Iatrogenia en personas diagnosticadas con el trastorno límite de la personalidad

La iatrogenia es el daño no deseado ni buscado, causado o provocado por un tratamiento médico o psicológico. En psicología se suele asociar este término con los procedimientos pseudocientíficos, pero en realidad la iatrogenia puede ser causada por una amplia variedad de factores asociados a la terapia, las características de los consultantes, del terapeuta y del contexto.

A pesar de que desde hace años sabemos del daño que puede ocasionar la terapia, poco se habla de ella en el entrenamiento clínico y los terapeutas suelen sobreestimar los efectos positivos de la terapia. En especial cuando se habla del trastorno límite de la personalidad, un diagnóstico que incrementa el riesgo de iatrogenia como resultado de la desregulación emocional (intensidad y frecuencia de conflictos emocionales) y la deficiencia de habilidades interpersonales.

Para conocer con mayor exactitud cuáles son los factores asociados con los efectos perjudiciales de la terapia en el TLP, el equipo de Rodriguez Cahill (2021), realizó una revisión de los factores iatrogénicos relacionados con TLP. Los resultados fueron publicados en la revista Clínica Contemporánea e incluyen algunas recomendaciones para reducirlos. La revisión es de tipo psicodinámica, pero tiene muchos puntos en común con otros tratamientos más conductuales, como DBT.

A continuación presentaré una síntesis de la investigación mencionada y agregaré algunos comentarios al final sobre los puntos en común que observo con la terapia dialéctica conductual. Si deseas puedes descargar el artículo original desde aquí.

Qué es la iatrogenia en terapia

Los psicoterapeutas sobreestiman los efectos positivos de sus terapias y pasan por alto los riesgos a los que están expuestos los pacientes. Las investigaciones han demostrado que los tratamientos psicológicos pueden ser efectivos, pero también se ha encontrado que un 5-10 % de los pacientes empeoran durante el proceso y más del 30 % no muestran mejoras clínicamente significativas.

Desde hace varias décadas se habla sobre los problemas adversos a las terapias psicológicas; aun así, la investigación sobre sus causas y prevención se ha estancado. Existen diferentes causas, pero una muy frecuente es que los investigadores utilizan diferentes términos para estudiar los efectos adversos (exacerbación de síntomas, efectos negativos, fracaso del tratamiento, deterioro clínico, reacción negativa a la terapia, etc.) haciendo que los datos y las investigaciones sean confusas.

Para emplear una definición más concreta, el equipo de la revisión propone dos tipos de iatrogenia: iatrogenia positiva: aquella que surge como producto de una acción dañina para el paciente; y iatrogenia negativa: producto de la ausencia de una intervención adecuada (cuando un paciente con autolesiones recibe, por ejemplo, constelaciones familiares en vez de DBT). Lo que significa que evitar el daño en las intervenciones no es suficiente. Presentar un servicio insuficiente también puede generar efectos adversos. En los pacientes diagnosticados con TLP y sus familias, los efectos iatrogénicos generan la creencia de que los tratamientos no funcionan, que no tienen probabilidades de cambio y, al mismo tiempo, se reduce la autoeficacia en tratamientos futuros.

Según Fonagy y Allison (2014), las personas con este diagnóstico son más susceptibles a sufrir daños de las intervenciones debido a la hiperactivación de su sistema de apego. Con frecuencia las intervenciones psicológicas estimulan las necesidades de apego de estos pacientes, pero no aportan la estructura necesaria ni se realizan en las mínimas condiciones requeridas para trabajar sus dificultades. Lo que hace que muchos pacientes abandonen el tratamiento, requieran más servicios de emergencia o se incremente la severidad de las autolesiones.

Factores relacionados con la iatrogenia

Factores que propician la iatrogenia. Imagen tomada de Rodríguez Cahill, C., Ruiz Llavero, G., Martín Escudero, D., Garnelo Fernández, P., Sánchez Rodríguez, F., Casares García, M. I. y Morales González, K. (2021). Iatrogenia en personas diagnosticadas de trastorno límite de la personalidad. Clínica Contemporánea, 12(3), Artículo e22. https://doi.org/10.5093/cc2021a21

Los factores iatrogénicos recopilados por la revisión:

Concepto de trastorno de personalidad

La propia conceptualización de este diagnóstico y los prejuicios asociados suelen ser iatrogénicos. En el 2017 el equipo de (Chartonas et al. 2017) replicaron una investigación de 1988 que demostró que los psiquiatras mantienen actitudes negativas hacia los pacientes con un diagnóstico de trastorno de personalidad y suelen sentir que el trabajo tiene menos sentido cuando tratan con dichos pacientes. Por lo tanto, el diagnóstico en este caso puede resultar estigmatizador. Lo que a su vez produce la sobremedicalización y la infantilización de las personas con este diagnóstico. Dando como resultado la cronificación de sus problemas.

