Resumen Corto: Médicos de la escuela de Hipócrates en la antigua Grecia utilizaban los términos de melancolía y manía desde el siglo V antes de Cristo (AdC). Información sobre estos temas es difícil de encontrar hasta el primer milenio de nuestra. En el renacimiento la manía y la melancolía ya eran concebidas dentro de un mismo desorden. Piquer-Arrufat (1711-1772) documentó que el rey Fernando VI de España sufría de TAB. Philippe Pinel (1745-1826) lideró la expansión de instituciones mentales donde se tratara a los pacientes humanamente; esto permitió empezar a realizar verdaderos estudios psiquiátricos. Jean-Pierre Falret (1794-1870) formuló el concepto de “insanidad circular” marcado por los episodios de manía y melancolía e incluyendo periodos de estabilidad o bienestar entre las recaídas. Estas formulaciones son generalmente aceptadas como el nacimiento del concepto moderno de desorden bipolar. Emil Kraepelin (1856-1926) desarrolló las concepciones modernas del TAB, llegando en 1899 al concepto de “insanidad maniaco-depresiva”. Entre 1960 y 1980 se acepta oficialmente el concepto de TAB. Cuando la biología molecular de las enfermedades mentales sea develada se llegará a mejores y más personalizados tratamientos.
El presente post es un resumen corto de extenso artículo “Historia del Desorden Bipolar Maníaco-Depresivo” [1] de Ross J. Baldessarini* (Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Harvard, EUA), Jesús Pérez* (Departamento de Psiquiatría, Universidad de Cambridge, Reino Unido), Paola Salvatore* (Departamento de Psiquiatría de la Universidad de Harvard, EUA), Katharina Trede (Departamento de Psiquiatría, Universidad de Tufts, EUA)* y Carlo Maggini* (Facultad de Medicina, Universidad de Parma, Italia). Todos estos autores pertenecen al *“Consorcio Internacional para la Investigación del Desorden Bipolar”. Dicho artículo pertenece a “The Bipolar Book” editado por Ayşegül Yildiz* (Universidad Dokuz Eylül, Turquía), Pedro Ruiz (Universidad de Miami, EUA) y Charles B. Nemeroff (Universidad de Miami, EUA) publicado en 2015 por Oxford University Press.
Introducción
Se han detectado evidencias de lo que hoy llamamos trastorno bipolar desde los antiguos texto greco-romanos en síndromes llamados como manía y melancolía. Pero a la vez es una de las enfermedades mentales en ser reconocidas formalmente por la psiquiatría tardíamente pues el concepto de desorden bipolar surgió a mediados del siglo XX y fue aceptado en los sistemas de diagnóstico internacionales solo desde 1980.
Concepciones en la Antigüedad
Médicos antiguos de la escuela de Hipócrates en la antigua Grecia utilizaban los términos de melancolía y manía desde el siglo V antes de Cristo (AdC) pero estos conceptos se utilizaron incluso más temprano. Los estudiosos de esta época trataron de entender la enfermedad desde el punto de vista biológico, considerando el cerebro como el centro del problema y trataron de evitar explicaciones espirituales como posesiones demoniacas y este tipo de cosas en las de las cuales increíblemente aun en los tiempos modernos hay creyentes.
Previo a la época griega clásica, en el medio oriente, se creía en la teoría del desbalance humoral que estaba basada en los humores esenciales de la sangre: amarillo, negro y la flema. El concepto humoral se ha actualizado a desbalances químicos atribuidos a las enfermedades mentales en la modernidad. La teoría de los humores fue ampliamente defendida por el médico Greco-Romano Galeno (129-201) quien también se le acredita el haber asignado el comportamiento, las emociones y los pensamientos a funciones que residen en el cerebro. La teoría humoral, con varias modificaciones, fue soportada hasta el siglo XIX.
