El objetivo de este estudio fue evaluar el éxito clínico y la sobrevida a largo plazo en los casos de inserción de un stent metálico autoexpandible en pacientes obstruidos con cáncer colorrectal potencialmente curable.
IntroducciónAlrededor del 14% de los pacientes con cáncer colorrectal consultan por una emergencia quirúrgica aguda [1]. Las principales indicaciones para la cirugía de emergencia son la obstrucción del intestino grueso, perforación o hemorragia. Esos pacientes tiene un pobre resultado porque las tasas de morbilidad y mortalidad son elevadas [1], las tasas de resección y resección curativa bajas y la sobrevida a largo plazo mucho menor que en los pacientes admitidos electivamente [2,3].
Desde la introducción de los dispositivos de stent metálico autoexpandible (SMAE) en la década de 1990, algunos pacientes con una emergencia por obstrucción intestinal han sido tratados con un SMAE, para restaurar la permeabilidad intestinal. La opción del SMAE permite una estadificación posterior del tumor precisa. En algunos pacientes con enfermedad diseminada o incurable, la inserción de un SMAE puede servir como un tratamiento paliativo definitivo. No obstante, en los pacientes con cáncer colorrectal potencialmente curable, el uso del SMAE permite una cirugía electiva, presumiblemente con mejor morbilidad y mortalidad. La depleción de volumen y el trastorno metabólico vistos en pacientes con obstrucción intestinal aguda, pueden ser optimizados por un SMAE combinado con restitución de fluidos, electrolitos y nutrientes. El stent brinda también la oportunidad de administrar terapia neoadyuvante (cuando es necesaria) para mejorar los resultados oncológicos.
Varias publicaciones han reportado un resultado favorable después de la inserción de un SMAE en el cáncer colorrectal obstructivo, aunque la mayoría de ellos sólo estudiaron la tasa de éxito, el desempeño técnico y los resultados a corto plazo [4-6]. Se pueden producir, al menos, perforaciones subclínicas durante el procedimiento de inserción y se ha demostrado que la inserción de un SMAE puede llevar a la presencia de células tumorales en la circulación periférica [7]. En los pacientes que tienen un SMAE como un puente para la cirugía, el stent (sus bordes) puede ser visible durante la operación programada, a causa de una perforación tumoral subclínica previa. El impacto a largo plazo de esos eventos es desconocido. En la actualidad, hay sólo 2 reportes pequeños de sobrevida a largo plazo después de la inserción de un SMAE como puente a la cirugía, en pacientes con cáncer colorrectal obstructivo potencialmente curable [8.,9]. Están en marcha ensayos controlados y randomizados comparando la eficacia de la inserción de un SMAE versus la cirugía inmediata en la obstrucción por cáncer colorrectal [10,11].
El objetivo de este estudio fue evaluar el éxito clínico y la sobrevida a largo plazo de la inserción de un SMAE como un puente a la cirugía, en pacientes consecutivos con cáncer colorrectal potencialmente curable, que se presentan con una obstrucción aguda. Los objetivos específicos fueron estudiar la tasa de éxito de la inserción del SMAE, evaluar el resultado clínico a corto plazo, incluyendo la necesidad de reintervención y determinar la tasa de mortalidad acumulativa a 30 días y la sobrevida global.
MétodosLa base del estudio comprendió a todos los pacientes con cáncer colorrectal que habían tenido un procedimiento de inserción de SMAE por obstrucción intestinal aguda en el Departamento P de Cirugía del Aarhus University Hospital, entre enero de 2004 y agosto de 2007. Sólo los pacientes con cáncer colorrectal potencialmente curable fueron incluidos en este análisis retrospectivo, esto es, pacientes adecuados para la cirugía y sin metástasis a distancia.