Evaluación clínica

Las etiquetas diagnósticas no son realidades sino clasificaciones que sirven como un lenguaje común para los profesionales de salud mental. Cuando las etiquetas diagnósticas no van acompañadas de un análisis idiosincrático de las dificultades, características y fortalezas del individuo, lo único que generan es más estigmatización y cosificación. Sobre este tema, los datos sugieren que los diagnósticos psiquiátricos pueden empeorar la evolución clínica y social de las personas (Timimi 2014). Por lo tanto, es importante entender las variables individuales y contextuales de los pacientes para proveer un tratamiento adecuado.

Las principales causas de iatrogenia en la evaluación clínica se deben a modelos diagnósticos reduccionistas sin un modelo comprensivo de referencia, obviando los errores de diagnóstico, el sobrediagnóstico de las conductas problemáticas de los pacientes y la falta de dedicación de tiempo suficiente para una buena evaluación. En 30-40 minutos escriben un diagnóstico.

Por supuesto, el diagnóstico también puede ser útil para pacientes y sus familiares, pues puede transmitir una sensación de que su sufrimiento es algo que tiene nombre y que es conocido por la comunidad de especialistas. Pero debe explicarse con detenimiento y tomando en cuenta todas las características de la persona.

Intervención

Los autores sugieren que el error más habitual a la hora de tratar a personas con problemas de personalidad es priorizar el tratamiento farmacológico por encima del psicoterapéutico. Esta postura facilita la medicación excesiva e incrementa el riesgo de que reciban tratamientos poco planificados, inconsistentes e improvisados. Lo que trae muchos problemas. Cada vez que un paciente no recibe un tratamiento y no se beneficia de él, se incrementa la desesperanza y cree que no es posible cambiar o tener una vida mejor.

Características de los tratamientos iatrogénicos en pacientes diagnosticados con TLP:

• Tratamientos no específicos e inconsistentes.
• Falta de competencias o formación para trabajar con estos pacientes.
• Indicar psicoterapias o intervenciones no recomendadas para el diagnóstico.
• Realizar intervenciones extemporáneas que no consideran el timing de la terapia debido a la impaciencia del terapeuta. El ejemplo más concreto es intentar hacer un tratamiento para trauma en las primeras etapas del tratamiento cuando se deben estabilizar las conductas de riesgo.
• Utilizar tratamientos pseudocientíficos.
• No prestar atención a la comorbilidad (adicción, trastornos de conducta alimentaria, por ejemplo).
• Propiciar y mantener expectativas irrealistas de éxito y competencia profesional instantánea. Por ejemplo, suponer que el éxito de la terapia solo depende de la correcta aplicación de una técnica.
• Miedo a la confrontación y dificultad para el manejo de la relación de trabajo.
• Destruir la relación terapéutica al valorar negativamente algún aspecto del paciente.
• Patologización del paciente.
• Ingresos en urgencias recurrentes y ausencia de un plan de crisis.
  

Los tratamientos con evidencia científica como la terapia dialéctica conductual, la terapia basada en la mentalización y la terapia focalizada en la transferencia, son tratamientos manualizados que han demostrado ser efectivos para el tratamiento de las personas con trastorno límite de la personalidad. Es necesario que los pacientes puedan recibir el tratamiento adecuado y preciso.

Bateman y Fonagy (2004) ofrecen una lista de características y similitudes que tienen los tratamientos que han demostrado evidencia para esta problemática:

• Tratamientos con alto nivel de estructura.
• Implementados de forma consistente y confiable.
• Coherencia teórica.
• Consideran las dificultades para establecer relaciones con estos pacientes. E incluyen la importancia de establecer una buena alianza terapéutica
• Flexibilidad.
• Intensidad según la necesidad del paciente.
• Aproximación y cuidado personalizado.
• Buena integración y coordinación con otros servicios que atienden al paciente.
  

