Revista Psicología

Practicando la Medicina Basada en la Evidencia: 51 estudios sobre fármacos antipsicóticos (Sesión clínica)

Por Blogsmtenerife
Nuestros compañeros de hospital y de la blogosferaJose Valdecasas y Amaia Vispe , han querido sumarse a nuestro ofrecimiento de usar este blog para colgar las sesiones clínicas que se realizan en el Servicio y nos han enviado este interesante y exhaustivo análisis que creemos será de gran interés para todos.César M.
 

Practicando la Medicina Basada en la Evidencia: 51 estudios sobre fármacos antipsicóticos (Sesión clínica)


Practicando la Medicina Basada en la Evidencia: 51 estudios sobre fármacos antipsicóticos
Los profesionales sanitarios se enfrentan a muchos interrogantes acerca de los problemas que tratan y los remedios que se emplean para tratar dichos problemas. Concretando en el nivel psicofarmacológico, se precisa estar puntualmente informado de los estudios que van saliendo acerca de los diversos tratamientos disponibles, tanto antiguos como especialmente las innovaciones que nos van llegando a los profesionales y que prescribimos a los pacientes que atendemos. Es muy frecuente que, preocupados por cómo acceder a tan gran caudal de información, los médicos ven como una ayuda la relación con visitadores comerciales que facilitan de forma cómoda distintos artículos y trabajos en relación con los fármacos que sus empresas comercializan. Durante muchos años, recibimos a representantes comerciales de distintos laboratorios que traían la necesaria información.
Y por esta razón, entre otras, dejamos de recibir a los representantes de las empresas farmacéuticas. Porque su información es inevitablemente sesgada. Es decir, sin entrar en posibles manipulaciones estadísticas con frecuencia denunciadas, el sesgo más evidente es de selección: si una empresa encarga 5 estudios sobre el fármaco que quiere vender y 4 dan como resultado que no es eficaz o no es seguro y un quinto es positivo para el fármaco, está claro que el representante comercial sólo nos presentará el quinto. Y ni siquiera tendremos nada que reprocharle a él o a su empresa, porque su trabajo es vender el fármaco y punto. El problema radica, desde nuestro punto de vista, en la administración que permite todavía la existencia de la interacción profesional sanitario-representante comercial y, no nos olvidemos, de los profesionales que todavía participan de dicha interacción.
Ya la revista PLoS Medicine en un artículo que revisaba estudios acerca de las características de la prescripción de los médicos, recomendó directamente que los profesionales evitasen la exposición a la información suministrada por las compañías farmacéuticas, como pueden leer aquí.
La excusa habitual de que es difícil acceder a la información o de que ello lleva mucho tiempo es pobre. En primer lugar porque la visita médica no forma al profesional, sino que lo deformamediante un sesgo de publicación y selección evidente y, en segundo lugar, porque es tremendamente fácil acceder hoy en día a información independiente y fiable.
Existen múltiples páginas oficiales en la red de acceso a servicios públicos de salud de comunidades autónomas, o de diferentes hospitales públicos, o boletines de otros organismos o, incluso, blogs y profesionales individuales o grupos que, a través de las redes sociales, facilitan de forma desinteresada acceso a artículos científicos recientes o antiguos que permiten disponer de una enorme cantidad de información en poco tiempo y de forma gratuita (al menos, a los resúmenes de muchos artículos, todavía muchas revistas requieren suscripción para acceder al contenido completo). Insistimos en que no se trata sólo de opiniones particulares de profesionales o pacientes que llenan la red, sino de acceso a artículos publicados por revisión interpares o bien resúmenes y comentarios a dichos artículos. A título de ejemplo, señalar que todos los artículos reseñados en esta sesión, se han obtenido sin necesidad de recurrir a ninguna empresa farmacéutica, de forma gratuita y sin excesivo gasto de tiempo.
Se nos ha dicho en ocasiones que ésta es una postura radical y que, entre la información habitual de los visitadores comerciales y la información independiente que nosotros recogemos, se haría preciso alcanzar un cierto término medio, una equidistancia.
Pero no estamos de acuerdo en absoluto.
Aristóteles ya señalaba que la virtud estaba en el término medio, pero nos da que extrapolar eso a nuestro caso demuestra (aparte de no haber leído bien a Aristóteles) que no se quiere renunciar a las ventajasde dicha interacción, o bien enfrentarse a los inconvenientes de una postura independiente. Por decirlo con un ejemplo sencillo: entre robar 1.000 millones de euros y no robar, la virtud no es robar 500. La virtud sería no robar nada y estaría claramente en ese extremo. A la hora de escoger entre información sesgada (y no me refiero sólo a la visita médica, sino a gran parte de las supuestas actividades formativas a las que se invita a los profesionales) e información independiente, nos parece que no debería haber duda para decantarse por la información libre de intereses comerciales. Y aprovechamos para recordar que declarar los conflictos de interés no los desactiva en absoluto. Una cosa es que se conozcan y otra que no influyan en quien los tiene.
También se lanza a veces la acusación de estar  en contra de los psicofármacos. Nada más absurdo. De hecho, en nuestra práctica cotidiana, usamos psicofármacos en muchos de nuestros pacientes y los consideramos de enorme utilidad en determinados casos. Pero, como profesionales sanitarios, necesitamos tener toda la información posible para valorar adecuadamente tanto la eficacia como la tolerancia y seguridad de los fármacos que prescribimos. Y, por ello, no podemos dejarnos adoctrinar y convencer por las empresas cuyo único interés, lógicamente, es la venta de su producto para aumentar sus beneficios, sino que debemos acceder a toda la información posible e incluso difundirla para que nuestros pacientes estén informados de las ventajas, pero también de los inconvenientes de los fármacos que les recomendamos tomar.
Y si surgen estudios que cuestionan la eficacia de algunos psicofármacos, o su seguridad, o que plantean que merezca o no la pena su coste en términos de resultados obtenidos, todo ello es información que necesitamos a la hora de hacer un adecuado balance riesgo-beneficio a la hora de cada prescripción concreta.
No es un debate simplista tipo psicofármacos sí - psicofármacos no, sino tal vez, dados muchos de los trabajos que veremos hoy, plantearnos si es preciso usar, por ejemplo, dosis tan altas como se emplean a veces, o tanta politerapia, o durante tanto tiempo como se mantienen los tratamientos que, además, con frecuencia se prescriben fuera de las indicaciones aprobadas en ficha técnica. Ante el dilema psicofármacos sí o no, defenderíamos que sí, pero en los casos precisos, a las dosis mínimas eficaces, en monoterapia siempre que sea posible, dentro de las indicaciones pertinentes y sólo por el tiempo necesario. E informando a nuestros pacientes de lo que toman y para qué, porque tienen tanto derecho como cualquiera a dicha información.
  • En la revista JAMA se publicó un ensayo clínico aleatorizado y doble ciego de 309 pacientes esquizofrénicos, a doce meses, comparando olanzapina y haloperidol, ambos con anticolinérgicos profilácticos: no se observaron diferencias en eficacia ni en la mayoría de efectos secundarios. La olanzapina no demostró ventajas en cumplimiento, síntomas de esquizofrenia, síntomas extrapiramidales o calidad de vida y sus beneficios en acatisia y mejora de la cognición debían ser equilibrados con los problemas de aumento de peso y mayor coste. A las dosis máximas del estudio, haloperidol cuesta 7 euros/mes y olanzapina 114 euros/mes.

