«El éxito en el inicio de la lactancia depende en la mayoría de los casos de la experiencia y el tipo de parto. »
Artículo tomado de la página www.inne-cesarea.org, excelente campaña lanzada por la Red Madre-Bebé de Puerto Rico, formada por varias organizaciones y plataformas profesionales.
Autores: Ana M. Parrilla Rodríguez, MD, MPH, FABM; José J. Gorrín Peralta, MD, MPH, FACOG
Recientemente nos ha llegado información de que varios colegas obstetras afirman que la lactancia no tiene nada que ver con el parto y que no es prudente asesorar a las mujeres sobre las prácticas obstétricas durante las orientaciones de lactancia. Estas declaraciones nos han sorprendido enormemente, ya que estos profesionales de la salud, por su preparación académica y formación, deberían saber que el éxito en el inicio de la lactancia depende en la mayoría de los casos de la experiencia y el tipo de parto.
De hecho, el ciclo reproductivo de la mujer comienza con el embarazo y culmina con el destete, no acaba con el 3er estadio del parto que es la expulsión de la placenta. Por lo tanto el ciclo completo es embarazo, parto, lactancia y destete. El proceso de vínculo empieza, según algunos, desde el embarazo, y/o con el primer contacto de los padres con el infante y continúa mientras los padres y el infante interactúen para formar una relación única y duradera. El amamantamiento fomenta el desarrollo de ese vínculo.
La Academia Americana de Pediatría recomienda que el primer contacto entre la madre y su bebé ocurra lo más pronto posible después del parto y preferiblemente dentro de la primera hora.1 Este primer contacto puede durar hasta 120 minutos y algunos bebés pueden inicialmente solo lamer el pecho. Además, la madre se beneficia de ese primer contacto ya que se estimula la liberación de oxitocina, lo que induce las contracciones uterinas, ayuda a expulsar la placenta y previene el sangrado excesivo. La oxitocina se conoce como la hormona del amor y, junto con la prolactina, el estrógeno y la progesterona, se asocia con estimulación de los sentimientos maternales. La oxitocina causa que la madre se sienta más relajada, sedada y calmada. Se ha asociado el uso de epidurales, opiáceos y morfina con una disminución en la liberación de oxitocina. El contacto temprano con la madre ayuda al bebé a adaptarse a su nuevo ambiente, el cual no es estéril, colonizando su piel, su tracto gastrointestinal y su tracto respiratorio con los microorganismos de la madre y la inmunidad que ésta le proporciona a través de su leche.
En la medida en que la tecnología hizo su explosión en la década del 1970, el manejo del parto se medicalizó cada vez más, la madre comenzó a recibir cada vez más intervenciones tecnológicas, y comenzó a hablarse de la cesárea como una ruta del nacimiento que era superior, moderna, y prometía, en aquella época, acabar con los problemas perinatales, la perlesía cerebral, la retardación mental, la distocia de hombros etc. En fin, la madre tenía que entregar su capacidad de manejar su parto, probada a través de varios milenios, a esta maravillosa nueva tecnología que prácticamente garantizaba resultados excelentes.
Poco ha importado que las promesas de las nuevas tecnologías se hayan estrellado contra las frías estadísticas. La perlesía cerebral no ha disminuido, nuestra tasa de bajo peso al nacer se resiste a bajar y hasta muestra tendencia a subir, nuestra mortalidad infantil no ha mejorado significativamente en los últimos años y el monitor electrónico ha probado no ser mejor que la auscultación periódica del latido cardiaco fetal mediante estetoscopio. En el proceso nuestras madres se han convertido en pacientes quirúrgicas, nuestra tasa de cesáreas ha subido de 7% a más de 48%,2 la más alta del mundo, el “parto programado” a través de inducciones electivas sin indicación válida es la orden del día, y los obstetras se desempeñan en un ambiente litiginoso que les lleva a menudo a practicar una obstetricia apartada de las normas de excelencia y de la evidencia científica, en un paradójico esfuerzo por protegerse de una reclamación médico-legal.
En el campo de la promoción de la lactancia y el amamantamiento, debemos evaluar las prácticas obstétricas comúnmente realizadas, pues muchas tienen un efecto negativo sobre el inicio y mantenimiento de la lactancia. En la medida en que el uso indiscriminado de la tecnología y las intervenciones médicas de rutina se han adueñado del proceso del parto, se hace necesario que nos enfrasquemos en una revisión crítica de esos procedimientos, eliminemos lo innecesario o dañino, fijemos parámetros correctos para el uso de esa tecnología, y los mecanismos para hacerlos cumplir, y le devolvamos a la madre, a su bebé, y a su familia el rol protagónico que les corresponde en el proceso reproductivo. Miremos críticamente ahora algunos de esos procesos.
