perspectiva de Salud Pública, la Epidemiología debería estar en condiciones de suministrar distintos tipos de información relevante para la elaboración de un programa de intervención sobre el trastorno límite de personalidad (Coid, 2003).
En este sentido, deberíamos disponer de información precisa sobre la magnitud y gravedad del problema y su evolución temporal, así como sobre los factores que determinan su aparición y evolución. Sin embargo, la información epidemiológica disponible cubre muy parcialmente algunos de estos aspectos, debido a la escasez y diversidad metodológica de los estudios realizados, dificultados además por los problemas de diagnóstico y metodología de identificación que afectan todavía a este tipo de problemas.
Frecuencia de trastorno en distintas poblaciones En relación con la frecuencia del trastorno límite de personalidad no existen datos publicados sobre incidencia, mientras que existe una gran disparidad sobre la prevalencia (De Girolamo y Reich, 1996; National Institute for Health and Clinical Excellence –NICE-, 2009; Widiger y Weissman, 1991), como por otro lado sucede con muchos otros problemas de salud en general y específicamente en Salud mental. Estas disparidades son debidas a problemas con la definición e identificación diagnóstica, con la variedad de diseños e instrumentos utilizados y con el tipo de población en la que se realizan los estudios (Widiger y Weissman, 1991). La variación de criterios y herramientas diagnósticas a lo largo del tiempo hace también difícil la comparación entre estudios realizados en distintos periodos. Así, existe una impresión generalizada de que ha aumentado la magnitud de esta patología. Sin embargo esta afirmación puede estar sesgada por una mayor sensibilidad para detectar los casos, por errores diagnósticos debidos a la confusión con otros procesos o por las imprecisiones diagnósticas que aún persisten. En lo que respecta a las diferentes poblaciones de referencia, las cifras de prevalencia obtenidas varían según se trate de población general, poblaciones tratadas en servicios de atención primaria o en poblaciones bajo atención especializada. Y lo hacen tanto en números absolutos como en su distribución por sexo (Widiger y Weissman, 1991; Johnson y cols., 2003). En lo relativo a estudios en poblaciones generales, a pesar de las disparidades de cifras entre los distintos estudios que muestran las revisiones más completas sobre el tema.
Como resumen podemos decir que la prevalencia parece estar ligeramente por debajo del 1% (en torno al 0,7% en la mayoría de los estudios) de la población general adulta (Torgersen, 2001; NICE, 2009; Leichsenring y cols., 2011). Hay un estudio reciente que encuentra cifras sensiblemente superiores en Estados Unidos. Sin embargo, en este caso, con una muestra de población elevada, se utiliza un instrumento específico (AUDADIS-IV PD) cuya validación comparativa con los habituales no está clara. Además sus estimaciones son de prevalencia vida que suelen ser sensiblemente más altas que la prevalencia puntual de la mayoría de los estudios, teniendo en cuenta la evolución en el tiempo de este tipo de trastornos (Lenzenweger y cols., 2007; Ruan y cols., 2008) En cuanto al perfil sociodemográfico de las personas con TLP, la información es escasa y poco precisa. En general (NICE, 2009, Torgersen, 2005, Torgersen y cols., 2001), el TLP se asocia preferentemente a personas jóvenes, de bajo nivel social, que viven en ciudades y no tienen pareja (Coid y cols., 2009). En cuanto a la distribución por sexo, aunque en poblaciones clínicas existe una mayor prevalencia de TLP en mujeres, los últimos estudios ponen en cuestión que sea así también en población general (NICE, 2009; Leichsenring y cols., 2011). En cuanto a población atendida, aunque las cifras varían según la tipología de servicios en cada país, es común considerar que (NICE BPD 2009; Leichsenring y cols., 2011) la prevalencia TLP en la población atendida por atención primaria se sitúa entre el 5-7% (Gross y cols, 2002), en los servicios comunitarios de Salud mental entorno al 10% y alcanza el 25 % entre las personas que son hospitalizadas en Servicios de Salud mental (Korzekwa y cols., 2008; Lana y cols., 2008; Zimmerman y cols., 2008). A pesar de la importante presencia de personas con diagnóstico de trastorno límite de personalidad en poblaciones clínicas, como en otros problemas de Salud mental, solo na fracción de quienes padecen este tipo de problemas buscan ayuda profesional. Los pocos estudios que han explorado el tema estiman que entre un 40 y el 60 % de las personas que padecen TLP acuden a los servicios sanitarios (Lenzenweger y cols., 2007; Coid y cols., 2009). Los estudios publicados que analizan la frecuentación, ofrecen resultados muy diversos de difícil generalización (Rendu y cols., 2002; Soetman, y cols., 2008; Van Asselt y cols., 2007).3También se han descrito elevadas prevalencias de TLP en estudios realizados en el medio penitenciario, sobrepasando habitualmente el 20% de las personas encarceladas y llegando incluso hasta el 50% de las mismas (Coid y cols., 1999; Fazel y Danesh, 2002; Pondé y cols, 2011). Estas cifras se relacionan con la tendencia a verse implicados en actos violentos, así como con la comorbilidad habitual con el trastorno disocial de personalidad (Martins y De Padua, 2008; Newihill y cols., 2009; Paris, 1997).
