Cuando converge el tiempo y la imprudencia
El concepto que una máquina, o que un negocio o que un equipo de personas se rompe debido al error de un mecánico o de un líder está muy difundida pero, en general, es un paradigma que no se sostiene ante la evidencia del mundo real.
Las verdaderas causas de la “corrosión”, empleado aquí como una representación de la degradación de un sistema hasta su destrucción total, son generalmente mucho más profundas que sólo un problema en los materiales, o un error de desempeño de alguna persona.
Cuando errores humanos en la gestión de un sistema y las deficiencias de los materiales convergen en un momento, la avería de la máquina o del equipo humano de trabajo es el típico resultado en el que, además, contribuyen otros factores significativos.
Fuente: http://youtu.be/7RS6whqnlJc
Factores de Grandes Fallos Mecánicos según el Análisis NACE
(% de incidencias)
Analogía con los factores humanos
Fatiga (44%) Cansancio
Corrosión (18%) Deterioro psicofísico
Sobrecarga (15%) Estrés
Fatiga por corrosión (13%) Debilitamiento actitudinal
Desgaste (11%) desactualización de conocimientos y competencias
Aclara el estudio de NACE, que no debe confundirse la “fatiga” (en nuestro enfoque: “el cansancio”) con la “fatiga por corrosión” (en nuestro enfoque: “el debilitamiento actitudinal”); porque hay muchos casos de fatiga en los componentes de una máquina que no son provocados por la corrosión de sus materiales; análogamente, el cansancio en las personas no siempre obedece a su deterioro psicofísico.
Es decir, el fracaso de una máquina o de un equipo humano puede estar provocado por uno u otro, o dos o todos, estos factores en los que resulta muy difícil establecer con precisión cuál es el factor más importante del fracaso.
Todos los factores de fracaso parecen ser igualmente importantes cuando deviene el desastre.
De hecho, todos los desastres se podrían evitar si se dispone de la habilidad para diferenciar cuáles son los verdaderos factores que están conduciendo a un fallo y actuar a tiempo en la corrección de los problemas.
Generalmente, cuando se rompe en una máquina los mecánicos pueden identificar una “falla primaria” que provocó la ruptura del equipo, o el fracaso de un proceso; pero en realidad cada falla primaria está enraizada en una secuencia de múltiples causas que se remontan en la historia de todo el equipo: desde su diseño, su construcción y a través de su uso y mantenimiento.
Análogamente, en los equipos humanos, los desastres devienen porque a través de su historia (creación, gestión y desarrollo) varios factores se acumulan y van saturando su capacidad de reacción. Esto provoca, como sostuvo el Premio Nobel de la Física (1965) Richard Feynman durante la investigación de la explosión del Transbordador Espacial Challenger (1986), que en algún momento se cruzan las líneas del transcurso tiempo, con la confianza adquirida por las personas que si sobrevivieron a un error podrán sobrevivir al siguiente error.
Es lo que en economía se denomina “la escalada irracional”; descrita en la teoría de los juegos y los análisis sobre las técnicas de negociación; llegamos a un punto en que comprobamos que no fracasamos, aun cuando hemos cometido errores, y seguimos escalando irresponsablemente por una espiral que nos conduce irremediablemente: al fracaso final.
Sí: hay maneras de evitar el “fracaso final” y no todos los “errores humanos” tienen por qué ser motivos para corromper procesos, máquinas, negocios o los equipos donde se desempeñan su trabajo o a los que están relacionados.