El Departamento es un centro primario y terciario de derivación para pacientes con enfermedades colorrectales agudas y electivas. El área de admisión primaria cubre aproximadamente 350.000 habitantes para las admisiones electivas y 450.000 habitantes para las admisiones agudas. Tradicionalmente, la mayoría de los procedimientos endoscópicos colorrectales son realizados por cirujanos. De acuerdo con la política departamental, todas las operaciones colorrectales agudas y la mayoría de los intentos de SMAE, son realizadas o supervisadas por cirujanos colorrectales. La inserción de SMAE fue introducida en el departamento en el año 2003. La estrategia de tratamiento para los pacientes con obstrucción intestinal aguda localizada entre el ano y el ángulo derecho del colon fue la inserción de un SMAE en todos aquellos sin signos de perforación. De otra manera, esos pacientes habrían sido sometidos a una cirugía de urgencia. La obstrucción intestinal no fue definida exactamente, pero incluyó una combinación de ausencia de pasaje de gases y heces, dolor abdominal y dilatación intestinal en la tomografía computada (TC). Después de la inserción del SMAE, a los pacientes con cáncer colorrectal potencialmente curable se les ofreció una resección electiva. El cáncer colorrectal fue diagnosticado por endoscopía y verificado histológicamente; las metástasis a distancia fueron descartadas mediante TC de tórax y abdomen.
Se revisaron las listas diarias de operaciones (de todos los procedimientos electivos, agudos o intentos efectuados en el quirófano) para identificar todos los procedimientos de SMAE potencialmente elegibles: exámenes endoscópicos (sigmoideoscopía con o sin inserción de SMAE; colonoscopía con o sin inserción de SMAE) y todas las operaciones colónicas agudas (no planificadas) para asegurarse de incluir también a las inserciones fallidas de SMAE. La vasta mayoría de los procedimientos fueron exámenes diagnósticos endoscópicos para investigar hemorragias, anemias, etc. Todos los pacientes que fueron registrados en la lista de procedimientos de quirófano como potencialmente elegibles para SMAE, fueron investigados en el Patient Administrative System (PAS) para controlar si el procedimiento señalado para una fecha determinada, registraba un intento de inserción de SMAE. Los registros médicos de todos los pacientes en los que se efectuó o se intentó la inserción de un SMAE fueron revisados.
Colocación del stent
Todas las inserciones de SMAE fueron realizadas en la sala de operaciones, bajo anestesia general o sedación consciente. Los pacientes fueron colocados en posición supina. Los stents fueron colocados utilizando una combinación de visualización endoscópica directa y fluoroscopía. Los stents usados fueron Wallstent™ enterales (Microinvasive Endoscopy, Boston Scientific, Natick, Massachusetts, EEUU), Wallflex™ colónicos (Microinvasive Endoscopy) y Niti-S™ colorrectales (Taewoong Medical, Seúl, Corea). A todos los pacientes se les efectuó una radiografía directa de abdomen después de la inserción del SMAE, para documentar la posición del stent. Nunca se realizó predilatación.Datos de los registros médicosSe recolectaron los siguientes datos: demográficos, puntaje de la American Society of Anesthesiologists, indicación para la colocación del SMAE, sitio de la obstrucción, éxito técnico y clínico de la inserción del SMAE, grado del cirujano que realizó la inserción, exámenes radiológicos pre y postoperatorios, complicaciones postoperatorias incluyendo perforación y reintervención, duración de la estadía hospitalaria, operaciones agudas (realizadas dentro de las 24 hs) o electivas (programadas) y resultado final oncológico (curativo o paliativo).Origen de los datosAntes de la revisión de los registros médicos, se usó el PAS para controlar si se había intentado la inserción del SMAE que estaba registrada en la lista de procedimientos. El PAS es un registro regional que fue establecido en 1977. Incluye información registrada bajo el número de identificación personal del paciente (un identificador único de 10 dígitos asignado a todos los residentes dinamarqueses por la Central Office of Civil Registration desde 1968) y es usado para recolectar información para el National Registry of Patients sobre las actividades hospitalarias, por ejemplo, procedimientos quirúrgicos realizados (codificados por los cirujanos) y hasta 20 diagnósticos de alta (codificados por médicos). La validez de los datos de los registros en alta [12,13]. Los datos de defunciones fueron recolectados de la Central Office of Civil Registration. Todos los pacientes estudiados fueron seguidos hasta su muerte o hasta el 1º de diciembre de 2009, lo que ocurriera primero.Otras mediciones
El éxito técnico fue definido como la colocación precisa del SMAE con adecuada cobertura de la estenosis. El éxito clínico fue definido como descompresión y alivio de los síntomas obstructivos sin intervenciones ulteriores durante la estadía hospitalaria. La perforación fue diagnosticada en la cirugía, por examen radiológico o por autopsia. El puente a la cirugía fue definido como una cirugía electiva programada, independiente del tiempo entre la inserción del SMAE y la operación.La mortalidad acumulativa a 30 días después de la inserción del SMAE y el puente a la cirugía estuvieron basados en las muertes dentro de los 30 días después de la colocación del SMAE y del puente a la cirugía, respectivamente. La mortalidad acumulativa a 30 días fue calculada sobre la base de intención de tratamiento (IT), sin tomar en cuenta el éxito técnico y clínico del intento de inserción; incluyó las muertes dentro de los 30 días después de los intentos exitosos o fallidos de inserción de un SMAE, de las cirugías de urgencia realizadas durante la espera para la operación electiva y de las cirugías programadas. De manera similar, la sobrevida después de la colocación de SMAE como un puente a la cirugía fue calculada en un análisis de IT independientemente del éxito de la inserción del SMAE y del momento de la cirugía.Análisis estadísticoLas variables continuas son presentadas como medianas (rango). Los estimados de sobrevida, con intervalos de confianza de 95%, fueron calculados con el método de Kaplan-Meier. Los cálculos estadísticos fueron realizados con el programa SPSS, versión 8.0.2 (SPSS, Chicago. IL, EEUU).