Características personales del terapeuta

Trabajar con personas con el trastorno límite de la personalidad implica lidiar con contenidos de alto nivel emocional e importantes dificultades vinculares, conductas de riesgo, etc. Esto exige que los profesionales que trabajan con esta población estén preparados para manejar estas características. En la terapia, el estilo relacional y las emociones que experimentamos los terapeutas son herramientas útiles de trabajo, pero también pueden ser una fuente de iatrogenia. Esto significa, según los autores, que las fantasías salvadoras, la omnipotencia terapéutica, el retraimiento emocional o el sometimiento del paciente son fuentes de iatrogenia y bloquean cualquier avance. Otro factor es la adherencia extrema y la rigidez del terapeuta a la aplicación de técnicas. Con esta población los autores sostienen que los terapeutas deben mantener una actitud abierta y un uso flexible de las herramientas terapéuticas.

Las personas con TLP plantean un reto especial para los profesionales, especialmente cuando transgreden el encuadre terapéutico y ponen a prueba los límites de la relación terapéutica. El terapeuta deberá explicitar y mantener las condiciones del encuadre para poder ser efectivo. Sobre este tema, Rodríguez Cahil (2015), sostiene que es esperable que los pacientes con TLP pongan a prueba los límites de la terapia. Esto no es iatrogénico. Lo dañino es que el terapeuta rompa el encuadre para satisfacer sus propias necesidades, dificultades, intereses económicos o personales.

Manejo de la alianza terapéutica

La alianza terapéutica supone encontrar un equilibrio en términos de distancia y cercanía, un aspecto especialmente difícil con los pacientes diagnosticados de trastorno de personalidad. Las personas con TLP suelen ser altamente sensibles a las relaciones de intimidad. Los terapeutas deben ser conscientes de esta particularidad y evitar interacciones iatrogénicas.

Factores relacionados con el paciente

• Síntomas graves prolongados.
• Baja motivación para el cambio y la terapia, locus de control externo respecto de su problema o dificultad para la introspección y expresión.
• Dificultades graves para establecer y mantener relaciones interpersonales.
  

Factores relacionados con el contexto

Una de las principales fuentes de iatrogenia para esta población es la ausencia de un plan de tratamiento que se ajuste a las necesidades del paciente. En consecuencia, es necesario un abordaje en red, planificado, intensivo, secuenciado en etapas coordinado con un equipo de especialistas.

En cuanto a las dificultades derivadas del contexto familiar, se hace hincapié en la vulnerabilidad biológica y el entorno invalidante donde interaccionan las personas con TLP (teoría biosocial). Un entorno invalidante se caracteriza por trivializar o castigar las expresiones emocionales y presentan un alto nivel de emocionalidad, no reconocen las necesidades emocionales y solo responden a expresiones emocionales extremas. Para las personas con TLP el aprendizaje de esta dinámica genera que las personas oscilen entre la invalidación o la culpabilización por su sufrimiento o señalan al resto de las personas como causantes de su malestar.

En los factores relacionados con el contexto también se incluyen: experiencias adversas tempranas, especialmente en relación con el trauma, negligencia emocional, maltrato físico y abuso sexual.

Recomendaciones para prevenir la iatrogenia en pacientes con trastornos de personalidad

A continuación se desarrollan varios puntos sobre cómo prevenir la iatrogenia en el tratamiento del TLP.

Consentimiento informado

Los datos señalan que el consentimiento informado, aparte de ser un derecho, incrementa el empoderamiento, autoconcepto, autoestima, participación en el proceso de toma de decisiones, manejo de síntomas y control del tratamiento y congruencia con los valores y preferencias.

Así también el aumento de la conciencia de enfermedad mejora la prevención, identificación y tratamiento de las recaídas y la utilización de un plan en caso de ser necesario.

Formación

Es necesario ofrecer formación específica sobre la iatrogenia a los terapeutas y profesionales de salud mental que permita que estén atentos a los riesgos y cómo prevenirlos.

Supervisión

La supervisión es un elemento central en la práctica responsable de la psicoterapia y un componente nuclear en el tratamiento de personas con TLP. Se recomiendan:

• Supervisiones clínicas: un espacio de reflexión teórica y un desarrollo de las habilidades del terapeuta. Permite la comprensión de las dificultades del profesional y una oportunidad de autocuidado.
• Supervisiones en equipo: Las supervisiones clínicas en equipo permiten una mejor comprensión y elaboración de las dificultades de los pacientes. Permiten intervenciones coherentes y consistentes que redundarían en una mejoría de los pacientes.
• Supervisiones del equipo: La supervisión de las dificultades surgidas en el trabajo en equipo ayudará a minimizar el daño derivado de los conflictos no elaborados del equipo, tanto para los pacientes como para los propios terapeutas.
• Supervisiones institucionales: Las supervisiones institucionales buscan comprender y movilizar las dinámicas organizacionales que promueven relaciones más sanas entre los equipos y la institución.
  