Llama la atención la aguda descripción de la manía y melancolía hecha por el académico Greco-Sirio Posidonius (135 – 51 AdC) quien propuso que la manía se daba por las acciones de la “bilis amarilla” en las porciones frontales del cerebro, lo cual alteraba la imaginación y como con consecuencia la razón. Posidonius sugirió que la manía y melancolía representaban el mismo desorden. Dijo:
“El paciente ríe, canta, baila. Hay veces se torna malvado y mata. Otras veces está ansioso y lleno de terror u odio. Algunas veces es apático. Es una enfermedad intermitente que se repite una vez al año o a veces más frecuentemente. La melancolía ocurre en otoño mientras que la manía ocurre en verano. La manía ocurre en personas jóvenes y la melancolía en adultos. El melancólico es triste, temeroso, se aísla y llora. Piensa en la muerte, exagera sus defectos, faltas y su enfermedad. Piensa que es un pecador terrible. Se siente desesperado.”
Areteo de Capadocia (actual Turquía) fue un notable médico griego de época imperial Romana quien vivió alrededor del año 150 de nuestra era, no consideraba a la melancolía y manía como necesariamente un único desorden, aunque veía una relación entre ambas. Como Posidonius también vio que la manía y la melancolía también estaban relacionadas con las estaciones del año. Esto es importante pues en la actualidad sabemos el porqué de esto. Como veíamos en otro post [2] las condiciones del gradiente afectivo bipolar evolucionaron como sobre-adaptaciones al duro régimen estacional del pleistoceno (2.5 millones hasta 10,000 años atrás) donde lo más adaptativo era estar muy activo en el verano para hacer todo lo que no se podía hacer en los largos y duros inviernos de esa época geológica marcada por las glaciaciones (ahora estamos en período interglaciar).
Areteo también identificó el cansancio y decrecimiento del apetito durante la melancolía mientras que en la manía aumentaba junto con incrementos en la sexualidad, desinhibición comportamental y agresividad, y abuso del alcohol. También encontró que el riesgo de melancolía era mayor en las mujeres. También describió lo que hoy conocemos estados mixtos que mezclan la tristeza de la depresión con el insomnio de la manía. También habló de manías moderadas, lo que hoy conocemos como hipomanías.
Siguiendo el trabajo pionero de estos y otros estudiosos que escribieron sobre la melancolía y manía en la antigua Grecia y medio oriente, información sobre estos temas es difícil de encontrar hasta el primer milenio de nuestra era. De esta época hay datos principalmente en los escritos de médicos persas y árabes. Varios clínicos medievales islámicos pueden ser considerados como los primeros psicólogos y psiquiatras, como quedó detallado en la información clínica de varios desórdenes mentales en los tratados que nos dejaron. Estos médicos islámicos medievales reconocían cuatro desórdenes mentales mayores: melancolía, manía, “ghotrah” (psicosis persecutoria o paranoia) e “ishgh” (una combinación de ansiedad y depresión). En esta época la manía y la melancolía eran consideradas como diferentes entidades que a veces se encontraban en la misma persona.
Renacimiento
A mediados del siglo XVI Felix Plater (1536-1614), decano de la escuela de medicina de Basilea-Suiza, dijo que había un continuo entre la manía y la melancolía que surgía como una disrupción de lo que el llamo “el espíritu del cerebro” lo cual podía hacer surgir un estado o el otro dependiendo del material que afectaba a dicho espíritu. Similarmente el médico holandés Jason Pratensis (1486-1558) vio la manía como una corrupción de la mente sin la presencia de fiebre e indico que la mayoría de médicos de su época veían a la manía y la melancolía dentro de un mismo desorden.