ResultadosSe revisaron las notas operatorias de 1.835 pacientes elegibles para la inserción de un SMAE y se identificaron 80 pacientes con cáncer colorrectal, en los que se había intentado la inserción de un SMAE, por presentar una obstrucción intestinal aguda. El estudio incluyó 34 pacientes con cáncer potencialmente curable (Tabla 1). Los restantes 46 pacientes no llenaron los criterios de elegibilidad: 24 tenían metástasis a distancia detectadas antes o después del intento de colocación del SMA, 12 no eran aptos para la cirugía debido a severa comorbilidad o edad avanzada y 10 fueron derivados a su hospital primario para evaluación y tratamiento definitivos.
• TABLA 1: Características de los 34 pacientes que tuvieron la inserción de un stent por obstrucción intestinal ocasionada por un cáncer colorrectal
N° de pacientes
Edad (años) 73 (42-94)
Relación hombre:mujer 16:18
Grado ASA
I
II
III
Desconocido
4
12
3
15
Sitio del tumor
Colon transverso
Ángulo esplénico
Colon descendente/sigmoides
6
5
23
TC/Rx abdominal preoperatoria
No
Si
1
33
Rx de colon por enema
No
Si
16
18
Diámetro cecal (cm) 9,3 (6,0-15,0)
Inserción de SMAE
Realizada o supervisada por cirujano colorrectal
Duración del procedimiento (min)
N° de stents usados
1
2
Tipo de SMAE
Wallstent™ enteral
Niti-S™ colorrectal
Walflex™ colónico
Desconocido
Éxito técnico del procedimiento
31 (91,2)
35 (20-110)
33
1
11
4
6
13
34
Duración de la estadía hospitalaria (días)3 (2-23)
Tasa de éxito técnico de la inserción del stentLa inserción exitosa del stent se logró en los 34 pacientes (tasa de éxito técnico del 100%). Treinta y uno de los 34 intentos de inserción fueron realizados o supervisados por un cirujano colorrectal.La información técnica adicional de los procedimientos de SMAE se resume en la Tabla 1.
Tasa de éxito clínico e intervenciones antes de la cirugía electivaCuatro pacientes tuvieron eventos que categorizaron al procedimiento como un fracaso clínico (tasa de éxito clínico del 88%). Un paciente con alivio insuficiente de los síntomas obstructivos, fue sometido a un intento no exitoso de un SMAE adicional 9 días después de la inserción primaria, por lo que requirió cirugía de urgencia. Dos pacientes tuvieron perforación tumoral y fueron sometidos a cirugía de urgencia, uno en el mismo día de la inserción del SMAE y el otro 5 días después de la colocación. Un paciente presentó una emergencia abdominal 3 días después de la inserción del stent y se identificó una perforación por estallido en el ciego en la laparotomía de urgencia. El fracaso clínico ocurrió igualmente en pacientes con tumores localizados en el colon transverso o en el ángulo esplénico (1 de 11) y en los ubicados en el colon descendente/sigmoide (3 de 23).Tres pacientes tuvieron una resección electiva programada durante la estadía hospitalaria y fueron clasificados como teniendo un puente a la cirugía electiva. Por lo tanto, 27 pacientes tuvieron puesto un SMAE funcionante en su lugar al momento de ser dados de alta del hospital o de su fallecimiento; la media de su estadía hospitalaria fue de 3 días (Tabla 1).