Evaluación del progreso y resultados en psicoterapia

Se debe evaluar el progreso y los resultados de la terapia. Se deben evaluar: empeoramiento general, síntomas de estrés, relaciones interpersonales y rol social. Algunas de las escalas recomendadas son:

• Inventario WAI: permite evaluar los objetivos de terapia, el trabajo terapéutico y la alianza.
• BSL-23: Sirve para evaluar síntomas y gravedad del TLP. Es un buen instrumento para comprobar el grado de efectividad del proceso terapéutico.
• PCOMS: Evalúa el bienestar individual, funcionamiento interpersonal, funcionamiento social y sensación de bienestar. También valora la alianza terapéutica percibida por el paciente, acuerdos en los objetivos de la psicoterapia, concordancia de las tareas y percepción general de la alianza.
• CORE-OM: Instrumento que evalúa el estado psicológico del paciente a partir del bienestar subjetivo, problemas/síntomas, funcionamiento general y riesgo.
  

Conclusión

La iatrogenia puede suceder en cualquier etapa del tratamiento. Por lo tanto, es importante maximizar los efectos positivos de las intervenciones y minimizar los negativos. Para prevenir la iatrogenia no solo es necesario estar formado en terapias con evidencia científica, sino que es necesaria la supervisión y la medición de la evolución de la terapia con instrumentos confiables. Al mismo tiempo, es necesario que estos pacientes reciban tratamientos intensivos, coherentes y consistentes.

Comentarios

Al leer esta revisión pude encontrar muchas características de la terapia dialéctica conductual (DBT), el tratamiento con el que tengo más familiaridad, para prevenir la iatrogenia:

• DBT utiliza el término transdiagnóstico desregulación emocional para explicar las dificultades específicas de las personas con TLP. Es un término más preciso, útil, no estigmatizado que permite explicar y entender los problemas relacionados con la intensidad de las emociones, conductas impulsivas, autolesiones, dificultades para resolver problemas.
• DBT no es una terapia, es un programa de tratamiento muy estructurado, organizado en fases y a la vez flexible que permite abordar las conductas de riesgo, entrena en habilidades para regular las emociones y conductas, ofrece apoyo directo a los consultantes por medio del coaching telefónico. Al mismo tiempo ofrece un equipo de consultoría, para la supervisión y apoyo de los terapeutas.
• El entrenamiento en DBT incluye una formación detallada de la conceptualización del caso que va más allá de los manuales sintomáticos (DSM, por ejemplo) que toma en cuenta las características individuales, contextuales y biológicas. Al mismo tiempo, el entrenamiento incorpora habilidades muy precisas para que los terapeutas aprendan a manejar la alianza terapéutica, resolver problemas en consulta, etc.
  

Hago estas aclaraciones no para hecharle flores a DBT, sino porque creo que es necesario que los terapeutas que trabajan con esta población y no conocen DBT, puedan adquirir el conocimiento, entrenamiento o solo la curiosidad para seguir estudiando y formándose en tratamientos con evidencia.

Referencia de la investigación: Rodríguez Cahill, C., Ruiz Llavero, G., Martín Escudero, D., Garnelo Fernández, P., Sánchez Rodríguez, F., Casares García, M. I. y Morales González, K. (2021). Iatrogenia en personas diagnosticadas de trastorno límite de la personalidad. Clínica Contemporánea, 12(3), Artículo e22. https://doi.org/10.5093/cc2021a21

Referencias:

• Bateman, Anthony W., and Peter Fonagy. 2004. “Therapy Research and Outcome.” In Psychotherapy for Borderline Personality Disorder, 39–54. Oxford University Press.
• Chartonas, Dimitrios, Michalis Kyratsous, Sarah Dracass, Tennyson Lee, and Kamaldeep Bhui. 2017. “Personality Disorder: Still the Patients Psychiatrists Dislike?” BJPsych Bulletin 41 (1): 12–17.
• Timimi, Sami. 2014. “No More Psychiatric Labels: Why Formal Psychiatric Diagnostic Systems Should Be Abolished.” International Journal of Clinical and Health Psychology: IJCHP 14 (3): 208–15.
• Rodríguez Cahill, C. (2015). Los desafíos de los trastornos de la personalidad (salud mental colectiva). Ed.
• Grupo 5.