Gravedad En este apartado entendemos «gravedad» como el grado en que el trastorno afecta al funcionamiento personal, social o laboral (discapacidad) de la persona que lo padece o supone un riesgo para su integridad física o su vida (riesgo de suicidio). En este sentido, distintos estudios apuntan la existencia de niveles relevantes de discapacidad tanto en muestras clínicas (Skodol y cols., 2002a; Newton-Howes y cols., 2008) como en población general (Lenzenweger y cols., 2007; Coid y cols., 2009). Se refieren cifras de alteraciones funcionales importantes en más del 20% de las muestras estudiadas (Lenzenweger y cols., 2007), encontrándose dificultades en distintos ámbitos de las relaciones interpersonales y el empleo (Hennessey y McReynolds, 2001). Hay estudios que empiezan a relacionar algunos aspectos de esa discapacidad con alteraciones neuropsicológicas propias de la personalidad límite (Hill y cols., 2008; Monarch y cols., 2004), en interacción con acontecimientos vitales relevantes (Pagano, y cols., 2004). Sin embargo, gran parte de las discapacidad encontrada en estos casos, según otros estudios, parece estar más relacionada con la comorbilidad del TLP con otros problemas de Salud mental (Coid y cols., 2009).4Por último, se ha descrito que las personas diagnosticadas de TLP presentan un elevado riesgo de suicidio (Black y cols., 2004; Kolla y cols., 2008; Oldham y cols., 2007). Se estima que alrededor del 10 % de las personas con TLP han consumado suicidio y hasta el 70% ha tenido intentos de suicidio. De nuevo, el hecho de que los estudios se hayan hecho sobre poblaciones atendidas disminuye la representatividad de los datos, como ya hemos referido en el párrafo anterior. Sin embargo, los estudios sobre suicidio refuerzan estas cifras, hallando que cerca de un 30 % de las personas que comenten un suicidio padecían TLP (Oldham, 2007). 3.2.3. Evolución temporal Empieza a haber datos que indican una evolución compleja, aunque más favorable de lo que se pensaba hace unos años. Así, dos importantes estudios prospectivos
4 Precisamente esa asociación con otro tipo de trastornos, tanto del Eje I como del Eje II (Critchfield y cols., 2008; Grant y cols., 2009; Zanarini y cols., 2004; Zanarini y cols., 2004b) del sistema de clasificación del DSM-IV, es una característica constante en los distintos estudios, aunque no está claro, en qué medida es resultado de una asociación real de distintos trastornos o de un artefacto más general del sistema clasificatorio y de la imprecisión diagnóstica que sigue teniendo este tipo de problemas (Aragona, 2009; Maj, 2005; Paris, 1997). Se describen así, por un lado, asociaciones entre el trastorno límite y trastornos del estado de ánimo, ansiedad y consumo de substancias, que en el primero de los casos llevan incluso a algunos autores a incluir el trastorno límite entre los trastornos bipolares. Y, por otro, solapamientos entre distintos tipos de trastornos de personalidad especialmente relevantes en el caso, ya referido, del trastorno disocial.
(Gunderson y cols., 2002; Zanarini y cols., 2005) encontraron un elevado porcentaje de remisión sintomatológica (>90%), con un 50% de recuperación sostenida (buen funcionamiento social y laboral y ausencia de criterios diagnósticos mantenidos durante al menos 2 años) tras más de 10 años de seguimiento (Zanarini y cols., 2010a; Zanarini, y cols., 2010b). Aunque debido a las limitaciones de diseño, no puede determinarse si estos resultados son consecuencia directa de las intervenciones o de la propia evolución “natural” del trastorno o una combinación de ambos factores. Los resultados de estos estudios son compatibles con una visión más compleja del trastorno límite. Zanarini y cols. (2007) señalan como de los 24 síntomas más comunes del TLP, 12 suelen desaparecer más rápidamente (son síntomas considerados “agudos”: relacionados con las descompensaciones y los criterios diagnósticos habituales), mientras que los otros 12 (relacionados con el “temperamento”) se muestran como rasgos más estables de la personalidad
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