  • El estudio CATIE (aquí y aquí) fue un ensayo clínico aleatorizado y doble ciego con 1.493 pacientes esquizofrénicos, tratados con olanzapina, quetiapina, risperidona, ziprasidona y, como típico, la perfenazina. No se demostraron ventajas significativas de ninguno de los atípicos respecto a perfenazina en medidas de síntomas, efectos neurológicos secundarios, calidad de vida, empleo o función neuropsicológica. Las mayores mejoras en función cognitiva a largo plazo se vieron en el grupo de la perfenazina. El coste a las dosis máximas del estudio sería: risperidona 25 euros/mes, ziprasidona 204 euros/mes, olanzapina 170 euros/mes, quetiapina 130 euros/mes (ó 226 si usamos el de liberación prolongada), perfenazina 6 euros/mes.

  • El estudio CUtLASS fue un ensayo clínico aleatorizado que comparó 227 pacientes con esquizofrenia y trastornos relacionados en un grupo de antipsicóticos típicos y otro de atípicos, durante un año. La hipótesis de que el grupo con atipsicóticos atípicos tendrían mejor calidad de vida quedó descartada. Los pacientes no informaron de preferencias por ninguno de los dos tipos de fármacos y tampoco hubo ventajas de los atípicos en medidas de síntomas ni en efectos secundarios.

  • Girgis et al llevaron a cabo un ensayo clínico aleatorizado de nueve años de duración en 160 personas, sin tratamiento previo, con un primer episodio de esquizofrenia, comparando un grupo con clorpromazina con otro con clozapina. Aunque pudo haber mejor tolerancia para clozapina, no hubo diferencias en resultados primarios, incluyendo tiempo hasta la remisión, tiempo pasado en remisión y severidad sintomática.

