Profilaxis del tromboembolismo venoso en pacientes hospitalizados

Las siguientes son las recomendaciones del American College of Physicians para la profilaxis de la tromboembolia venosa en pacientes hospitalizados. Introducción La tromboembolia venosa (TEV), comprende la embolia pulmonar y la trombosis venosa profunda y constituye una complicación frecuente en el ámbito hospitalario, de acuerdo a los siguientes datos:  • La mayoría de los pacientes hospitalizados tienen al menos un factor de riesgo de TEV que persiste durante varias semanas después del alta; 

• El 26% de los pacientes con embolia pulmonar no diagnosticada y sin tratamiento puede sufrir un nuevo episodio embólico mortal; • Otro 26% sufrirá un nuevo episodio embólico no mortal; • Entre el 5% y el 10% de las muertes hospitalarias son consecuencia de embolia pulmonar. El objetivo de este trabajo es presentar recomendaciones clínicas sobre la prevención de la TEV en pacientes adultos no quirúrgicos hospitalizados y en pacientes con accidente cerebrovascular (ACV) agudo.

Métodos Se llevó a cabo una revisión sistemática en las bases de datos MEDLINE y COCHRANE de estudios clínicos sobre la profilaxis de la TEV. Todos los estudios fueron aleatorizados y el criterio principal de valoración fue la mortalidad total durante los primeros 120 días posteriores a la aleatorización. Los criterios de valoración secundarios fueron: trombosis venosa profunda sintomática, todos los casos de embolia pulmonar, la embolia pulmonar mortal, todos los episodios de hemorragia y los episodios de hemorragia grave.
Beneficios y desventajas de la profilaxis con heparina Pacientes no quirúrgicos: Se analizaron 10 estudios que totalizaron 20717 pacientes no quirúrgicos sin ACV con las siguientes conclusiones al comparar la administración de heparina versus la ausencia de administración:  La administración de heparina:

• Disminuyó la mortalidad, aunque sin alcanzar significación estadística. • Disminuyó el riesgo de embolia pulmonar. • Aumentó el riesgo de hemorragia, pero no hubo diferencia significativa en la tasa de hemorragias graves. • Redujo la tasa de trombosis venosa profunda, aunque sin alcanzar significación estadística.  Pacientes con ACV agudo. Se analizaron 10 estudios, con un total de 15405 pacientes con ACV agudo y la conclusión fue que la administración de heparina en estos pacientes no redujo en forma significativa la mortalidad o la tasa de TVP sintomática, pero aumentó significativamente la tasa de hemorragias.

Eficacia comparativa de la heparina de bajo peso molecular versus la heparina no fraccionada Pacientes clínicos Se analizaron 9 estudios que totalizaron 11650 pacientes con los siguientes resultados: • No se observó diferencia significativa en la mortalidad entre ambos grupos.

• No se observó diferencia significativa en la tasa de hemorragias entre ambos grupos. • No se observó diferencia significativa en la tasa de embolia pulmonar entre ambos grupos, aunque hubo una tendencia favorable en los pacientes que recibieron heparina de bajo peso molecular. Pacientes con ACV agudo Se analizaron cinco estudios con un total de 2785 pacientes con ACV agudo. No hubo diferencias significativas entre ambos grupos en la mortalidad, la tasa de trombosis venosa profunda, de embolia pulmonar y de hemorragias.

Eficacia de los dispositivos mecánicos en relación con los no mecánicos  La evidencia proveniente de estudios aleatorizados, controlados, que evaluaron los dispositivos mecánicos versus los no mecánicos es escasa.  • Un estudio de 2518 pacientes con ACV no encontró diferencias entre el empleo y la ausencia de empleo de medias elásticas de compresión graduada sobre el riesgo de mortalidad, la embolia pulmonar y la trombosis venosa profunda;

• Se observó aumento significativo de lesiones en la piel con el empleo de las medias de compresión graduada; • Un estudio mostró que las medias compresivas por debajo de la rodilla aumentaron el riesgo de trombosis venosa profunda en el muslo, mientras que esta complicación no se observó con las medias compresivas que cubrían toda la extensión del miembro inferior; •Se realizó un estudio sobre 2085 pacientes hospitalizados inmovilizados que recibieron enoxaparina durante 10 días y seguidamente fueron divididos en un grupo que recibió enoxaparina durante otros 28 días y un grupo que recibió placebo. En el grupo que recibió enoxaparina adicional, el riesgo de trombosis venosa profunda sintomática se redujo en forma significativa.

Recomendaciones del American College of Physicians ►Primera recomendación Evaluar el riesgo de TEV y de hemorragia en los pacientes clínicos, incluido el ACV, antes de iniciar la profilaxis (recomendación fuerte, evidencia moderada). La decisión de iniciar la profilaxis de la TEV en pacientes clínicos se debe basar sobre la evaluación personalizada del riesgo de tromboembolia y hemorragia, así como la determinación de los posibles daños vs beneficios modestos o ningún beneficio. 

Los factores de riesgo de TEV son: trastornos hereditarios de la coagulación (mutación del factor V de Leiden, mutación del gen de protrombina, deficiencia de proteína S, de proteína C o de antitrombina) y trastornos adquiridos: cirugía, cáncer, inmovilización, traumatismo, catéteres venosos centrales, embarazo y fármacos (anticonceptivos, tratamiento de reemplazo hormonal, tamoxifeno). ►Segunda recomendación  Realizar profilaxis farmacológica con heparina o fármaco relacionado en los pacientes clínicos, incluido el ACV, a menos que el riesgo de hemorragia supere el posible beneficio (recomendación fuerte, evidencia moderada). En la mayoría de los pacientes, el beneficio clínico de la disminución de la embolia pulmonar supera la desventaja del aumento del riesgo de hemorragia.  La duración óptima de la profilaxis con heparina es incierta.  ►Tercera recomendación No se recomienda la profilaxis con medias de compresión graduada (recomendación fuerte, evidencia moderada). La profilaxis mecánica con medias elásticas de compresión graduada no fue eficaz para prevenir la TEV o reducir la mortalidad y produjo daño importante en la piel de las extremidades inferiores.

Dres. Qaseem A, Chou R, Humphrey LL

Ann Intern Med. 2011;155:625-632.