11. Pregunta vinculada a la imagen nº11
Paciente de 78 años con antecedentes de sigmoidectomía por diverticulitis hace 12 años. Consulta por distensión abdominal, acompañada de dolor abdominal difuso, náuseas y vómitos alimentarios, con deposiciones escasas líquidas. En la exploración física está afebril, hemodinámicamente estable, con dolor difuso a la palpación del abdomen, que está distendido y timpanizado sin peritonismo. Los ruidos hidroáreos están aumentados. Los estudios analíticos, que incluyen hemograma, bioquímica, hemostasia y gasometría, son normales. En la imagen se muestran Rx de abdomen y TAC. ¿Cuál es el diagnóstico?
- Pseudoobstrucción intestinal
- Oclusión intestinal por bridas
- Isquemia intestinal
- Cáncer de colon
Respuesta correcta: 4: Se trata de un paciente con clínica de obstrucción intestinal no complicada (distensión, dolor difuso, náuseas y vómitos sin fiebre ni irritación peritoneal). En la radiología se puede ver un abdomen en blanco con un cambio de calibre a nivel de colon transverso y escaso gas distal sin dilatación de asas de intestino delgado. Todo ello es compatible con cáncer de colon que estás obligado a descartar.
Respuesta 1: La pseudoobstrucción intestinal o Sd de Ogilvie no presentaría un cambio tan brusco de calibre, sino más bien una dilatación generalizada del colon.
Respuesta 2: Aunque la paciente presenta una cirugía previa, que hace posible esta opción, una obstrucción intestinal suele dar patrón radiológico de dilatación de asas de intestino delgado, que no es lo que vemos en esta imagen. Al contrario, lo que vemos dilatado es el colon.
Respuesta 3: No es la clínica típica de una isquemia intestinal. No nos dan ninguna pista de factores de riesgo isquémico, salvo la edad. En una isquemia mesentérica, el patrón radiológico esperable, también sería de dilatación de intestino delgado y podría aparecer pneumatosis intestinal que no vemos, aunque tampoco es específica. Además es imposible diagnosticarla con un TAC sin contraste. No obstante, esta clínica podría presentarse en un paciente con colitis isquémica, pero serían esperables otros datos en el examen MIR como rectorragia, además las estenosis en el seno de una colitis isquémica suelen presentarse de manera crónica.
70. ¿Cuál de las siguientes NO se considera una complicación general del acceso laparoscópico en cirugía abdominal?
1. Hemorragia de órganos sólidos. 2. Íleo paralítico. 3. Hernia en los orificios de acceso abdominal. 4. Neumomediastino
Respuesta correcta: 2. El abordaje laparoscópico tiene una menor incidencia de ileo paralítico postquirúrgico comparado con el abierto.
71. Un hombre de 53 años, sin antecedentes de interés, presenta dolor en fosa ilíaca derecha de 12 días de evolución. Su médico de familia le prescribió antibiótico oral y analgesia por sospecha de infección de orina. Acude por persistencia del dolor y fiebre. En tomografía se detecta un plastrón appendicular y un absceso de 7 centímetros. Indique el tratamiento más adecuado:
- Apendicectomía urgente.
- Antibióticoterapia, drenaje percutáneo de la colección y programar apendectomía en 12 semanas.
- Intervención urgente con hemicolectomía derecha y resección intestinal con drenaje de absceso.
- Aspiración nasogástrica, fluidoterapia iv, ertapenem iv y revaluación en una semana.
Respuesta correcta 2: Los pacientes con apendicitis complicada con plástrón y absceso pueden manejarse inicialmente de manera conservadora con drenaje de absceso y tratamiento antibiótico. El manejo conservador se asocia con menor morbilidad que la apendectomía urgente y menor estancia hospitalaria. Si el paciente evoluciona favorablemente podría darse de alta sin someterse a una apendectomía, mientras que si no presenta mejoría clínica está indicada la cirugía.