  •  Geddes et al sugirieron que la aparente superioridad de los atípicos en los primeros estudios era resultado de no comparar los fármacos de igual a igual, es decir, emplear dosis demasiado altas de haloperidol como comparador, con lo que el atípico aparentaba mayor eficacia (por tener menor número de abandonos) y menores efectos extrapiramidales. Los autores calcularon que con dosis de 12 mg o menos de haloperidol no hubiera habido diferencias en eficacia o tolerabilidad global.

  •  En The Lancet un reciente metaanálisis de 150 ensayos clínicos encontró que no hay consistentes diferencias entre típicos y atípicos.

  • Un artículo reciente en el que participó Nancy Andreasen encuentra que los antipsicóticos a largo plazo se relacionan con atrofia cerebral, de forma independiente del efecto de la enfermedad. Aunque se oye por ahí (en alguna que otra charla patrocinada por Janssen) que este artículo fue tergiversado y que sólo se referia a antipsicóticos típicos, si ustedes lo leen, como he hecho yo, verán que se estudiaron tres grupos de pacientes (con antipsicóticos típicos, con atípicos y con clozapina), encontrando que en los tres grupos se producía pérdida de tejido cerebral, aunque en localizaciones diferentes.

  • Una revisión sistemática que incluyó tres estudios que analizaban personas con enfermedades de larga evolución que no habían estado expuestas a tratamiento farmacológico, no muestra el déficit global en volumen cerebral comúnmente asociado con pacientes que sí han recibido tratamiento farmacológico.

  • Un artículo de PLoS Medicine ha descubierto un sesgo de publicación en lo referente a estudios de eficacia de antipsicóticos atípicos, con varios resultados negativos no publicados.

  • Un artículo del British Journal of Psychiatry comparando efectos secundarios extrapiramidales de típicos frente a atípicos no encontró la mejoría esperada en los pacientes aleatorizados a fármacos atípicos.

  • Un artículo del British Medical Journal acerca de la relación entre medicación antipsicótica y riesgo de tromboembolismo venoso concluyó que el riesgo de dicho tromboembolismo venoso en relación a antipsicóticos era más marcado para los fármacos atípicos.

  • Un artículo de PLoS Medicine estudia el efecto de añadir antipsicóticos atípicos al tratamiento del trastorno depresivo mayor, llevando a cabo un metaanálisis cuyos resultados indican que estos fármacos son eficaces como tratamiento coadyuvante de la depresión mayor en reducción de síntomas depresivos evaluados por observadores. Pero, señala el artículo, los clínicos deberían interpretar estos hallazgos con cautela teniendo en cuenta el tamaño pequeño o moderado de los beneficios, la carencia de beneficio respecto a calidad de vida o discapacidad funcional, y la abundante evidencia de daño potencial relacionado con el tratamiento. Pueden leer el artículo completo aquí.

  • Un artículo de marzo de 2013 de The Journal of Adolescent Health estudia la asociación entre antipsicóticos de segunda generación y cambios en el índice de masa corporal en adolescentes. Los hallazgos indican que el índice de masa corporal se incrementa de forma estadísticamente significativa en el grupo de pacientes tratados con antipsicóticos atípicos frente al grupo control no tratado. El antipsicótico que produjo el mayor incremento fue olanzapina, seguido de aripiprazol, luego risperidona y después quetiapina. Pueden ver el abstract aquí.

  • La revista Psychopharmacology publicó en marzo pasado un estudio de tres años de duración sobre efectividad en neurocognición de la medicación antipsicótica en primeros episodios de psicosis no afectivas, comparando risperidona, olanzapina y haloperidol. Los resultados muestran como conclusión principal que ni haloperidol ni olanzapina ni risperidona han demostrado efectividad sustancial en neurocognición. Pueden leer el abstract aquí.

  • Un artículo de 2011 del British Journal of Psychiatry recoge un metaanálisis de ensayos aleatorizados comparando antipsicóticos de primera generación, de segunda generación y placebo. Los hallazgos mostraron que, en el mejor de los casos, las mejorías vistas con las escalas BPRS y PANSS fueron "decepcionantemente limitadas". El artículo completo puede consultarse aquí.

  • Un artículo publicado en 2012 en The Annals of Pharmacotherapy llevó a cabo una revisión bibliográfica sobre la seguridad de dosis bajas de quetiapina empleadas para el insomnio. La conclusión del abstract dice: "Hay potenciales problemas de seguridad cuando se usan dosis bajas de quetiapina para el tratamiento del insomnio. Estos problemas deberían ser evaluados en estudios prospectivos adicionales. Con base en los limitados datos y los problemas de seguridad potenciales, el uso de bajas dosis de quetiapina para el insomnio no se recomienda". Los informes de casos hallados incluían efectos secundarios graves tales como hepatotoxicidad fatal, síndrome de piernas inquietas, acatisia y ganancia de peso. Pueden leer el abstract aquí.