Después del alta, dos pacientes necesitaron una reintervención quirúrgica mientras esperaban por la operación electiva. Uno experimentó una migración del SMAE y fue sometido a un intento no exitoso de reinserción, seguido de una resección electiva. El otro desarrolló una perforación del tumor 18 días después de la inserción del SMAE y requirió una cirugía de urgencia. La tasa global de perforación fue del 12% (4 de 34) y fue comparable entre los tumores ubicados en el colon transverso o en el ángulo esplénico (1 de 11) con los del colon descendente/sigmoides (3 de 23).
Un total de 5 pacientes tuvieron cirugía de urgencia después de la inserción del SMAE; sus detalles y resultados se resumen en las Tablas 2 y 3. Después de la operación, un paciente recibió antibióticos y medidas de soporte en la unidad de cuidados intensivos por peritonitis y sepsis, pero falleció dentro de los 30 días. Otros dos pacientes tuvieron complicaciones postoperatorias de las que se recuperaron: uno recibió antibióticos por fiebre prolongada y el otro tuvo una recuperación prolongada a causa de su pobre condición general.
• TABLA 2: Características y datos operatorios de los pacientes que tuvieron cirugía colorrectal electiva y de los que tuvieron cirugía de urgencia después de la inserción del stent por obstrucción intestinal
Puente electivo a la cirugía
(n = 29) Cirugía de emergencia
(n = 5)
Edad (años)73 (42-94)73 (51-84)
Relación hombre:mujer14:15 2:3
Tipo de cirugía
Hemicolectomía derecha extendida
Colectomía transversa
Hemicolectomía izquierda
Colectomía sigmoidea
Resección de Hartmann
Colectomía total + AIR
Colectomía total + colostomía
1
4
9
11
2
1
1
1
0
0
0
1
1
2
Estado del SMAE al momento de la Cx
En su lugar, sin anomalías
Penetrado a través de la pared instest.
Epiplón adherido al tumor
SMAE fuera de lugar
20
1
6
2
2
3
0
0
Puente electivo a la cirugía (n = 29) Cirugía de emergencia
(n = 5)
Estadía hospitalaria después de la inserción del SMAE (días)4 (2-23) 3
Intervalo entre la inserción del SMAE y la cirugía (días)
35 (6-100) 6 (0-18)
Estadía hospitalaria después de la cirugía 7 (3-16)11 (8-32)
Complicaciones postoperatorias 33
Muertes dentro de los 30 días01
Estadio anatomopatológico del cáncer colorrectal
Tumor
pT3
pT4
Ganglios
pN0
pN1
pN2
15
1414
8
7
3
23
1
1
Seguimiento alejado (meses) 34,7 (9,8-70,5)32,0 (0,3-52,3)
Resultados curativos 255
Sobrevida después de la inserción del SMAE (años)
5,0 (3,3-6.6)
4,3 (0,5-4,8)
En total, 29 pacientes tuvieron una resección electiva incluyendo los 3 pacientes que permanecieron en el hospital hasta la cirugía programada; sus características se muestran en las Tablas 2 y 3. La cirugía electiva fue realizada a una media de 35 días (rango 6-100 días) después de la inserción del SMAE. Un paciente esperó 100 días porque su diabetes y una enfermedad cardíaca grave diagnosticada después de la inserción del SMAE, tuvieron que ser estabilizadas antes de la operación. Ninguno de los 29 pacientes falleció dentro de los 30 días después de la cirugía. Tres desarrollaron complicaciones postoperatorias; uno tuvo una infección de la herida que requirió apertura y dos presentaron infecciones del tracto urinario.