Vea el nuevo corto educativo de inne-CESAREA.org:
“El parto y la lactancia no pueden separarse”
La inducción del parto – La inducción “electiva” se ha propagado por todo el planeta. La Organización Mundial de la Salud (OMS) reporta tasas tan altas como de 80% en Grecia. En Puerto Rico se reporta una tasa de por los menos 60%. Sabemos anecdóticamente que las inducciones son la orden del día en muchos de nuestros hospitales. La inducción del parto puede afectar negativamente la lactancia por varias razones. Se ha demostrado un aumento en el riesgo de hiperbilirrubinemia neonatal luego del parto inducido.3 Esta condición constituye, a menudo incorrectamente, una razón para quitarle el pecho a un bebé por parte de muchos pediatras en nuestro medio. La inducción a menudo provoca contracciones uterinas de tal intensidad que provocan la administración de analgesia narcótica, con su subsiguiente efecto sedante en el neonato. Ello puede impedir el enlace y amamantamiento efectivo en la primera hora posparto. La inducción aumenta el riesgo de una cesárea, sobre todo en nulíparas y en madres con cuellos no inducibles. La necesidad de utilizar el monitor electrónico en estas madres las condena a la inmovilidad, prolonga la duración del parto y aumenta también el riesgo de una cesárea. Por éstas, y otras, razones, la conferencia de Fortaleza, Brasil, auspiciada por la Organización Mundial de la Salud, recomendó que las tasas de inducción del parto no debieran superar el 10% en ningún país del mundo.4-6
La posición materna para el parto – Hasta hace 200 años las posiciones preferidas para el parto eran verticales, y eso es todavía así en las culturas tradicionales. La incorporación de la posición supina nunca se basó en evidencia científica. Fue más bien la consecuencia histórica del conflicto entre las parteras europeas y los obstetras/cirujanos que emergían como una nueva especialidad quirúrgica y que preferían la posición de litotomía para sus procedimientos quirúrgicos.7 Los efectos negativos de la posición supina para el parto se han conocido por muchos años. Puede producir hipotensión supina e insuficiencia placentaria con sus efectos negativos para el bebé. La libertad de escoger la posición para el trabajo de parto tiene de por sí un efecto analgésico, reduciendo así la necesidad de analgesia mediante narcóticos. Otros estudios han demostrado que la posición vertical mejora la eficiencia de las contracciones, acorta la duración del parto, y mejora la condición del neonato.4 La posición supina afecta la lactancia porque aumenta el uso de analgesia farmacológica, prolonga la duración del parto, aumenta el cansancio materno, y aumenta el riesgo de alteraciones del latido cardiaco fetal que lleven a una cesárea o a un parto vaginal operatorio.
El uso de analgesia/anestesia farmacológica – El uso de narcóticos inhibe la capacidad del bebé para reconocer el pecho materno y enlazarse al mismo.8 El uso de anestesia regional, por otro lado, produce un riesgo mayor de fiebre materna, mayor incidencia de puntuación baja de Apgar (<7), mayor incidencia de hipotonía neonatal, y mayor probabilidad de requerir oxígeno-terapia y esfuerzos de resucitación.9 La ocurrencia de fiebre promueve la separación de la diada madre/bebé, admisión al intensivo neonatal, antibióticos endovenosos etc, etc. Este escenario afecta el enlace madre/bebé y afecta el inicio de la lactancia exitosa.
El uso rutinario del monitor fetal electrónico – Alrededor del 80% de los partos en Puerto Rico se manejan usando el monitor electrónico. Por varios años hemos sabido, sin embargo, que la vigilancia electrónica del bebé no es superior a la vigilancia clínica utilizando la auscultación periódica, según el protocolo del Colegio Norteamericano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) y la Academia Norteamericana de Pediatría (AAP).10 Desde el 1989 se publicaron los resultados de 8 estudios aleatorizados que demostraron que el monitor electrónico no reduce la mortalidad perinatal.4,11 Las tasas de perlesía cerebral no se han reducido luego de 30 años de vigilancia electrónica en el parto. Por estas razones, tanto el ACOG como la AAP han recomendado que el monitor electrónico no se use indiscriminadamente, que la auscultación periódica del latido cardiaco fetal se haga cada 30 minutos durante el primer estadío del parto y cada 15 minutos durante el segundo estadío. En embarazos de alto riesgo esto deberá hacerse cada 15 y cada 5 minutos, respectivamente. Con este protocolo se obtienen bebés igualmente saludables que con el monitoreo electrónico.