  • El New England Journal of Medicine publicó un artículo comparando risperidona inyectable con medicación antipsicótica oral, concluyendo que el intramuscular no era superior a la medicación oral y, además, se asociaba con más efectos adversos en cuanto a lesiones en la zona de inyección y efectos extrapiramidales.

  • En el Journal of Clinical Psychiatry se ha publicado en marzo de este año un ensayo clínico aleatorizado de 62 pacientes esquizofrénicos o esquizoafectivos en tratamiento con neurolépticos depot clásicos (decanoato de flufenazina y decanoato de haloperidol), los cuales fueron asignados al azar a cambiar a risperidona inyectable o a permanecer en su medicación previa. A los seis meses no hubo diferencias entre los dos grupos. Al año, la tasa de abandono el en grupo que no había cambiado fue del 10%, mientras que en el grupo de la risperidona inyectable ascendía al 31%. No hubo diferencias en hospitalizaciones, psicopatología, efectos secundarios de tipo sexual, aparición de discinesia tardía o aparición de sintomatolgía extrapiramidal. Los pacientes que fueron cambiados a risperidona inyectable presentaron aumento de peso y de prolactina respecto a los pacientes que se habían mantenido en sus medicaciones originales. Recordaremos que la risperidona a 50 mg/14 días cuesta 402 euros/mes (804 euros/mes a 100 mg/14 días, lógicamente), mientras que decanoato de flufenazina a dosis máximas cuesta 7 euros/mes.