Mortalidad acumulativa a 30 díasLa tasa global de mortalidad a 30 días después de la colocación técnicamente exitosa del SMAE fue cero. De los 5 pacientes que tuvieron cirugía de urgencia, el único con una perforación por estallido falleció 7 días después a causa de una peritonitis. Por lo tanto, la tasa de mortalidad acumulativa a 30 días después de la inserción del SMAE y de la cirugía fue del 3% (1 de 34).ResultadosVeintiocho de los 34 pacientes estuvieron libres de una ostomía después de la cirugía. Las tasas de sobrevida a 2 y 3 años para los 34 pacientes con cáncer colorrectal potencialmente curable fueron del 85% (68 de 94) y del 74% (53 de 86), respectivamente, después de un seguimiento promedio de 33,7 meses, independientemente del resultado oncológico y del momento de la cirugía. La tasa media de sobrevida fue del 4,5 años (3,1 a 6 años).
Se logró un resultado curativo en 30 pacientes (88%) que no tuvieron evidencias de metástasis a distancia y fueron sometidos a una resección radical. La mitad de ellos tenían un estadio III del cáncer. Las tasas de sobrevida a 2 y 3 años después de la cirugía con resultado curativo, fueron del 90% (72 de 97) y del 77% (54 de 89), respectivamente.
Después de la inserción del SMAE, se detectaron metástasis hepáticas – consideradas como potencialmente curables por un equipo multidisciplinario hepático – en 3 pacientes. No obstante, la resección hepática curativa fue posible en sólo uno de esos pacientes, porque las metástasis probaron ser incurables al momento de la cirugía en el segundo paciente y el tercero tenía, además, carcinomatosis peritoneal. Otros 2 pacientes tuvieron un resultado paliativo; ambos tenían carcinomatosis peritoneal incurable, detectada al momento de la resección intestinal (30 días después de la colocación del SMAE).
DiscusiónLos beneficios a largo plazo de la inserción de un SMAE como un puente a la cirugía han sido recientemente cuestionados, a causa del peligro potencial de implante tumoral en pacientes con obstrucción intestinal aguda tratados con un stent. En el presente estudio, a pesar de la perforación en el 12% después de la inserción del SMAE, la tasa de sobrevida a 3 años de los pacientes con cáncer colorrectal potencialmente curable fue del 74%, después de un seguimiento alejado promedio de casi 3 años, independientemente del resultado y del momento de la cirugía.
La tasa de éxito técnico del 100% puede ser explicada por el hecho de que fueron incluidos sólo los pacientes con lesiones potencialmente curables. La tasa de éxito clínico del 88% fue similar a la de estudios previos [4-6]. La causa principal del fracaso clínico fue la perforación relacionada con el SMAE, que ocurrió en más del doble de la tasa reportada previamente [4-6]. Las 4 perforaciones ocurrieron a los 0, 3, 5 y 18 días después de la inserción del SMAE y 3 fueron perforaciones tumorales. La perforación tumoral es una causa principal de preocupación en relación con el uso de stents. Recientemente, algunos autores han advertido sobre las perforaciones tardías en pacientes tratados paliativamente con SMAE, mientras recibían quimioterapia [15,16]. Sin embargo, ninguno de los pacientes del presente trabajo recibió quimioterapia sistémica, la ubicación del tumor no tuvo una influencia obvia y no hubo una razón clara para la alta tasa de perforación.
En cambio, la tasa de mortalidad a 30 días fue considerada más apropiada para calcular la tasa de mortalidad acumulativa a 30 días (muertes después de la inserción del SMAE seguida por cirugía de urgencia o electiva). Esa tasa acumulativa fue sólo del 3%, aunque pudo haber existido un desvío a causa del largo período de observación. La tasa dinamarquesa de mortalidad a 30 días después de cirugía de emergencia por cáncer colónico obstructivo, es del 21% [1] y otros países han reportado tasas similarmente altas de mortalidad [19-21]. Obviamente, la tasa de mortalidad del 3% después de la colocación del SMAE seguida de cirugía y la del 21% después de cirugía de emergencia por cáncer colorrectal obstructivo, no son completamente comparables y la última puede incluir también pacientes con perforación concomitante (y alto riesgo de mortalidad). No obstante, en el corto plazo, el abordaje con SMAE tiene obvias ventajas salvando vidas, en los pacientes con obstrucción intestinal aguda.