El uso indiscriminado del monitor electrónico afecta negativamente la lactancia. Aumenta el número de cesáreas y de partos operatorios. Restringe la capacidad de la madre para ambular durante el parto, la ata a la cama en posición supina, lo cual aumenta el dolor y la duración del parto, aumenta la necesidad de analgesia narcótica, y produce al final una madre más cansada y exhausta.
El uso indiscriminado de la episiotomía – La episiotomía es el procedimiento quirúrgico más comúnmente practicado en muchos países. La experiencia mundial es variable, con extremos de 100% en Hungría y de 8% en Holanda. En los Estados Unidos, la realización de la episiotomía se ha reducido en 50% en 20 años, de 64% en 1980 a 32% en 2000. La incidencia real en Puerto Rico se desconoce pues el procedimiento no se codifica en el certificado de nacimiento. En dos estudios en los que hemos participado en años recientes en un hospital público y en un hospital privado en San Juan, hemos encontrado tasas de episiotomía entre 78% y 89%. El propósito alegado de la episiotomía es evitar desgarres o laceraciones del perineo durante el parto y las consecuencias a largo plazo de la relajación pélvica. Este propósito no se ha probado científicamente. Varios estudios, sin embargo, han demostrado que, por el contrario, la episiotomía contribuye al daño que pretende evitar.12-14 En un estudio reciente de Boston, de 1,576 partos, se encontró que el tipo de proveedor, y no las condiciones del parto, constituye el factor principal que determina si se hace o no la episiotomía. Los médicos privados son los que más la realizan (55%), contra el 33% de los médicos en centros académicos y 21% de las parteras.15
Ante la falta de evidencia científica que justifique la utilización rutinaria de la episiotomía, y ante la abundante evidencia al contrario, la OMS ha discutido el tema y ha concluido que el procedimiento no debe usarse rutinariamente. El texto de Obstetricia de Williams recomienda lo mismo.16 La episiotomía aumenta el dolor en el periodo posparto, limita la capacidad de ambulación de la madre, y tiene un efecto negativo en su autoestima y en su sexualidad.12,14 Estos factores pueden afectar la iniciación y duración del amamantamiento.
La separación de la madre y su bebé – La desafortunada práctica de separar la madre de su bebé después del parto aumentó en países como el nuestro como parte del modelo médico del proceso reproductivo, con el desarrollo de las salas de recién nacidos (“nurseries”). Estos se justificaron como una estrategia para controlar las infecciones neonatales, fenómeno provocado precisamente por el abandono de la lactancia y la protección inmunológica que ésta le confiere al bebé. No es por coincidencia que las compañías fabricantes de leches artificiales son pródigas en sus “donaciones” para el establecimiento de “nurseries” en nuestros hospitales. La separación de la madre y su bebé impide la iniciación del amamantamiento durante la primera hora después del parto, según recomendado por la Academia Norteamericana de Pediatría.1 Promueve la administración de glucosa en agua y leche artificial, evita la lactancia en demanda, y favorece el uso de bobos y mamaderas, en contra de las recomendaciones. 17-23
La Cesárea – El parto por cesárea en Puerto Rico constituye un grave problema de salud pública. En el 2005, 48.1% de los nacimientos en nuestro país fueron por cesárea, la tasa más alta de todas las jurisdicciones de los Estados Unidos y probablemente la más alta del mundo. En los Estados Unidos sus autoridades sanitarias han expresado preocupación por su tasa de 31.1%, la más alta en la historia de ese país. Los países europeos mantienen tasas de cesáreas inferiores al 20% y logran índices de salud reproductiva superiores a los de Puerto Rico y a los de los Estados Unidos. La OMS recomienda que los países se fijen metas de partos por cesárea que no sobrepasen el 15%.4
Los efectos negativos de la cesárea sobre la lactancia son múltiples y se han reportado en la literatura científica. 24-27. Las barreras hospitalarias para la lactancia se multiplican para la madre con cesárea, pues ésta se ha convertido en una paciente de cirugía mayor. Su dolor postoperatorio se multiplica y su capacidad para la movilización se ve limitada. Se le administran múltiples medicamentos, sobre todo analgésicos y antibióticos. Aunque la gran mayoría de ellos no precluyen la lactancia, en efecto se convierten en obstáculos debido a la información incorrecta que recibe la madre de su médico y de las enfermeras. La estadía hospitalaria se prolonga y, en los hospitales sin alojamiento en conjunto, prolonga la separación de madre y bebé. Hay mayor frustración materna y más baja autoestima.