El Journal of Clinical Psychiatry trae un trabajo, en 2013, sobre eficacia y seguridad a largo plazo de cuatro antipsicóticos atípicos en pacientes mayores de 40 años. Los antipsicóticos fueron aripiprazol, olanzapina, quetiapina y risperidona, empleados en 332 pacientes con psicosis asociada a esquizofrenia, trastornos del humor, trastorno por estrés postraumático o demencia. Los pacientes fueron seguidos por más de dos años, con valoraciones basales, a las seis semanas, doce semanas y luego cada doce semanas. La medicación se administró con dosis flexibles. Se midieron marcadores metabólicos (índice de masa corporal, presión arterial, glucemia, LDL colesterol, HDL colesterol y triglicéridos), cumplimiento del tratamiento, psicopatología, porcentaje de pacientes que desarrollan síndrome metabólico, efectos secundarios graves y no graves.
Los resultados del estudio llevaron a suspender la quetiapinaa mitad del mismo por la alta incidencia de efectos secundarios graves. Los clínicos tendían a preferir aripiprazol y excluir olanzapina en pacientes con problemas metabólicos. Sin embargo, los grupos no difirieron en cambios longitudinales en parámetros metabólicos o en la mayoría de las otras medidas de resultado. Todos los resultados sugieren una alta tasa de discontinuación (26 semanas de media previas a la discontinuación), carencia de mejoría significativa en psicopatología y alta incidencia de síndrome metabólico (36,5% en el primer año) y de efectos secundarios graves (23,7%) y no graves (50,8%) para todos los antipsicóticos atípicos del estudio.
Los autores concluyen que, con un diseño que intenta imitar la práctica clínica habitual, encuentran una carencia de efectividad y una alta incidencia de efectos secundarios con cuatro antipiscóticos atípicos comúnmente prescritos en diferentes grupos diagnósticos en pacientes por encima de cuarenta años, con relativamente pocas diferencias entre los fármacos. Se requiere precaución en el uso de estos fármacos en pacientes de mediana y avanzada edad.
Otro artículo que queremos reseñar apareció en el British Journal of Psychiatry en 2006. Se trata de un estudio sobre esquizofrenia y tratamiento neuroléptico en relación a la predicción de mortalidad en una muestra representativa de población de 7217 personas mayores de 30 años. En el periodo de seguimiento, de 17 años, 39 de las 99 personas con esquizofrenia que había en la muestra murieron. Tras ajustar por edad y género, el riesgo relativo de mortalidad entre los esquizofrénicos y el resto era de 2,84. Y tras ajustes adicionales por enfermedades somáticas, presión sanguínea, colesterol, índice de masa corporal, tabaquismo,  ejercicio, ingesta de alcohol y educación fue de 2,25.
El número de neurolépticos usados en el momento de la medición basal mostró una relación graduada con la mortalidad. Ajustando por edad, género, enfermedades somáticas y otros factores de riesgo potenciales de muerte prematura, el riesgo relativo fue 2,50 para el incremento de cada neuroléptico. La relación entre el número de neurolépticos administrados y la mortalidad era estadísticamente significativa. En los pacientes con esquizofrenia, ajustando por edad y género, los riesgos relativos según el número de neurolépticos que tomaban eran los siguientes: para los que no tomaban ningún neuroléptico, 1,29; para los que tomaban uno, 2,97; para los que tomaban dos, 3,21; y para los que tomaban tres o más, 6,83. La asociación permaneció estable a lo largo de todo el período de observación. El estudio concluye que hay una urgente necesidad de determinar si la alta mortalidad en la esquizofrenia es atribuible al trastorno en sí mismo o a la medicación antipsicótica.
En diciembre de 2012 en la revista Schizophrenia Bulletin y es un metaanálisis de ensayos aleatorizados comparando medicación antipsicótica inyectable de larga duración con medicación antipsicótica oral, para la prevención de recaídas en esquizofrenia. Se llevó a cabo una revisión sistemática y metaanálisis de ensayos controlados y aleatorizados de al menos seis meses de duración, comparando ambos tipos de medicación.
Los resultados mostraron que los antipsicóticos inyectables de larga duración (en conjunto, tanto de primera como segunda generación) fueron similares a los orales para la prevención de recaídas. Dicho hallazgo fue confirmado también restringiendo el análisis a los estudios de más de un año de duración. Sin embargo, los estudios que emplearon antipsicóticos inyectables de larga duración de primera generación sí fueron superiores a la medicación oral en prevención de recaídas. El grupo de antipsicóticos inyectables de larga duración (en conjunto) tampoco fue superior a la medicación oral en resultados de discontinuación, discontinuación debida a efectos secundarios, ineficacia del fármaco, hospitalización y no adherencia. Sin embargo, los estudios con antipsicóticos inyectables de larga duración de primera generación sí observaron superioridad sobre la medicación oral, por ejemplo en hospitalización y eficacia del fármaco.
Se publicó en el Journal of Clinical Psychiatry en 2012 un estudio de coste y coste-efectividad en un ensayo aleatorizado de risperidona inyectable de acción prolongada en esquizofrenia. Un total de 369 pacientes con diagnóstico de esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo fueron aleatorizados a un grupo con risperidona inyectable de acción prolongada o a otro con medicación oral a elección del clínico. 
Los resultados del estudio mostraron que el grupo con risperidona inyectable no obtuvo mejores resultados en síntomas de esquizofrenia ni en la valoración de calidad de vida relacionada con la salud y, además, sufrió más efectos adversos. La risperidona inyectable incrementó significativamente los costes de medicación pero no redujo los costes hospitalarios o los costes totales de cuidado de salud ni mejoró los resultados y fue por consiguiente no costo-efectiva.
Por otro lado, en relación con las comparaciones entre antipsicóticos inyectables de larga duración de primera y segunda generación les recordamos la diferencia de costes:
  • Risperidona inyectables de larga duración (Risperdal Consta) a 100 mg/14 días: 10.452 euros por paciente y año.

  • Paliperidona inyectable de larga duración (Xeplion) a 200 mg/28 días: 10.712 euros por paciente y año.

  • Zuclopentixol depot (Cisordinol depot, Clopixol depot) a 400 mg/14 días: 429 euros por paciente y año.

  • Éster palmítico de pipotiazina (Lonseren) a 200 mg/mes: 104 euros por paciente y año.

  • Decanoato de flufenazina (Modecate) a 125 mg/mes: 91 euros por paciente y año.

Son comparaciones todas a dosis altas (por ejemplo, 5 ampollas de modecate al mes, que es el máximo en ficha técnica) pero hemos visto a veces prescritas dosis incluso más altas de risperdal consta (150 mg) o de xeplion (300 mg).
Existe un informe de la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health cuyo objetivo era proporcionar recomendaciones para hacer un uso óptimo de los antipsicóticos atípicos relacionadas con su asociación y las estrategias de tratamiento con dosis altas en adolescentes y adultos con esquizofrenia o trastornos esquizoafectivos no controlados de forma adecuada en las dosis habituales de antipsicóticos en monoterapia. El informe parte de una revisión sistemática y un análisis de coste-efectividad, y pueden encontrar todas las referencias al mismo aquí. Vayamos a sus conclusiones.
  • En pacientes que no respondan a las dosis habituales de clozapina en monoterapia, no se recomienda utilizar combinaciones de antipsicóticos en las que dicho fármaco entre a formar parte. (Justificación: la poca diferencia en términos de eficacia clínica entre la clozapina en monoterapia a dosis estándar y las asociaciones en las que ésta entra a formar parte, por lo que a cambio de nada dispararemos los costes y podremos provocar problemas de seguridad).

