Control del emplazamiento de la sonda nasogástrica en adultos

Recomendaciones para mejorar la seguridad de los pacientes. Riesgos de incidentes peligrosos por la colocación de sondas nasogástricas para alimentación y las acciones preventivas.
Después de la revisión realizada por el NHS (Departamento Nacional de Salud) en julio de 2010, la National Patient Security Agency (NPSA) (Agencia Nacional la Seguridad del Paciente) fue eliminada y algunas de sus funciones fueron transferidas a un subcomité de la nueva comisión del NHS. Sin embargo, la NPSA sigue informando los incidentes en su página web (www.npsa.nhs.uk).
La sonda nasogástrica (SNG) para alimentación se utiliza comúnmente para los pacientes con accidente cerebrovascular (ACV) que tienen disfagia o para aquellos conectados a un respirador. En general, se utiliza más en el corto y el mediano plazo (hasta 6 semanas) que para la alimentación a largo plazo, para la cual se utilizan sondas de gastrostomía, yeyunostomía o gastrostomía.
Aunque los datos de la alimentación por SNG no se registran, el NHS suministra alrededor de 170.000 sondas anuales. La mayoría se coloca en forma segura pero los pacientes pueden resultar perjudicados si la sonda se inserta por error en los pulmones o se desplaza del estómago. Si estos errores no se detectan antes de iniciar la alimentación, los pacientes pueden desarrollar complicaciones graves, como la llegada del alimento al pulmón y la neumonía por aspiración, que puede ser fatal. Antes de iniciar la alimentación, siempre se debe comprobar la posición de la SNG.
En 2005, la NPSA emitió una guía para la colocación segura y el control de la posición de la SNG. La guía destaca la falta de confiabilidad de determinadas pruebas, como la prueba del "burbujeo" (auscultación del sonido de burbujas después de la entrada de aire) y la prueba de la acidez con el papel de tornasol.En su lugar recomienda, como prueba de primera línea, la prueba con papel indicador de pH.
Como prueba de segunda línea -y no como estudio de rutina- recomienda las imágenes radiográficas. Desde 2005, en Inglaterra y Gales se han notificado 21 muertes y 79 casos de daño resultantes de la alimentación por SNG por una sonda fuera de lugar. La mayor causa de daño fue la mala interpretación de las radiografías, lo que provocó 45 incidentes graves, incluyendo 12 muertes. La NPSA volvió a emitir otro alerta de seguridad en marzo de 2011, centrado en la interpretación segura de las imágenes radiográficas. Si bien la guía está destinada a adultos y niños (no a recién nacidos), en el presente artículo solo se resumen los consejos para los adultos.
Un informe de incidente típico dice: "Paciente que requiere alimentación por SNG. La SNG se desplazó durante la noche. El personal del turno noche de la unidad de terapia intensiva (UTI) revisó la radiografía de tórax con portátil para confirmar la posición de la sonda e informó a las enfermeras que podían iniciar la alimentación con SNG. El paciente fue alimentado durante aproximadamente 90 minutos con 200 ml de alimento. Alrededor de las 08:50 hs, el paciente se angustia mucho, está hipertenso, con desaturación de oxígeno y tosió, enviando alimento de la SGN hacia el tubo del ventilador, luego de lo cual se suspendió dicha alimentación. Los médicos de la UTI fueron alertados del problema. Se volvió a revisar la radiografía de tórax y se comprobó que la SNG estaba alojada en el pulmón izquierdo."
Problemas identificados por la NPSAEl análisis realizado desde 2005 de los incidentes relacionados con la colocación de la SNG para alimentación indica que el único e factor contribuyente importante de los incidentes es la mala interpretación de las imágenes radiológicas, dando cuenta de la mitad de los casos graves y muertes. Otros hallazgos indican que los profesionales de la salud no estaban siguiendo las recomendaciones originales de la NPSA, como se muestra a continuación:• Alimentan por SNG a los pacientes a pesar de comprobar un pH en el aspirado nasogástrico entre 6 y 8. • Instilan agua por la sonda antes de obtener el aspirado. • No verifican la colocación de la sonda por ningún método. • No documentan la confirmación por ningún modo de chequeo.Debido a que este daño puede ser prevenido, en marzo de 2011, el NHS calificó al desplazamiento de la SNG como un evento de carácter "nunca"- es decir, es uno de una lista restringida de acontecimientos graves evitables que podría provocar sanciones económicas a los proveedores. Entre 2009 y 2010 se notificaron 41 eventos nunca, confirmando así los problemas derivados de la mala interpretación de las radiografías y los riesgos en los procedimientos efectuados en horas de trabajo no habituales.
Los primeros resultados de una auditoría realizada por la NPSA en 2010 mostraron una gran diferencia entre 166 médicos en formación de 5 sitios de hospitales piloto de Inglaterra y Gales, con escaso conocimiento de los daños y el uso continuo de controles poco fiables, como la prueba del burbujeo y la prueba de acidez con papel de tornasol. Menos de una cuarta parte de los médicos jóvenes era consciente de las recomendaciones existentes, y menos de un tercio del personal subalterno había recibido entrenamiento formal sobre la interpretación de las imágenes radiográficas para detectar el desplazamiento de la SNG.
¿Qué podemos hacer?El alerta de seguridad de la NPSA pidió a las organizaciones que utilicen sistemas más seguros teniendo en cuenta:• La identificación de una ventaja clínica para implementar acciones.
• La revisión de las políticas, la capacitación y los marcos de competencia.
