Patogenesis y tratamiento de la complicación sistémica más grave de las infecciones por Escherichia Coli productor de la toxina Shiga
El síndrome urémico hemolítico típico o post-entérico (SUH), descripto por primera vez en 19551, es una enfermedad de comienzo agudo con anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia y daño renal, que se presenta generalmente a continuación de un episodio de diarrea con sangre o sin ella, principalmente en lactantes y niños en la primera infancia. El grupo de Gianantonio fue el primero en publicar en 1964 la descripción completa de los aspectos clínicos y la evolución de 64 casos de SUH2, y más importante aún, ellos propusieron la diálisis peritonea como tratamiento para el período agudo3. Esta innovación terapéutica redujo la mortalidad durante el período agudo del 50% al 5%, siendo actualmente del 2 al 3%. En 1983, Karmali y col. describieron la asociación entre Escherichia coli, toxina Shiga (Stx) y SUH4, hecho que representó un avance significativo en el conocimiento del agente causal y los mecanismos patogénicos y permitió diferenciar al SUH de otras microangiopatías trombóticas.
Los niños afectados son fundamentalmente menores de 5 años, de ambos sexos, eutróficos, con buenas condiciones higiénico-sanitarias. En Argentina, esta enfermedad infantil constituye la primera causa de insuficiencia renal aguda en la edad pediátrica y la segunda de insuficiencia renal crónica; además, es responsable del 20% de los trasplantes renales en niños y adolescentes5.
Es importante señalar que el riñón no es el único órgano afectado durante el SUH. Muchos pacientes presentan en el período agudo síntomas neurológicos (20%) que incluyen letargia, cefaleas, convulsiones y coma, hipertensión arterial (25-30%) insuficiencia pancreática (8-10%) y/o complicaciones gastrointestinale (afectación colónica grave y prolapso rectal)6, 7. Los casos muy graves de SUH y generalmente las muertes están asociadas al compromiso neurológico. Un porcentaje alto de estos pacientes (20-30%) presentarán secuelas a medianolargo plazo, fundamentalmente renales, requiriendo en muchos casos el transplante renal 6, 7, y en mucho menor grado se presentan secuelas neurológicas, pancreáticas y excepcionalmente alteraciones de la visión.
Epidemiología
Escherichia coli productor de Stx (STEC) es el agente etiológico más comúnmente asociado al SUH en Argentina, y el serotipo más frecuente es O157:H78. También se han descripto otros serotipos asociados a colitis hemorrágica y SUH, que se denominan genéricamente E.coli enterohemorrágico, en particular: O26:H11; O103:H2; O111:NM; O121:H19; O145:NM, O8:H19 y O145:H259. Es importante señalar que las cepas STEC no-O157 son mucho más difíciles de detectar por las técnicas microbiológicas convencionales, y por esta razón el número de casos de SUH asociados a cepas no-O157 puede ser subestimado. Los registros oficiales en la Argentina muestran que la enfermedad es endémica y presenta la mayor incidencia en el mundo con un reporte de 15 casos/100 000 niños menores de 5 años, y más de 400 nuevos casos cada año9. Estos valores son cinco veces mayores a los ocurridos en el resto del mundo, incluso en países con características geográficas y sociales similares como Chile y Uruguay. Desde 1965 y hasta el presente se han acumulado más de 7 000 casos10. La frecuencia de aparición de SUH es mayor en las provincias del centro y sur durante los meses cálidos, aunque se registran casos durante todo el año8.
En la Argentina, como en el resto del mundo, el ganado bovino es el reservorio natural y más importante de E. coli O157:H711. Cepas de STEC han sido recuperadas de muestras de materia fecal en el 39% de animales sanos, según se comunica en un estudio reciente en Argentina12. Los STEC se transmiten al hombre a través de los alimentos y el agua contaminados con la materia fecal de los animales portadores13. Otras rutas de trasmisión propuestas se asocian al contacto directo con personas o animales portadores, a través de la vía fecal-oral14. Las fuentes de infección que se han encontrado con mayor frecuencia asociadas a SUH en nuestro país son: alimentos con carne picada insuficientemente cocidos, jugos de manzana o productos lácteos no pasteurizados, vegetales crudos, salame y morcilla13. Otras conductas asociadas a infección incluyen: asistencia a natatorios insuficientemente clorados, bañarse en ríos o pozos de agua usados por el ganado para beber, visita a granjas, zoológicos, acampar en áreas usadas anteriormente para pastura de ganado, asistencia a jardines maternales donde acuden niños con diarrea 14, 15. Distintas evidencias, epidemiológicas y experimentales, sostienen que en Argentina la ruta de transmisión persona-persona juega un papel central en el comportamiento endémico de la enfermedad. Una dosis infectiva muy baja -100 a 500 organismos son suficientes para producir enfermedad-, y la existencia de un número alto de adultos y menores portadores asintomáticos de estas bacterias patógenas, dan base a esta hipótesis 15, 16.
Dres. R. Fernández-Brando, L. Bentancor, M. P. MejIas, A. Panek, G. Cabrera, R. Exeni, M. Palermo
Revista Medicina Buenos Aires (Buenos Aires) 2011; 71: 383-389