  • En pacientes que no respondan a las dosis habituales de un antipsicótico atípico, no se recomienda utilizar asociaciones de antipsicóticos atípicos en las que no entre a formar parte clozapina. (Justificación: los costes y los problemas de seguridad aumentan sin que haya evidencia de una mayor eficacia clínica).

  • En pacientes con esquizofrenia que no respondan de forma adecuada con las dosis habituales de un antipsicótico atípico, se recomienda utilizar dosis estándar de clozapina, en lugar de altas dosis de otros antipsicóticos atípicos. (Justificación: de nuevo, la seguridad del paciente y la falta de diferencias claras en términos de eficacia clínica).

  • En pacientes con esquizofrenia que no respondan de forma adecuada con las dosis habituales de un antipsicóticos atípico, no se recomienda utilizar altas dosis de antipsicóticos atípicos (distintos a clozapina) en lugar de las dosis estándar. (Justificación: los problemas de seguridad asociados a las altas dosis, que no son contrarrestados por una mayor eficacia clínica).

  • Un estudio del NIMH (National Institute of Mental Health) con pacientes del Warren State Hospital (Pensilvania) dados de alta entre 1946 y 1950 encontró que habían sido dados de alta antes de 1 año el 62% y que a los 3 años estaban bien integrados en la comunidad el 73%. Recordemos que el primer antipsicótico, la clorpromazina, no apareció hasta 1952. La referencia a este trabajo está en este texto.

  • Un estudio con 216 pacientes del Delaware State Hospital dados de alta entre 1948 y 1950 encontró que a los 5 años seguía fuera del hospital el 85% y que a los 6 años el 70% estaban bien integrados en la comunidad. La referencia, también aquí.

  • Un estudio sobre 87 pacientes dados de alta en 1950 del Hillside Hospital Queens New York halló que más de la mitad no recayó en los siguientes 4 años. También la misma referencia, aquí.

  • Un artículo publicado en el American Journal of Psychiatry halla que de 1.413 pacientes con un primer episodio psicótico en 1956 habían sido dados de alta antes de 18 meses el 88% de los pacientes que no tenían medicación y el 74% de los que sí tenían, llegando a la conclusión de que los pacientes tratados con fármacos tenían hospitalizaciones más largas.

  • Otro artículo del American Journal incluye un estudio del NIMH con el seguimiento a 1 año de 299 pacientes dados de alta, que habían sido aleatorizados a fármacos o a placebo durante 16 semanas. Las conclusiones fueron que no hubo diferencias entre las tres fenotiazinas ensayadas y que la única diferencia significativa entre los grupos fue que los pacientes con placebo tenían menos reingresos.

  • Un artículo del British Journal of Psychiatry recoge un estudio sobre recaídas en pacientes diagnosticados de esquizofrenia en 24 semanas tras el cambio de clorpromazina a placebo según dosis. El grupo control eran pacientes que estaban sin medicación y fueron cambiados a placebo. Los resultados muestran que, tras las 24 semanas, recayó el 7% de los pacientes en placebo, el 18% de los que tomaban menos de 300 mg/d de clorpromazina, el 47% de los que tomaban entre 300 y 500 mg/d, y el 58% de los que tomaban más de 500 mg/d.

  • Un estudio del NIMH publicado en el American Journal sobre tratamiento de esquizofrenia aguda sin fármacos en Maryland, encuentra que los pacientes tratados sin fármacos eran dados de alta antes, que las recaídas al año en el grupo sin fármacos eran el 35% mientras que en el grupo con fármacos eran el 45% y, como conclusión, defendían métodos psicosociales y mínimo tratamiento farmacológico.

  • Otro trabajo publicado en el American Journal of Psychiatry (que pueden leer completo aquí) compara dos estudios de seguimiento de 5 años (1947-1952 y 1967-1972) con pacientes del Boston Psychopatic Hospital y del Solomon Mental Health Center. El estudio I incluyó 100 pacientes elegidos aleatoriamente dados de alta en 1947, de los cuales el 45% no recayó en 5 años y el 76% vivían correctamente en la comunidad. El estudio II fue de 100 pacientes elegidos aleatoriamente entre los dados de alta en 1967, de los tratados con fármacos sólo el 31% no recayó en 5 años y su grado de dependencia era mayor, y de los tratados sin fármacos, se dio el alta a la mayoría de los pacientes y el 80% permanecían en la comunidad en los siguientes 5 años. La conclusión es que los fármacos no son indispensables para integrar en la comunidad a los pacientes psicóticos y, en cambio, pueden fomentar la dependencia a los servicios.

