Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT): un trastorno sanguíneo poco frecuente

La púrpura trombocitopénica trombótica es un trastorno sanguíneo poco frecuente que conduce a una coagulación sanguínea inusual en los vasos sanguíneos pequeños. Puede presentarse en dos formas: idiopática también llamada primaria y por otro lado púrpura trombocitopénica trombótica secundaria

¿Qué es la púrpura trombocitopénica trombótica?

La púrpura trombocitopénica trombótica es un trastorno sanguíneo poco frecuente que conduce a una coagulación sanguínea inusual en los vasos sanguíneos pequeños. Puede presentarse en dos formas: idiopática llamada también primaria y por otro lado púrpura trombocitopénica trombótica secundaria. En la forma secundaria de la enfermedad existe una condición primaria que puede conducir a la púrpura trombocitopénica trombótica como una complicación de la enfermedad primaria. Las afecciones que pueden conducir a la púrpura trombocitopénica trombótica secundaria son ciertos tipos de cáncer, el embarazo, la infección por el VIH, el trasplante de médula ósea y ciertos medicamentos como por ejemplo la quinina o inmunosupresores como la ciclosporina A y el tacrolimus (FK506).

Si no existe tal condición en el paciente, la condición se llama púrpura trombocitopénica trombótica idiopática. En cualquier caso, los fragmentos hiperactivos grandes de una proteína llamada factor de von Willebrand que está involucrado en la coagulación de la sangre causa coágulos de sangre en la microvasculatura que pueden inhibir el flujo sanguíneo en ciertos órganos principalmente el cerebro y el riñón, pero también otros órganos como el corazón y pueden causa falla multiorgánica y muerte, si no se trata. Los fragmentos de factor Von Willebrand son usualmente inhibidos y degradados por una enzima llamada ADAMST13. Esta enzima no funciona bien en la púrpura trombocitopénica trombótica, lo que conduce a la sobreactividad del factor von Willebrand, la acumulación de grandes fragmentos de la misma y la formación de coágulos sanguíneos principalmente en los vasos sanguíneos pequeños (denominados microvasculatura).

La inhibición de la enzima ADAMST13 puede ocurrir a través de ciertos medicamentos, como en algunos casos de púrpura trombocitopénica trombótica secundaria, o por un defecto genético en la propia enzima. La condición en la que existe un defecto genético de la enzima ADAMST13 se denomina síndrome de Upshaw-Schulman y es una forma heredada de púrpura trombocitopénica trombótica primaria. Si los factores producidos por el sistema inmunológico (el sistema que nos protege forman patógenos como virus y bacterias, pero a veces daña el cuerpo por error) inhiben la enzima ADAMST13, esta forma de púrpura trombocitopénica trombótica se llama púrpura trombocitopénica trombótica autoinmune y es un forma idiopática de la enfermedad. La inhibición de la enzima ADAMST13 es un componente necesario del proceso que conduce a la púrpura trombocitopénica trombótica, pero debe haber otros factores que conducen a las enfermedades, ya que muchas personas con un defecto genético en la enzima tienen sorprendentemente pocos síntomas. Los científicos creen que la activación del factor von Willebrand en ciertas situaciones como por ejemplo durante una infección, juega un papel importante en precipitar un episodio, pero el mecanismo exacto todavía es desconocido.

La formación de tantos coágulos de sangre a la vez conduce al uso excesivo de plaquetas, los fragmentos celulares que construyen partes de los coágulos. Esto provoca una deficiencia de plaquetas en la sangre que médicamente se llama trombocitopenia. Puede conducir a sangrado, principalmente de la nariz y las encías, e incluso hematomas espontáneos, médicamente llamado purpura.

Síntomas y diagnóstico de trombocitopenia trombótica

Los síntomas de la púrpura trombocitopénica trombótica tienen que ver con la formación de flujo sanguíneo que restringe los coágulos sanguíneos en la microvasculatura principalmente del cerebro y del riñón y con el uso excesivo de plaquetas que conducen a trombocitopenia. La púrpura trombocitopénica trombótica clásica presenta cinco síntomas distintivos llamados pentad de los síntomas, pero a veces los pacientes no muestran los cinco. Estos cinco síntomas son problemas neurológicos como alucinaciones, comportamiento extraño, estado mental alterado, dolores de cabeza y accidente cerebrovascular, insuficiencia renal, fiebre, trombocitopenia (bajo recuento de plaquetas) con moretones, sangrado y púrpura, y coágulos de sangre en los vasos sanguíneos pequeños que conducen a la anemia hemolítica y la ictericia.

¿Cómo se diagnostica la púrpura trombocitopénica trombótica?

El diagnóstico definitivo se realiza cuando los cinco síntomas mencionados anteriormente ocurren juntos en un paciente. Sin embargo, la mortalidad en la púrpura trombocitopénica trombótica no tratada es tan alta que suele hacerse una suposición de púrpura trombocitopénica trombótica aunque un paciente muestre sólo coágulos sanguíneos en vasos sanguíneos pequeños con anemia hemolítica y trombocitopenia, por lo que el tratamiento puede iniciarse temprano.

¿Cuáles son las opciones de tratamiento para la púrpura trombocitopénica trombótica?

La púrpura trombocitopénica trombótica solía ser tratada mediante transfusión de plasma sanguíneo donante. Este tratamiento añade nueva enzima activa ADAMST13 a la sangre del paciente y puede aliviar los síntomas de la enfermedad. Sin embargo, la cantidad de plasma donante que se puede añadir a la corriente sanguınea de un paciente es limitada, ya que puede ser demasiado perjudicial debido a la sobrecarga de fluido. A principios de 1990, se observó que un procedimiento llamado plasmaféresis es más eficaz en el alivio de los síntomas de la púrpura trombocitopénica trombótica en comparación con sólo transfusiones de plasma. En la plasmaféresis, el plasma del paciente se recoge y se reemplaza con plasma donante, por lo que en lugar de añadir sólo una enzima ADMAST13 activa y deja la enzima defectuosa (en el caso de la forma heredada de púrpura trombocitopénica trombótica) o diluye los factores inhibidores en el caso de la púrpura trombocitopénica trombótica autoinmune), la plasmaféresis elimina los factores inhibidores o la enzima defectuosa y la reemplaza con enzima y plasma funcionales sin factores inhibidores. En un episodio agudo de púrpura trombocitopénica trombótica el tratamiento con plasmaféresis debe repetirse diariamente y debe continuar durante 1-8 semanas para resolver completamente los síntomas. No está completamente claro qué parámetros de laboratorio indican de manera fiable que el tratamiento puede ser detenido, pero usualmente los niveles sanguíneos de una enzima llamada lactato deshidrogenasa se usan para evaluar el éxito del tratamiento junto con otros análisis de sangre.

En pacientes con la forma heredada de púrpura trombocitopénica trombótica, síndrome de Upshaw-Schulman, las transfusiones de plasma cada pocas semanas pueden prevenir la aparición de síntomas que ponen en peligro la vida.

Los pacientes con púrpura trombocitopénica trombótica idiopática normalmente se presentan en estado crítico y la mortalidad de la enfermedad es de alrededor del 90%, si no se trata. Sorprendentemente, muchos pacientes realizan una recuperación completa con el tratamiento y la supervivencia a largo plazo de la púrpura trombocitopénica trombótica idiopática tratada es bastante buena con 80-90%. Desafortunadamente, esto no es cierto para la forma secundaria de púrpura trombocitopénica trombótica que puede tener una alta mortalidad a pesar del tratamiento. Las razones de esta diferencia son aún desconocidas, pero podría tener algo que debemos con la condición subyacente.