Treinta pacientes (88%) tuvieron un resultado curativo, aún en aquellos cinco que requirieron cirugía de urgencia. Un resultado curativo se obtiene menos frecuentemente en pacientes sometidos a resección de emergencia por cáncer colorrectal [2,3]. La estricta política departamental de los autores, de que todas las cirugías colónicas de urgencia deben ser supervisadas por un cirujano colorrectal, pudo haber contribuido con la alta tasa de tratamiento curativo. La tasa de sobrevida a 3 años, después de cirugía de emergencia en pacientes con cáncer de colon con resultado curativo, fue del 50% en el lapso 2001-2005, de acuerdo con los datos de la base nacional dinamarquesa de datos sobre cáncer colorrectal [20]. No obstante, esa tasa puede estar sujeta a desvíos de selección, porque algunos hospitales en Dinamarca implementaron la modalidad del SMAE a comienzos de la década del 2000. En el presente estudio, los pacientes con inserción de SMAE como un puente a la cirugía con resultado curativo, tuvieron una tasa de sobrevida a 3 años del 77%, esto es, 27% más alta en términos absolutos, aun cuando la mitad de ellos tenían una enfermedad en estadio III y casi un sexto requirieron cirugía de urgencia. Con un manejo personalizado del paciente, permitido por la modalidad del SMAE, la tasa de sobrevida a 3 años después de cirugía curativa fue comparable a la del 75% después de la cirugía programada curativa para el cáncer de colon en Dinamarca [20]. Por lo tanto, este estudio no pudo demostrar un efecto deletéreo de la inserción de SMAE en la obstrucción intestinal aguda en el pronóstico a largo plazo de los pacientes con cáncer colorrectal potencialmente curable; por el contrario, brindó evidencia de que la colocación del SMAE se asoció con una sobrevida a largo plazo favorable.
Pocos estudios han evaluado el efecto de la inserción del SMAE, comparado con la cirugía de emergencia, en el pronóstico a largo plazo de los pacientes con cáncer colorrectal potencialmente curable. Un resumen japonés reportó la falta de diferencia en la sobrevida a 3 años entre 44 pacientes tratados con inserción de SMAE seguida por resección y 40 pacientes que tuvieron cirugía de emergencia (48% versus 50%) [21]. Un estudio inglés señaló una tasa de sobrevida a 3 años del 80% en 10 pacientes que tuvieron inserción de SMAE como un puente a una resección potencialmente curativa, comparado con el 74% en 15 pacientes que fueron sometidos a resección de urgencia, después de un seguimiento alejado promedio de 21 meses [9]. En un reciente estudio coreano, la tasa de sobrevida a 5 años fue del 44% en 24 pacientes con cáncer colónico en estadio II y III después de la colocación de SMAE como un puente a la cirugía, versus 87% en 240 pacientes que tuvieron cirugía electiva por cáncer no obstructivo de colon izquierdo [8].
Las tasas de sobrevida en el estudio inglés [9] y en el presente estudio son más altas que aquellas publicadas en las otras 2 series [8,21]. Además de modos diferentes de análisis (IT o no) hay diferencias en el tiempo entre la inserción del SMAE y la cirugía electiva. En la mayoría de los estudios, el intervalo medio fue de 5-6 días [6], mientras que fue de 35 días en la presente serie y de 70 días en el estudio inglés [9]. Se usó un intervalo más largo en el presente estudio por razones logísticas (permitir el tiempo para la evaluación preoperatoria y estadificación, lugar en las listas de operaciones) y para permitir a los pacientes recuperarse de la obstrucción intestinal y que el intestino se descomprimiera suficientemente. Además, no hay evidencia de que una demora hospitalaria afecte adversamente la sobrevida a largo plazo de los pacientes con cáncer de colon [22]. Sin embargo, en uno de los pacientes de esta serie se podría haber evitado la cirugía de urgencia por perforación, si se hubiera efectuado la cirugía electiva 5-6 días después de la inserción del SMAE.
Aunque se han hecho esfuerzos para minimizar la debilidad de los diseños de los estudios retrospectivos, no puede descartarse que algunas complicaciones menores hayan sido pasadas por alto. El tipo de SMAE utilizado fue desconocido en un tercio de los procedimientos. Hubo alguna disparidad en la tasa de perforación entre los diferentes tipos de stents (2 perforaciones entre 4 Niti-S y 2 entre 11 Wallstent), que pudo haber sido una coincidencia.
Dres. Iversen LH, Kratmann M, Bøje M, Laurberg SBr J Surg 2011; 98: 275–281