  • Un estudio del NIMH (completo aquí) incluyó 80 pacientes ingresados en el Agnews State Hospital con un primer episodio de esquizofrenia, aleatorizados a placebo o antipsicóticos y seguidos durante 3 años. Tras el alta, parte de los pacientes fueron cambiados a antipsicóticos y parte a placebo. Los resultados mostraron que los pacientes con antipsicóticos fueron dados de alta más rápidamente y los porcentajes de recaída en 3 años fueron los siguientes: en el grupo placebo-placebo el 8%, en el grupo antipsicóticos-placebo el 47%, en el grupo placebo-antipsicóticos el 53% y en el grupo antipsicóticos-antipsicóticos el 73%. El estudio concluye que lo que se supone habitualmente el mejor tratamiento da los peores resultados y que para muchos pacientes el tratamiento de elección no son los antipsicóticos si se está interesado en la recuperación a largo plazo.

  • En varios artículos (aquí y aquí) se recoge el trabajo de Loren Mosher en el Proyecto Soteria de tratamiento en comunidad terapéutica. En el seguimiento a 2 años, el 42% de los pacientes no tomaron antipsicóticos, el 39% lo hiciern de forma breve y el 19% lo tomaron los 2 años. Respecto a un grupo control de pacientes que seguían el tratamiento habitual, a las 6 semanas los pacientes habían disminuido sus síntomas tanto como los pacientes hospitalizados del grupo control. A los 2 años los pacientes de Soteria tuvieron menos reingresos, menor psicopatología y mejor ajuste social y personal. Otro estudio similar realizado por Ciompi lo pueden leer aquí.

  • El estudio de Vermont (aquí y aquí) incluyó 269 esquizofrénicos crónicos dados de alta a finales de los años 50 y principios de los 60. Aquéllos que vivían (168) fueron revaluados en los años 80. Los resultados indicaron que más de dos tercios se encontraban bien o muy bien, el 34% estaban en recuperación, con autonomía, actividad social y trabajo, y la mayor parte de estos dos tercios había dejado la medicación años atrás. Las conclusiones señalaron el éxito de los programas de rehabilitación y consideraron un mito el que los pacientes esquizofrénicos necesiten tomar medicación durante años, indicando que sólo a unos pocos les puede resultar útil.

  • La Organización Mundial de la Salud llevó a cabo un estudio en 9 países industrializados o en vías de desarrollo en 1969, con resultados de seguimiento a los 5 años. Se repitió un estudio similar en 10 países en 1978, con resultados similares. Se lleva a cabo un nuevo estudio en 1997, encontrando a los pacientes previos y comprobando que seguían según los hallazgos anteriores (aquí, aquí, aquí y aquí). Se ha realizado recientemente un estudio similar y se ha visto que ya no hay diferencia entre la evolución en unos países y otros. La mayor parte de los pacientes toman fármacos de mantenimiento (aquí). Los resultados originales: el 15,9% de los pacientes en los países en vías de desarrollo tomaban medicación de mantenimiento, mientras que era el 61% de los pacientes en países desarrollados. Pacientes en total remisión en países en vías de desarrollo eran el 62,7%, mientras que en los países desarrollados eran el 36,9%. Pacientes con fracaso en actividad social en países en vías de desarrollo eran el 15,7%, mientras que en los países desarrollados era el 41,6%. En los países en vías de desarrollo el 57% de los pacientes no recayó y el 73% trabajaban. La conclusión es que la esquizofrenia en países avanzados tiene peor pronóstico y que el tratamiento farmacológico no parece tener un papel importante para la recuperación del episodio psicótico.

  • Una revisión de 66 estudios de cambio de antipsicótico a placebo, con controles que seguían con antipsicótico (aquí). Los resultados indicaron que sobre un período de 10 meses recayeron el 16% de los pacientes que tomaban antipsicóticos y el 53% de los que tomaban placebo. Otros autores revisan los mismos estudios (aquí), encontrando que el 50% de las recaídas en el grupo cambiado a placebo ocurrieron en los 3 primeros meses. Una revisión de 28 estudios (aquí) encontró que la discontinuación abrupta del antipsicótico produce un riesgo de recaída del 50% en las primeras 30 semanas. En el primer año de cambio a placebo recaen el 54% de los pacientes. En el segundo año el riesgo es del 2%.