Sin embargo, aquí va una razón para impugnar: la apendicectomía del intervalo que una vez fue recomendada de manera rutinaria no está justificada, ya que las tasas de apendicitis recurrente van entre un 5-7% mientras que las complicaciones de una apendicectomía del intervalo varían entre un 2 y un 23%. Lo que sí estaría indicado sin embargo es una colonoscopia de seguimiento en todo paciente mayor de 40 años que se maneja de forma conservadora, para descartar enfermedad coexistente o cancer de colon.
No obstante la respuesta 2 es la menos incorrecta de las opciones, por eso es la que yo marcaría.
72. Hombre de 83 años, institucionalizado, dependiente para las actividades de la vida diaria, diabético e hipertenso, sin historia de cirugía abdominal previa. Acude a urgencias por presentar distensión abdominal, ausencia de emisión de gas y heces. En la exploración destaca abdomen distendido y timpanizado, algo doloroso sin peritonismo. No se palpan hernias. Analítica normal. En la radiografía simple se detecta una imagen en “grano de café en sigma”. Señale según el diagnóstico que sospeche la actitud más correcta a seguir de las siguientes:
- Realizar un TAC abdominal por sospecha de diverticulitis.
- Realización urgente de arteriografía por sospecha de isquemia mesentérica.
- Devolvulación por endoscopia digestiva baja.
- Infusión de neostigmina bajo control hemodinámico por Sd de Ogilvie.
Respuesta correcta: 3. La pregunta nos da la descripción clínica y radiológica clásica de un vólvulo de sigma. Por tanto el resto de opciones pueden descartar de manera razonable en este escenario.
73. Un hombre de 35 años acude a la consulta refiriendo la aparición de un bulto en la región inguinal derecha que no produce ninguna sintomatología. A la exploración clínica sugiere una hernia inguinal. Todas las siguientes afirmaciones son correctas EXCEPTO:
- Debe realizarse una ecografía para confirmar el diagnóstico.
- La exploración física debe realizarse tanto en decúbito supino como en bipedestación.
- Es altamente probable que se trate de una hernia inguinal indirecta.
- En caso de tratamiento quirúrgico la técnica de elección sería una reparación sin tensión con malla protésica.
Respuesta correcta: 1. No es necesaria una prueba imagen para confirmar el diagnóstico ante una exploración clínica concluyente. Si no lo fuera estaría indicada una prueba de imagen (TAC o ecografía dinámica). Todas las demás son ciertas.
74. Un paciente de 55 años, con historia de colitis ulcerosa, presenta en una colonoscopia de control un cancer de recto a 8 cm del margen anal y actividad moderada de su colitis sobre todo en el lado izquierdo del colon. Se estatifica como T2N0M0 tras realizar pruebas de imagen. ¿Cuál es la intervención correcta para su tratamiento?
- Panproctocolectomía con reservorio ileoanal e ileostomia de protección.
- Resección anterior baja de recto con ileostomía lateral de protección.
- Amputación abdominoperineal de recto.
- Radioterapia externa, y si hay buena respuesta, hacer una cirugía local y mantener tratamiento médico de su enfermedad inflamatoria intestinal.
Respuesta correcta: 1. El tratamiento óptimo para la mayoría de pacientes con colitis ulcerosa es el descrito en la opción 1. Además la incidencia de cáncer en pacientes con colitis ulcerosa aumenta cada año siendo de un 2% a los 10 años, un 8% a los 20 años y un 18% a los 30 años. En un paciente con cáncer de recto, sobre colitis ulcerosa, la indicación quirúrgica es clara. No tendría sentido una cirugía menos agresiva (Opción 2) ni tampoco una AAP (Opción 3) ya que los esfínteres se pueden conservar, lo que permite evitar el estoma permanente. La radioterapia (Opción 4) tiene su papel en el cancer de recto, pero no está indicada en este escenario.