Ante esta situación tan negativa para la lactancia y para la madre, quien se ve sometida a toda una variedad de procedimientos e intervenciones no basadas en evidencia científica, han surgido alternativas enmarcadas en esfuerzos para humanizar el parto y devolverle a la mujer el protagonismo que le niega el modelo medicalizado. Una de ellas es la Coalición para Mejorar los Servicios de Maternidad (CIMS, por sus siglas en inglés).28 Fundada en 1996, la CIMS promueve un modelo de bienestar en los cuidados para la maternidad que mejore los resultados del parto y reduzca los costos. Este modelo amigable para la madre, el bebé, y la familia está fundamentado en la evidencia y se enfoca en la prevención y el bienestar como alternativas a los costosos programas de diagnóstico y tratamiento.
La CIMS cree que la práctica de cuidados para la maternidad no debe estar basada en las necesidades del proveedor sino únicamente en las de la madre y de su hijo. Cada proveedor es responsable de la calidad de los cuidados que proporciona y cada hospital es responsable de la revisión y evaluación periódica, basada en evidencia científica, de la efectividad, los riesgos, y las tasas de uso de procedimientos médicos que aplican a madres y bebés. El gobierno y las instituciones de salud pública son responsables de asegurar que todas las madres tengan acceso a servicios de calidad.
Una estrategia paralela que se está adoptando en otros países es la del Plan o Visión de Parto, actualmente avalada por ACOG.29 Mediante ésta, la madre dialoga con su proveedor durante el transcurso de su cuidado prenatal aquellas preferencias que ella tiene en cuanto a la forma y manera que ella quisiera que transcurriera su parto. El momento de la admisión, los acompañantes que ella desea, los procedimientos que no quisiera se le aplicaran (sueros, posición en la cama, ambulación, monitor electrónico, posición para parir, por ejemplo), su posición sobre la episiotomía, la analgesia, la permanencia de su bebé con ella, la lactancia durante la primera hora posparto, la circuncisión, la prohibición al uso de glucosa en agua, bobos etc. se discuten con el médico durante las visitas prenatales. Los acuerdos se vierten en un documento firmado por las partes y el mismo se incorpora al expediente de la madre. Una copia del mismo se hace llegar al hospital al momento de la preadmisión. Mediante este proceso de diálogo y comunicación efectiva, se logra el proceso de consentimiento informado, se protege al médico y se logra devolverle a la madre el rol protagónico que le pertenece. La humanización del parto es un fenómeno vivo en la comunidad internacional.
Por último, en la revisión del la Iniciativa Hospital Amigo del Niño, se señala que las prácticas para la madre amigables al trabajo de parto y el parto son importantes para la salud física y psicológica de las madres y han demostrado mejorar el inicio de la lactancia.18 Bajo los nuevos criterios se le pedirán a los hospitales en forma opcional una avaluación de la política y prácticas de un cuidado amigable para la madre en donde: se fomente el acompañamiento durante el trabajo de parto y el parto, se permita el beber y el comer liviano durante el parto, se fomente el uso de métodos que no utilicen fármacos para aliviar el dolor y se practique un cuidado que no involucren procedimientos invasivos a menos que se requieran específicamente.
Ha llegado el momento de que Puerto Rico se incorpore a estas corrientes que son modelo de desarrollo social, respeto a la mujer, restablecimiento de una relación de respeto mutuo entre proveedor y consumidora, y el único vehículo racional para atender la crisis medicolegal que socava esa relación. En el proceso se sientan las bases y se crea el escenario para la promoción efectiva de la lactancia materna. Es una responsabilidad ética de todos los profesionales de la salud informar a todas las mujeres embarazadas sobre los riesgos de la medicalización del parto y las cesáreas innecesarias, lo hemos hecho hasta ahora y lo seguiremos haciendo. Ni las presiones, ni las amenazas, ni la persecución evitarán que cumplamos nuestra obligación moral.
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