  • Dos artículos (aquí y aquí) recogen estudios acerca del Tratamiento Adaptado a las Necesidades finlandés, durante 5 años. Es una terapia basada en un formato individual, familiar y en red y cuando se emplean fármacos se hace de manera puntual y breve. Los resultados indicaron que el 43% de los esquizofrénicos se recuperan sin necesidad de emplear antipsicóticos y que a los 5 años se encontraban asintomáticos el 61%.

  • Otro estudio se ocupa del Tratamiento Adaptado a las Necesidades finlandés ,versión "Diálogo Abierto", con 5 años de seguimiento sobre 72 pacientes iniciales. Los resultados mostraron que se habían empleado antipsicóticos en algún momento en el 33% de los pacientes. A los 5 años estaban tomando fármacos el 17% de los pacientes, trabajando el 81%, incapacitados o inactivos el 29%, nunca habían recaído el 67% y estaban asintomáticos el 79%. La conclusión fue que los mejores resultados indican que pocos pacientes necesitan neurolépticos.

  • Un estudio del NIMH incluyó 64 pacientes psicóticos jóvenes, debutantes o recientes, desde 1978 a 1983, aleatorizados a un grupo con medicación y otro sin ella. Se evaluó periódicamente su situación, presentándose en el artículo los resultados del año 15 de seguimiento. Se define período de recuperación a un año sin actividad psicótica, sin recaída y con actividad social y laboral. Los resultados indican que:

   En el grupo de pacientes medicados, se encuentran en recuperación a los 2 años el 7%, a los 4,5 años el 6%, a los 7,5 años el 12%, a los 10 años el 6% y a los 15 años el 5%
   En el grupo de pacientes no medicados se encuentran en recuperación a los 2 años el 21%, a los 4,5 años el 39%, a los 7,5 años el 40%, a los 10 años el 44% y a los 15 años el 40%.
   A los 15 años, en el grupo de pacientes con medicación, estaba en recuperación el 5%, con mejoría aceptable el 46%, con resultado pobre el 49% y con actividad psicótica el 64%
   A los 15 años, en el grupo de pacientes sin medicación, estaba en recuperación el 40%, con mejoría aceptable el 44%, con resultado pobre el 16%, con actividad psicótica el 28% y trabajando el 50%. 
  • Por último, queremos comentar un poco más extensamente un artículo muy interesante (tal vez deberíamos decir inquietante) que se publicó en marzo pasado en el Schizophrenia Bulletin. Sus autores son Martin Harrow y Thomas H. Jobe. El trabajo se titula: "¿El tratamiento a largo plazo de la esquizofrenia con medicaciones antipsicóticas facilita la recuperación?". Lleva a cabo una revisión del tema y encuentra que, en estudios a corto plazo, se observa que dentro de los primeros 6 a 10 meses tras la discontinuación del tratamiento, recaen un 25 - 55% de los pacientes. Sin embargo, en los pacientes que permanecían estables más allá de estos 6 a 10 meses, las tasas de recaídas eran considerablemente menores. Estudios longitudinales a largo plazo muestran claramente que no todos los pacientes esquizofrénicos necesitarían antipsicóticos de forma continua durante períodos prolongados de tiempo, mostrando amplia evidencia de muestras de pacientes esquizofrénicos no medicados con resultados favorables. Se requieren estudios adicionales de cuántos pacientes esquizofrénicos se benefician de la administración continua de antipsicóticos, durante un período de tiempo prolongado, de qué factores identifican y separan pacientes esquizofrénicos que no necesitan tratamiento antipsicótico prolongado, y si el uso prolongado de antipsicóticos es dañino o no para algunos o para muchos pacientes. El artículo completo está disponible aquí. Harrow y Jobe, como otros autores, plantean la posibilidad que parte de las recaídas tempranas tras interrupción de medicación o de los malos resultados observados en los pacientes medicados a largo plazo respecto a los no medicados, podrían obedecer a fenómenos del tipo de hipersensibilidad u otras modificaciones en el funcionamiento de la neurotransmisión dopaminérgica secundarias precisamente al empleo de antipsicóticos, sobre todo durante período prolongados de tiempo.

Hasta aquí, los artículos que queríamos comentar. Añadir sólo dos apuntes. Por un lado, estos trabajos no son, como ninguno, La Verdad Revelada, sino que tendrán, como todos, sus limitaciones metodológicas, pero aportan datos y hallazgos que tampoco pueden ser dejados de lado sin prestarles atención alguna. Deberán influir, en su justa medida, en la valoración de riesgos y beneficios que debemos hacer a la hora de prescribir un fármaco a un paciente. Y nos parece que ningún visitador comercial ni ninguna charla patrocinada por la industria hablará de estos trabajos.
Jose ValdecasasAmaia Vispewww.postpsiquiatria.blogspot.com

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