75. Un hombre de 57 años de edad con artritis reumatoide sigue tratamiento habitual con corticoides. Está en estudio por presentar un cuadro de dolor en epigastrio, con náuseas ocasionales y disminución de apetito. En la analítica presenta: Hb 15 d/dL, Fe 55 ug/dL, PCR 3 mg/dL, VSG 42 mm a la primera hora. Fibrogastroscopia: hernia de hiato de 3 cm y una úlcera a nivel de antro, excavada de 1cm, con bordes elevados y regulares y con confluencia de pliegues que se biopsia. El estudio histológico muestra signos de inflamación aguda y metaplasia intestinal. TC Abdominal normal. ¿Qué actitud de las que se mencionan a continuación, considera que es la más adecuada para el tratamiento de este paciente?
- Tratamiento erradicador del Helicobacter pylorii.
- Tratamiento con inhibidores de la bomba de protones y una gastroscopia de control con biopsia a las 8 semanas.
- Suspender corticoides.
- Tratamiento quirúrgico (Billroth I).
Respuesta correcta: 2. Se trata de una úlcera gástrica con metaplasia intestinal sin displasia. La metaplasia intestinal se considera una lesión premaligna con un incremento de riesgo de cáncer gástrico. Este hecho, unido a la edad del paciente > 50 años, hace necesario una endoscopia de seguimiento tras el tratamiento. Los IBPs son el tratamiento de elección en la enfermedad ulcero-péptica.
La erradicación de Helicobacter Pylorii, aunque no ha demostrado revertir la metaplasia, si parece reducir la progresión a displasia. Está recomendada en pacientes H pylori positivo, que no nos dicen que sea el caso, por lo que habría que confirmarlo primero (Opción 1). El paciente precisa los corticoides para el tratamiento de su AR, que está bien controlada, por lo que no es recomendable suspenderlos (Opción 3). La cirugía no es el primer tratamiento a considerar en una úlcera gástrica benigna (Opción 4), salvo complicación o fracaso del tratamiento médico.
83. La pseudoobstrucción intestinal crónica es una entidad caracterizada por:
- Múltiples estenosis y ulceraciones del intestino delgado.
- Hipertensión portal secundaria con estados venoso intestinal.
- Propulsión ineficaz del contenido del intestino delgado con dolor y distensión abdominal.
- Relajación defectuosa del esfínter anal con evacuación dificultosa de heces.
Respuesta correcta: 3. Se caracteriza por cuadros clínicos obstructivos recidivantes en ausencia de obstrucción anatómica.
226. Hombre de 36 años remitido a la consulta de Cirugía tras drenaje urgente de absceso perianal dos meses antes, persistiendo supuración. El paciente estaba siendo estudiado previamente por digestivo por cuadro de diarrea, dolor abdominal y pérdida de peso. Colonoscopia: Recto de aspecto normal; a nivel de colon descendente y sigma se alternan zonas con aspecto de “empedrado” y úlceras lineales y profundas con otras de aspecto normal. Se completa estudio con eco endoanal y RM observándose una fístula tranesfinteriana alta. Sin tratamiento médico actual. ¿Cuál sería el tratamiento inicial más adecuado de la fístula?
- Fistulotomía
- Colocación de sedal no cortante en el trayecto de la fístula asociado a tratamiento con metronidazole, infliximab e inmunosupresores.
- Realizar drenajes repetidos cada vez que presente un absceso, asociando tratamiento con infliximab e inmunosupresores.
- Esfinterotomía lateral interna.
Respuesta correcta: 2. Se trata de una fístula perianal compleja en un paciente con enfermedad de Crohn. El sedal evita que la fístula se cierre y ceda la inflamación. El infliximab podría contribuir posteriormente al cierre de la fístula, consiguiendo una curación a largo plazo de la misma en un 40% de los casos.
La fistulotomía (opción 1) se indica para en tratamiento de fístulas simples. No es recomendable esperar a la formación de abscesos en un paciente inmunosuprimido (opción 3), además de no resolver el problema a largo plazo del paciente. La ELI (Opción 4) es el tratamiento de las fisuras anales.