Siglos XVII y XVIII
En los 1600 y 1700s influyentes médicos europeos “iatro-mecánicos” desarrollaron teorías mecanicistas para explicar las condiciones médicas. Propusieron que las diferentes partes del cuerpo estaban conectadas por pequeños canales que transportaban sangre (lo que hoy llamamos vasos sanguíneos) lo cual era central en las teorías humorales de la enfermedad. Propusieron que la continuidad implicaba causas mecánicas comunes y continuidad entre diferentes desórdenes, probablemente incluyendo melancolía y manía. Importantemente, en esta época médicos ingleses e italianos consideraron la melancolía y la manía como estados mentales alternantes del mismo desorden. El médico Francés Théophile Bonet (1620-1689) se refirió al vínculo entre manía y melancolía con el término “maníaco-melancolicus”. Durante los mismos años otros médicos utilizaron el término “manía-melancólica”. Estos dos términos compuestos se pudieron haber referido a estados mixtos y no la enfermedad maniaco-depresiva propiamente dicha como la concebimos hoy.
Andrés Piquer-Arrufat (1711-1772) fue un destacado galeno que funcionó como médico principal en la corte del rey Fernando VI de España entre 1751 y 1759 y ejerció también como vicepresidente de la Academia de Medicina en Madrid. Fernando VI (1713-1759) fue un Borbón ascendencia francesa y fue descrito como tímido, cauteloso e indolente cuando era niño. Desarrolló una enfermedad mental severa como su padre Felipe V con episodios de excitación y furia, alternados con períodos de profunda duda, preocupación excesiva por su propia salud y depresión melancólica. Justo después de la muerte de Fernando VI, Piquer-Arrufat escribió una monografía sobre la enfermedad de dicho rey, que no fue publicada hasta los primeros años de siglo XIX con observaciones adicionales sobre manía y melancolía en libro de 1764 páginas. Basado en observaciones clínicas prolongadas de la familia real, esta monografía contiene una detallada discusión de una enfermedad psiquiátrica a la que le aplicó término muy parecido al de “insanidad maniaco-depresiva” que utilizó Kraepelin un siglo y medio después. Concretamente Piquer Arrufat decía que el rey Fernando VI sufrió de enfermedad “afecto-melancólico-maníaca” que, aunque en la época eran tratadas en los textos médicos por separado, dicho médico reconoció como la misma enfermedad. Estas observaciones junto con las de otros médicos sugieren que el concepto de alternancia de estados clínicos en un mismo desorden maniaco-depresivo de causa desconocida, era una noción aceptada en la Europa del siglo XVIII. Otros escritos de Piquer-Arrufat contienen nociones modernas sobre el trastorno bipolar como estados rápidamente alternantes de inestabilidad afectiva y comportamental, como también cambios de ánimo estacionales.
Francia Siglo XIX
Philippe Pinel (1745-1826) es bien conocido por cambiar las condiciones inhumanas en las cuales las personas con enfermedades mentales eran tratadas. Pinel trabajo para establecer la psiquiatría como una especialidad y lideró la expansión de instituciones mentales donde se tratara a los pacientes humanamente en Europa y Norte América. Antes de las reformas de Pinel los pacientes mentales estaban como en una prisión y los alienistas (psiquiatras) no podían llevar a cabo buenos estudios pues los pacientes estaban dispersos. La reforma humanitaria de Pinel permitió empezar a realizar verdaderos estudios psiquiátricos pues los pacientes mentales empezaron a ser tratados en hospitales mentales especializados. El haber creado lugares donde los enfermos mentales pudieran ser tratados y estudiados fue importantísimo para el posterior desarrollo del concepto de bipolaridad y otros desordenes psiquiátricos.
Jean-Pierre Falret (1794-1870) y Jules Baillarger (1809-1890) se hicieron famosos al formular un único desorden marcado por episodios de manía y melancolía. Falret formuló el concepto de “insanidad circular” marcado por los episodios acabados de nombrar e incluyendo periodos de estabilidad o bienestar entre las recaídas en manía o melancolía. Estas formulaciones son generalmente aceptadas como el nacimiento del concepto moderno de desorden bipolar.
