Convivimos con el dolor, nos guste o no, de forma esporádica o crónica, por ejemplo/ Las estadísticas recogen que el 9% de la población ha tenido dolor de muelas en el último mes. El 20% de los europeos vive con dolor crónico. El dolor en la boca es el más frecuente, seguido del dolor en las articulaciones y del dolor causado por heridas o quemaduras que han dañado nervios. Hay mucha sintomatología con dolor que está infradiagnosticada -afirman los expertos, a pesar de que los expertos manejan mucho armamento para poder enfrentarse con éxito a la gestión de los tipos de dolor; agudo, crónico, neuropático, oncológico,etc. Sin embargo, todavía hay mucho desconocimiento porque por ejemplo en ningún sitio te enseñan a tratar el dolor que se sufre con un miembro amputado. El dolor sigue siendo una de las mayores causas de consulta en centros clínicos.
A mediados de octubre tuve la suerte de asistir gracias a una beca y en representación de la AECC al 8º Congreso del Dolor organizado por la Federación EFIC (European Pain Federation). Celebraban sus 20 años dedicados a la investigación y divulgación del dolor entre los profesionales sanitarios, por ese motivo se dieron cita más de 4.000 profesionales de 75 países. Los objetivos del encuentro eran tres; En primer lugar trabajar mucho el área de prevención del dolor, en segundo lugar evaluar los tratamientos actuales para el control del Dolor y del dolor crónico así como de las nuevas generaciones de tratamientos como las técnicas opto-genéticas (técnicas son especialmente útiles para su empleo en la investigación en neurociencias). Finalmente el tercer objetivo era conocer mejor las técnicas de rehabilitación. Sobre la prevención, la práctica clínica recomienda incidir en la educación de la sociedad, de los pacientes y también de los estudiantes de medicina para conocer mejor las múltiples facetas del dolor y el papel de la sugestión y del placebo (que actúa en estos casos como en otras tantas patologías – “Everybody responds to placebo, not only pain patients”). EFIC tiene una Pain School en Montescano, Italia, para realizar seminarios y conferencias de forma permanente.
La Medicina del Dolor es mucho más que recetar opioides y también me quedó claro que no existe una “Silver bullet silver”, el fármaco que todo-lo-cura. No hay balas de plata en la farmacología contra el dolor- nos contó el Prof Hans G. Kress, coordinador del Máster en Pain Medicine que ya tiene 10 ediciones. Para la gestión óptima del dolor en cada paciente hay que conocer toda la información personalizada sobre su tipo de dolor y calidad de vida, por ello se insistió mucho durante el Congreso en que hay que seguir esforzándose en presentar guías con recomendaciones de uso de los diferentes opioides (morfina, fentanilos, oxicodona) porque muchos médicos siguen reacios a preescribirlos pensando que crean adicción y existe ya mucha evidencia que muestra cómo deben usarse óptimamente. Se observan grandes diferencias entre las cantidades de opiodies prescritas en Dinamarca o Alemania que pueden suponer diez veces la dosis que recibe un paciente en Polonia o Latvia, por ello en estos encuentros se comparten experiencias para ayudar a conocer las consecuencias de los efectos secundarios de los diferentes tratamientos en el sistema inmunológico por ejemplo. La farmacogenética está demostrando la importancia de prescribir de forma individualizada pues dependiendo de los polimorfismos en ciertos genes, vamos a responder de una forma u otra a los diversos tratamientos. Incluso hubo una ponencia de un equipo de investigación Suizo que me pareció especialmente curiosa porque estaba dedicada al uso terapéutico del HUMOR como aspecto que mejoraba la calidad de vida incrementando la tolerancia al dolor. La risa alivia y sus efectos tienen una larga duración (de hasta 20 minutos). Otro estudio, de Escocia en este caso, demostraba que los fumadores sufren de menor tolerancia al dolor que aquellos que nunca han fumado. La proporción de fumadores es mucho mayor por ejemplo entre la población de pacientes con dolor crónico que entre la población general. Me pregunto, ¿será por este motivo que existe la relación histórica entre paciente fumador y depresivo?
Qué importante es la figura del paciente empoderado, bien informado sobre su situación de salud y experto conocedor de sus opciones. Me gustó encontrar entre los stands un libro de Kim Kristiansen, un doctor danés, titulado Empowered to Manage a Life With Pain. Recomendable. Trata del paciente empoderado específico para pacientes con dolor. Se puede comprar desde esta web, http://validatedpainmanagement.com/the-empowered-pain-patient-the-book.html.
Tres días te dan para salir a pasear y disfrutar de una bellísima ciudad como es Florencia y para escuchar interesantes ponencias y leer decenas de posters con trabajos científicos de muy diversa índole realizados en decenas de países europeos. Es gratificante conocer que hace ya muchos años existe una corriente de expertos poniendo en marcha una iniciativa llamada EAP (Europe Against Pain)- Europa contra el Dolor-que persigue desde las instituciones europeas se lancen programas de salud pública para incluir el DOLOR en las agendas de trabajo y avanzar así en la mejor gestión del dolor.