• El uso de un equipo correcto y seguro (papel indicador de pH aprobado y sondas radio-opacas, con marcas claras de longitud). 
• Evitar colocar la SNG fuera del horario habitual de trabajo, siempre que sea posible.Los recursos incluyeron algoritmos de decisión, listas de control de colocación y enlaces a un módulo de aprendizaje en línea para el personal subalterno (www.trainingngt.co.uk).
Los médicos deberían preguntarse:• ¿La alimentación nasogástrica es adecuada para este paciente? No utilizar este método de alimentación si el paciente tiene un alto riesgo de aspiración o cualquier desviación de la anatomía normal, como bolsa o estenosis faríngea o trauma facial. En estos casos, puede utilizarse una guía fluoroscópica. Debido a los riesgos de la intubación, la decisión de la alimentación después de haber evaluado al paciente debe ser acordada por dos profesionales competentes y registrados.• ¿Es necesario hacerlo ahora? Los riesgos son mayores por la noche, cuando se reduce el acceso a una gama completa de personal y equipo.• ¿Soy competente para hacer esto? Asegúrese de que ha recibido capacitación para colocar la SNG y hacer un control seguro, incluyendo la interpretación de las imágenes radiográficas, y que usted fue supervisado hasta alcanzar la competencia. También puede utilizar recursos de aprendizaje electrónico como www.trainingngt.co.uk. Si no se cree capaz de hacer este procedimiento, pedir ayuda.• ¿Cómo puedo verificar que he insertado la longitud correcta de la sonda? Utilizando la medición NEX (colocar la sonda en la punta de la nariz [N] y extenderla hasta el lóbulo de la oreja [E: del inglés ear] y luego hasta la apófisis xifoides [X]) para luego confirmar y registrar la longitud de la sonda externamente antes de cada comida, con el fin de comprobar que no se ha movido.
• ¿Sé cómo comprobar la colocación correcta? No enjuagar la sonda ni instilar ningún líquido hasta que se haya confirmado su ubicación mediante pruebas con papel indicador de pH (primera línea) o corregido la colocación luego de evaluar la radiografía (segunda línea).• ¿Cuál es el nivel de pH seguro? Hacer una aspiración nasogástrica: si el pH está entre 1 y 5,5, es seguro para iniciar la alimentación. Si la lectura del pH se sitúa entre 5 y 6, asegúrese consultando a un colega competente, debido a la posibilidad de interpretar mal este nivel. Siempre se debe anotar  el resultado y la decisión de iniciar la alimentación.• ¿Cuándo debo tramitar la radiografía? Si no se puede obtener el aspirado gástrico o el nivel de pH es >5,5, se debe solicitar una radiografía de tórax, especificando el propósito en el formulario de solicitud, para que el técnico sepa que la punta de la SNG debe ser visible (es decir, la película será focalizada en la parte inferior de la radiografía de tórax normal).
• ¿Qué debo buscar en la imagen de rayos x? Se necesita comprobar que la sonda está en el estómago. Preguntar a un radiólogo si hay dudas sobre lo anterior.• Después de la radiografía ¿he registrado con claridad mis decisiones y pasos a seguir con el paciente? Si la punta de la SNG está en el estómago, ya es segura para la alimentación. Si la SNG se ve fuera del lugar o la posición no es clara, no es segura para la alimentación. Si hay alguna posibilidad de que la sonda esté en el tracto respiratorio, debe ser retirada. No se puede confiar en la ausencia de dificultad respiratoria como un signo de la correcta colocación de la sonda.
• ¿Cuándo se deben repetir los controles? Como la sonda puede estar desplazada, su colocación debe ser comprobada al menos 1 vez al día y antes de la administración de cada comida o medicamentos. Tenga en cuenta que algunos pacientes, como los que toman inhibidores de la bomba de protones, tienen un pH gástrico persistentemente elevado y no sería práctico hacer una radiografía todos los días. Siempre que la colocación inicial haya sido confirmada de manera adecuada y en ausencia de otros signos de desplazamiento (náuseas o tos) generalmente no es necesario repetir la radiografía, siempre y cuando la longitud externa del tubo se mantenga sin cambios. Para más detalles, véase la información anexa de la NPSA y la guía de 2003 de la British Society of Gastroenterology.
¿Qué más necesitamos saber?Ningún método de cabecera existente para comprobar la posición de la SNG de alimentación es completamente confiable, y hay pocas investigaciones de buena calidad. Una revisión sistemática reciente concluyó que un nivel de pH entre 1 y 5 puede excluir la posibilidad de que la sonda esté situada en el pulmón, pero no excluye la pequeña posibilidad de que la sonda esté en el esófago, lo cual conlleva un riesgo de aspiración. Así, la revisión recomienda reducir el umbral de la prueba de pH a 5,5 (como en la guía NPSA 2005). Sin embargo, cuando en 2010 la NPSA  hizo una amplia consulta a las partes interesadas sobre esta propuesta de modificación comprobó que las desventajas de la reducción del umbral de pH superaban a los beneficios.
El personal del NHS expresó preocupación acerca de:(a) el aumento de los procedimientos radiográficos (generando mayores costos y número de pacientes expuestos a la radiación) y del riesgo asociado de la mala interpretación de las imágenes, como así los problemas de acceso para los pacientes en la comunidad.b) el posible retraso de la alimentación en los pacientes con necesidad urgente de ella.c) la dificultad para obtener un pH más bajo en ciertos pacientes, como aquellos que reciben tratamiento profiláctico de las úlceras de estrés o que requieren alimentación constante. Por lo tanto, en cuanto al umbral de pH, la recomendación de la NPSA todavía sigue siendo la misma.