Louis-Victor Marcé (1828-1865) produjo dos importantes libros de psiquiatría y numerosos artículos sobre el tema. Se cree que el mismo era bipolar y se suicidó. En sus estudios estuvo de acuerdo con Falret y Biallarger, en el sentido de que la manía y la melancolía eran manifestaciones de la misma enfermedad, pero también era consciente de que ideas similares habían sido expresadas con anterioridad. Para Marcé, los episodios de manía y melancolía como los períodos de eutimia relativa pueden ser irregulares en intensidad y duración, y pueden incluir formas que ahora reconocemos como la ciclotimia, o melancolía recurrente alternando entre manía de intensidad limitada (la actual concepción de trastorno bipolar tipo II).
Alemania Siglo XIX
La psiquiatría alemana de este siglo estuvo influenciada por las concepciones psiquiátricas francesas. Estuvo influenciada también por las ideas de psicosis-unitaria del belga Joseph Guislain (1797-1860) quien también aceptó la idea estados maniaco-depresivos mixtos. Empezando a construir lo que hoy conocemos como el gradiente afectivo-bipolar. Ernst Albrecht von Zeller (1804-1877) percibió los varios estados de la insanidad, típicamente empezando con la melancolía, después con manía, más adelante surgía para él la paranoia y finalmente la demencia. Karl-Ludwig Kahlbaum (1828-1899) hizo contribuciones en las cuales relacionaba conceptos clínicos y descriptivos con una visión longitudinal de la nosología (clasificación de enfermedades) y psicopatología que influenciaron a Kraepelin y muchos otros. Kahlbaum estaba de acuerdo con Falrer y Baillarger con respecto a su concepto de insanidad cíclica caracterizado por una perturbación primaria del ánimo dentro de un mismo desorden. También introdujo el concepto de ciclotimia como una forma leve de la insanidad circular.
El conflicto entre separar enfermedades en varios subgrupos versus su inclusión en categorías más amplias fue muy importante para el trabajo de Emil Kraepelin (1856-1926), quien es figura clave en el desarrollo de concepciones modernas y tratamiento del trastorno bipolar. En su primera edición del “Compendio” se basó mucho en las contribuciones varios autores franceses y alemanes del siglo XIX. En la primera edición de dicho libro (1883) notó que la manía y la insanidad periódica o circular eran manifestaciones de un solo proceso patológico aclarando que algunas características se podían percibir consistentemente, aunque podía haber muchas diferencias externas. En la segunda edición de su libro (1889) Kraepelin introdujo el concepto de desórdenes delirantes en un esfuerzo para manejar casos ambiguos y confusos con síntomas afectivos y psicóticos prominentes. En la cuarta edición de su libro (1893) empezó a considerar estados mixtos al describir “el estupor (déficit de consciencia) maníaco” como estados inusuales dentro de la fase de excitación de las condiciones circulares. En la sexta edición de su compendio (1899) Kraepelin finalmente llega al concepto de “insanidad maniaco-depresiva” con una distinción de condiciones psicóticas más crónicas a las cuales llamo “demencia precoz”. La psiquiatría moderna ve a Kraepelin como un empirista estricto y fundador de la psiquiatría fenomenológica (entendiendo por fenómeno las experiencias de la conciencia), cuyo trabajo condujo a la actual codificación de los criterios de diagnóstico como base de la nosología (clasificación de enfermedades) psiquiátrica.
Siglo XX
La enfermedad maniaco-depresiva ha evolucionado hacia una teoría que cohesiona varias características clínicas y la tendencia de elementos comunes a alternar o mezclarse impredeciblemente. Sin embargo, en este concepto de enfermedad maniaco-depresiva había el riesgo de tensión entre retener su integridad versus el dividirla en subgrupos y diferenciándola en otros desordenes caracterizados por un curso episódico y por la falta de profunda perdida de razonamiento y funcionamiento. En pocas palabras hubo tensiones clásicas entre “agrupadores” y “desglosadores”.