El segundo día me centré en los españoles y los busqué para entrevistar a algunos de los presentes, como Carlos Goicoechea, investigador de la Universidad Juan Carlos I y miembro de la Sociedad Madrileña del Dolor me explicó que en Madrid es donde más Unidades del Dolor hay y por ello ofrecen un Postgrado sobre el Dolor. El conocimiento del manejo del dolor implica a varias disciplinas por ello en esta Sociedad hay anestesiólogos, enfermeros, neurólogos, reumatólogos, fisioterapeutas, psicólogos.. Me confirmó una sospecha que tenía desde hace tiempo y que a pesar de los muchos estudios epidemiológicos que lo evidencias, no acababa de creérmelo: El umbral al dolor es diferente en los sexos masculino y femenino motivados por varios aspectos tales como factores anatómicos, fisiológicos, neurales, hormonales, psicológicos y socioculturales que no merece la pena explicar ahora. Está por tanto demostrado que mujeres y hombres responden de forma distinta ante el dolor.
Me crucé un par de veces con el Dr. Victor Mayoral, anestesista del Hospital Universitario de Bellvitge y miembro de la junta de la Sociedad Española del Dolor (SED) pero lo vi tan ocupado que no le pedí entrevista. Si me atendió sin embargo la Dra. Ana Peiró, farmacóloga clínica del Hospital Universitario de Alicante porque me gustaron especialmente sus trabajos realizados en colaboración con el grupo multidisciplinar de la Unidad del Dolor, Farmacología Clínica y la Unidad de Investigación, junto con la Fundación para el Fomento de la Investigación Sanitaria y Biomedicina de la Comunitat Valenciana (FISABIO) y la Universidad Miguel Hernández (UMH). Presentaron tres posters:
1) El primero sobre la FARMACOGENÉTICA EN EL TRATAMIENTO PERSONALIZADO DEL DOLOR donde se ha generado un modelo farmacogenético para predecir la respuesta a opioides en pacientes naïve. En un total de 195 pacientes con lumbociática candidatos a terapia con opioides se configuraron 2 fenotipos en base al perfil genético: “respuesta baja” (RB) o “respuesta estandar” (RS) en términos de efectividad y seguridad. Los alelos más communes fueron:OPRM (118G 88%), KCNJ6 (1250G 66%) y COMT (472G 51%). En RB, el control del dolor fue menos efectivo pero no significativo. Sí se encontró un descenso significativo del componente neuropático, ansiedad y depression, necesitando también dosis medias mayores de morfina (10-20 mg) y menores de pregabalina (20-25mg). No se encontraron diferencias significativas entre los fenotipos en relación a calidad de vida, sueño, discapacidad, número de reacciones adversas, necesidad de medicación de rescate, o rotaciones de opioides.
2) El otro trabajo versa sobre un ESTUDIO DE EFECTIVIDAD Y SEGURIDAD EN EL TRATAMIENTO A LARGO PLAZO CON OPIOIDES EN DOLOR CRÓNICO realizado sobre 433, pacientes con dolor crónico (> 6 meses), tratados con opioides en la Unidad del Dolor donde más del 90% de los pacientes son tratados con opioides. A pesar de su creciente uso hay una falta de conocimiento sobre la incidencia y repercusión de multiples, y mal caracterizadas reacciones adversas a los medicamentos (RAM), Se valoró: intensidad y alivio del dolor (Escala Visual Analógica, EVA y categórica), calidad de vida (EQ5D), presencia de reacciones adversas a medicamentos (RAM), número de notificaciones, frecuentación sanitaria (consultas médicas regulares y urgentes), cambio de medicación y situación laboral. Los pacientes presentaron una intensidad media de dolor moderado (EVA, 6 mm, “bastante dolor”) con un alivio leve (EVA 30 mm) desde la última consulta y un estado de salud medio (EQ5D, EVA, 41 puntos). Las RAM más frecuentes fueron: boca seca (12%), estreñimiento (10%), nerviosismo (9%), somnolencia 7%), y alteraciones sexuales (7 %, disminución libido, disfunción eréctil/trastorno del deseo sexual hipoactivo). Se registró 1 caso de hiperalgesia inducida por opioides (HIO), del que se realizó un poster específico, y 6 tratamientos de deshabituación. En total se efectuaron 79 notificaciones RAM. Las consultas urgentes asociaron un mayor cambio de medicación y situación laboral más frecuente fue “jubilación” seguida de “incapacidad laboral transitoria”. La re-evaluación de la efectividad y seguridad del tratamiento analgésico opioide, mediante escalas validadas y multidimensionales, es necesaria para garantizar un buen control del dolor a largo plazo e implementar protocolos de prevención de posibles efectos adversos.
El próximo encuentro europeo dedicado al Dolor ya será en septiembre del 2015 en Viena y espero no perdérmelo…Su título “Don’t suffer in Silence”. hasta entonces, ya tengo bastante con ir leyendo el EJP-European Journal of Pain, que recoge todas las revisiones a las publicaciones más recientes sobre este campo donde queda tanto por descubrir, el DOLOR.
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