Diez consejos para interpretar una radiografía para verificar la correcta colocación de la sonda nasogástrica

1. • ¿Puede usted ver la sonda?
    
2. • ¿Sigue la sonda la dirección del esófago?
    
3. • ¿Se puede ver que la sonda divide en dos la carina?
    
4. • ¿Se puede ver que la sonda atraviesa el diafragma en la línea media?
    
5. • ¿Luego la sonda se desvía inmediatamente hacia la izquierda?
    
6. • ¿Se puede ver la punta de la sonda claramente por debajo del hemidiafragma izquierdo?
    
7. • Si usted considera que la sonda está en el esófago, puede introducirla más?
    
8. • ¿La sonda se ha enrollado en la faringe o el esófago?
    
9. • ¿La longitud insertada de la sonda sugiere que debería estar en el estómago?
    
10. • ¿La imagen radiográfica cubre suficientemente el área debajo del diafragma como para permitir ver claramente la sonda, o es necesario repetirla? Para mejorar el contraste y la visualización,  se puede consultar el PACS (Picture archiving and communication system: sistema de archivado y comunicación de imágenes) de Windows.

Es necesaria la realización de otras investigaciones clínicas sobre diferentes métodos de pruebas de cabecera y resultados. Una esperanza para el futuro es un sistema de tracción con imán (la inserción de un imán en la punta de la sonda y  el análisis para confirmar la posición), según los resultados de estudios pequeños. También se necesitan estudios para los fabricantes de tiras indicadoras de pH, teniendo en cuenta los actuales problemas reportados por el personal en cuanto a la interpretación de los resultados en el rango de pH crítico de 4-6.

Ejemplo de confirmación de los resultados radiográficos19 de enero 2011, 10:30 hs: A. Smith - principiante del centro quirúrgico.
   • Radiografía realizada hoy a las 10:15
   • La SNG pasa más allá de la línea del diafragma a la altura
   de la línea media y se desvía hacia la izquierda
  • La punta de la sonda se ve en el estómago
Plan: la SNG es segura para la alimentación
A. Smith [la firma]

¿Cómo sabremos cuándo la práctica ha sido más segura? En septiembre de 2011, la NPSA pidió a las organizaciones el cumplimiento de las acciones clave (recomendaciones). Todos los incidentes de desplazamiento de la SNG deben ser reportados como eventos nunca, y los datos de la tendencia deben mostrar una disminución de los daños evitables con el tiempo, con menos casos de mala interpretación de las imágenes radiográficas. Las organizaciones locales también pueden auditar los procesos (mediante el uso de una lista de verificación) marcando las notas de 20 casos consecutivos en los que la SNG fue colocada contrariando las mejores prácticas. Las auditorías clínicas nacionales futuras deberían supervisar los resultados y los procesos para ver si la seguridad para los pacientes está mejorando.
Dres. Tara Lamont, Catherine Beaumont, Alan Fayaz, Frances Healey y Col.
BMJ 2011;342:d2586