Por ejemplo, Karl Kelist (1879-1960) y después su colega Edda Neele (1910-2005) propusieron que el concepto de maniaco-depresión incluyera tanto a los monopolares (depresión recurrente) como a los bipolares (desorden bipolar maniaco-depresivo).
El trabajo de varios estudiosos llevo a que al final de los 1960s se aceptara el concepto de desorden bipolar, siendo incluido en 1980 de forma oficial en Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM) de la Asociación Psiquiátrica Americana en su tercera edición. El desorden bipolar tipo II (personas que se deprimen y sufren de hipomanías más de no de manías) y la ciclotimia (bipolaridad leve) fue incluida en la cuarta edición de dicho manual en 1994. Los trastornos bipolares tipo I (manías completas) y II están incluidos en la Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS (Organización Mundial de la Salud) 10ª edición 1999.
Otro factor que pudo haber contribuido a la aceptación del desorden bipolar como una entidad clínica fue la introducción del carbonato de litio como un tratamiento relativamente específico en 1949. Después en 1952 surgieron los primeros fármacos antimaníacos-antipsicóticos. Los antidepresivos fueron introducidos en los 1950s. Antes de la introducción de estos agentes farmacoterapéuticos modernos, los tratamientos de la manía, psicosis y depresión eran poco específicos y de cuestionable eficacia, y consistían básicamente de sedantes, estimulantes, terapia electro-convulsiva y psicoterapia.
Estado Actual de las Concepciones del Desorden Bipolar
Actualmente la enfermedad bipolar maniaco-depresiva (desorden bipolar) está firmemente establecida. Es una de las entidades más estables desde el punto de vista longitudinal en el tiempo, al ser comparada con otros desórdenes mentales mayores, basada en criterios de diagnóstico estandarizados internacionalmente. Su estudio es estimulado por varias asociaciones internacionales como la “Sociedad Internacional para el desorden bipolar” y la “Red Europea de Centros de Expertos en Investigación Bipolar”. Al igual que revistas científicas internacionales dedicas al desorden bipolar como “Bipolar Disorders” (1999) y más recientemente “International Journal of Bipolar Disorders” (2013).
Una tendencia importante ha sido el incluir un rango más amplio de desórdenes dentro del concepto bipolar. Un aspecto no resuelto del concepto de la ciclotimia que consiste en ciclos menores o moderados con fases de incrementos o descensos en el ánimo, pensamiento y actividad, que han sido consideradas parte “espectro maníaco-depresivo”, es si la ciclotimia es un desorden de por sí o un tipo de personalidad.
Otras preguntas sin resolver incluyen que tan significante es que algunos casos se presenten inicialmente como depresión, a veces recurrente antes de que hipomanía o manía sea diagnosticadas. ¿Es este patrón simplemente representativo de la historia natural del desorden bipolar? ¿O hay un cambio real en la enfermedad que surge espontáneamente o como resultado del tratamiento con antidepresivos y estimulantes en individuos juveniles?
Otro reto es que de la historia del siglo pasado se concluye que incluso categorías diagnósticas amplias como la enfermedad maníaco-depresiva y esquizofrenia, pueden dejar muchas condiciones clínicas pobremente estudiadas y tratadas de forma inadecuada. Después en su carrera, Kraepelin notó que muchos, si no todos los pacientes, no cabían en este esquema dual. Algunas de estas enfermedades incluyen varios desordenes psicóticos de prognosis relativamente favorable al igual que la categoría de “esquizo-afectivo” todos los cuales tienen diagnóstico, prognosis y terapias inadecuadamente estudiadas.
Un reto mayor en las terapias contemporáneas para los desórdenes del ánimo es definir tratamientos óptimos para una clase creciente de tipos y edades de pacientes bipolares al igual que para un rango amplio de formas de depresión unipolar. Hay una necesidad sentida de clarificar como tratar la depresión bipolar, que es el componente mayor no resuelto del desorden y a la vez es el contribuyente mayor de discapacidad y mortalidad.
