El modelo dual de referencia que define ISO/CEN EN13606, permite independizar los datos del conocimiento. Los datos son fijos y estables en el tiempo, mientras que el conocimiento clínico está sometido a un proceso continuo de cambios y evolución ligado a la propia evolución de la ciencia médica. Construir sistemas basados en este paradigma son mas costosos que los sistemas tradicionales que vinculan el conocimiento a la arquitectura del propio sistema pero garantizan su estabilidad frente a los cambios futuros en el conocimiento clínico.
Modelo de arquetipos
Arquetipos. Un arquetipo es una definición formal de un concepto clínico basada en entidades del modelo de referencia, buscan representar una manifestación de la realidad. Son definiciones formales de conceptos clínicos que nos permiten modelar la realidad clínica. Tomando una diapositiva de la charla de Montse Robles, los arquetipos definen el modelo de conocimiento en base combinaciones de las estructuras definidas en el modelo de referencia. El modelo nos proporciona las piezas con las que construir los objetos.
“Desde el punto de vista semántico o del conocimiento, un arquetipo proporciona:
- Una descripción semántica de alto nivel de los conceptos clínicos que puede ser procesada automáticamente por los sistemas de información sanitarios.
- Una independencia de los sistemas informáticos frente a los cambios en el dominio de conocimiento.”
El Real Decreto 1093/2010, de 3 de septiembre, por el que se aprueba el conjunto mínimo de datos de los informes clínicos en el Sistema Nacional de Salud, es un primer paso al modelado de arquetipos de los contenidos de la historia, pero elemental e incompleto ya que no sigue el modelo de referencia y no garantiza su interoperabilidad semántica. Es necesario desde el Ministerio de Sanidad modelar formalmente en base a EN13606 el conjunto básico de conceptos clínicos que intervienen en la historia del paciente que deseamos que sea interoperable; por ejemplo los 8 informes del proyecto HCDHNSS.
Vocabularios compartidos. Otro aspecto imprescindible para conseguir la interoperabilidad es la adopción de un vocabulario sanitario controlado que permita la interpretación inequívoca, precisa y automática de los contenidos transmitidos entre sistemas distintos de HCE. Con el ingreso de España en 2008 en el International Health Terminology Standards Development Organization (IHTSDO), y la elección de Snomed Clinical Terms® (Snomed-CT) como sistema terminología clínica de referencia para el SNS se ha dado un paso acertado que sienta las bases sobre las que desarrollar un vocabulario compartido para los agentes del SNS.
Sistema de mensajería. Cuando tenemos la HCE basada en estándares y con terminología de un vocabulario controlado se plantea el problema se su intercambio y comunicación entre diferentes sistemas. La propuesta de IHE para compartir documentos (Cross Enterprise document sharing : XDS), es una solución válida para el intercambio información en base a documentos clínicos basados en estándares.
- Un registro centralizado con las referencias de cada paciente bajo un sistema de identificación de pacientes. Para cada documento se gestionan los metadatos y las referencias de su ubicación (dónde se almacena).
- Fuentes de documentos que proporcionan y comunican nuevas entradas en el repositorio. Típicamente son los sistemas de HCE de las organizaciones.
- Repositorio de documentos que almacena documentos y sirven documentos bajo demanda de los clientes.
- Clientes que pueden consultar las referencias de cada paciente y acceder al contenido de un documento.
3.- Imagen médica. La evolución de la tecnología sanitaria ha convertido la imagen médica en un elemento fundamental en el proceso asistencial. Desde el punto de vista de historia clínica de salud, resulta fundamental que las imágenes generadas en cualquier asistencia al paciente se integren en su historia clínica de salud junto con el resto de datos; informes, tratamientos, recomendaciones, etc. Las imágenes también deben ser interoperables.
La mayoría de los Servicios de Salud de las CCAA disponen de sistemas de digitalización de imagen médica para el almacenamiento y gestión. Pese a disponer de los elementos mas costos para gestionar la imagen médica no se ha desarrollado un sistema de intercambio/interoperabilidad de la imagen a nivel de SNS. Es necesario pues, establecer un repositorio centralizados de referencias por paciente, con el consiguiente inventario normalizado de PACS, para poner a disposición de los pacientes y los profesionales que los atienden todas las evidencias obtenidas de las pruebas diagnósticas y terapéuticas que generan imagen. IHE proporciona una solución al problema de intercambio de imagen médica en su perfil XDS-I.
4.- Interoperabilidad y salud 2.0. En torno a internet está pasando algo, que supera los meros aspectos tecnológicos y tiene relación con cuestiones sociales, sociales, culturales, demográficas, económicas, etc.. Estos cambios parece que son cambios estructurales que están cambiando y cambiarán el modo de proveer y recibir servicios de salud. Es necesario pues extender la interoperabilidad de los datos de salud al entorno 2.0. De modo que:
- Las instituciones lideren y coordinen las iniciativas salud 2.0.
- Regulen los procesos de salud 2.0 y den seguridad jurídica a los profesionales y protección a los pacientes.
- Certifiquen aplicaciones, homologuen contenidos, etc.
El SNS tiene pendiente el reto de la interoperabilidad. Ya en 2008 la UE en el diario oficial de 2 de julio, proporciona un conjunto de orientaciones para el desarrollo y la implantación de sistemas de historiales médicos electronicos interoperables. Para ello invita a los Estados miembros a que adopten medidas en cinco planos, a saber, el plano político general, el plano organizativo, el plano técnico, el plano semántico, así como el de la educación y sensibilización.
Para conseguir una verdadera HCE interoperable, el Ministerio como máxima autoridad debería:
- Establecer una estrategia de interoperabilidad del SNS.
- Definir políticas de interoperabilidad tendentes a lograr una historia de salud del ciudadano plenamente integrada.
- Definir los criterios de normalización de la integración a nivel técnico.
- Modelar el sistema de información sanitario, definiendo para cada subsistema, un conjunto de responsabilidades con el resto, formalizando los roles que ya existen y normalizando los procesos.
- Definir formalmente el conjunto de interacciones que existirá entre estos sistemas en base a estándares.
- Potenciar la independencia tecnológica, basada en estándares técnicos, en las mejores prácticas y en sistemas de amplia difusión y base de implantación en el mundo sanitario. Siempre en un entorno de neutralidad tecnológica.
- Aportar a todos los agentes del SNS un conjunto de recursos comunes tanto físicos (comunicaciones, registros, servicios, catálogos, arquetipos, etc.) como reguladores (políticas, normas, protocolos, etc.) que hagan posible la interoperabilidad.
- Proveer a los agentes de herramientas y servicios para mejorar la interoperabilidad entre todos los sistemas de información sanitario en cualquier ámbito.
- Promover iniciativas legislativas.
- Establecer sistemas de certificación y validación de productos y servicios.
ES NECESARIA UNA AGENCIA DE INTEROPERABILIDAD DEL SNS
Referencias:
- La regulación del software clínico. Ignacio Para Rodríguez-Santana el julio 28th, 2011
- La Interoperabilidad como base de la Historia Clínica Digital – J.J. Etreros Huerta, et al; págs. 467 a 474
- http://www.ihe.net/Technical_Framework/upload/IHE_RAD-TF_Suppl_XDSI_TI_2005-08-15.pdf