De este resumen se puede ir viendo que no debemos olvidar que para clarificar la nosología (clasificación) de las enfermedades psiquiátricas, comparadas con otros tipos de enfermedades, no se cuenta pruebas de estudios histológicos (tejidos) patológicos, por ejemplo. En vez de esto los diagnósticos psiquiátricos dependen enteramente de la observación y descripción de los síntomas. Probablemente solo cuando la genética y biología molecular de las enfermedades mentales sea develada, podremos llegar a diagnósticos, nosología y tratamientos más adecuados para cada caso. Esto puede ser llamado el problema fenotípico (sintomatológico) pues todavía no contamos con métodos certeros para hacer diagnósticos genotípicos (genéticos) que permitan estudiar estos fenómenos psiquiátricos con coherencia biológica.
Conclusiones:
Un tema recurrente en este resumen es que, en la historia del desorden bipolar, el concepto de manía y melancolía son entidades clínicas reconocidas desde el nacimiento de las ciencias médicas en la antigüedad, al menos como condiciones clínicas separadas que probablemente se referían a un campo más amplio de condiciones que lo que actualmente es usado. Adicionalmente, su cercana asociación en la misma persona se ha conocido hace cerca de dos milenios, pero la significación de esta relación permaneció incierta por siglos. La nosología (clasificación) actual ha surgido principalmente por la valerosa declaración de Kraepelin que un amplio rango de condiciones puede ser reunidas en el grupo “maníaco-depresivo”. Hay mucho sustento para la existencia de algunas formas del desorden bipolar que constituyen un extraordinariamente diverso grupo de desórdenes depresivos unipolares, como por ejemplo el “desorden de depresión mayor”, que falta por definir y organizar mejor en subgrupos clínica y científicamente válidos.
Recientemente ha habido tendencias para ampliar aún más el concepto de trastorno bipolar para incluir enfermedades que hasta hace poco han sido consideradas formas de desórdenes depresivos o de personalidad, incluyendo condiciones en juveniles que tienen una relación incierta con desorden bipolar típico de adultos. Sin embargo, esta ampliación diagnóstica tiene el riesgo de pérdida de especificidad. En consecuencia, la no-especificidad y heterogeneidad complican el diagnostico, pronóstico y tratamiento. Más aún, entidades diagnósticas amplias y heterogéneas constituyen una base insatisfactoria para las investigaciones biomédicas. Muy seguramente, este tire y afloje histórico entre agrupadores (entidades amplias) y desglosadores se solucionará cuando la genética y biología molecular de los trastornos bipolares sea develada completamente. Solo así mejorará la nosología (clasificación), diagnóstico, pronóstico y tratamiento más personalizado de los pacientes mentales.
De todos modos los bipolares actuales somos afortunados de haber nacido en una época en la cual contamos con tecnología farmacéutica lo suficientemente avanzada como al menos hacer más llevadera nuestra condición, pudiéndose presentar períodos considerables de eutimia (animo normal) gracias a los actuales medicamentos, complementados con técnicas psicoterapéuticas como la Terapia Cognitivo Conductual para Bipolares [3] lo cual ya merece un post aparte.
Referencias:
1. Baldessarini RJ, Pérez J, Salvatore P, Trede K, Maggini C. History of Bipolar Mani-Depressive Disorder. En: Yildiz A, Ruiz P, Nemeroff CB, editores. The Bipolar Book. NY, EUA. Oxford University Press; 2015. p.3-19.
2. Duque-Osorio JF. Evolución Darwiniana de las Condiciones del Gradiente Afectivo Bipolar. Blog "El Duque Bipolar"; 2020. Disponible en: http://bit.ly/EDBEvolBipolaridad. Consultado el 29-Ene-2021.
3. Basco MR, Rush AJ. Cognitive-Behavioral Therapy for Bipolar Disorder. New York - London. Guilford Publications; 2007.
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