Trastornos de la conducta alimentaria no especificados

Aunque la definición nosológica de los trastornos alimentarios ha sido optimizada en el tiempo, aún existen considerables dificultades en su clasificación¹. Desde aproximadamente las dos últimas décadas surgen en la literatura especializada los así llamados síndromes parciales, subclínicos, subumbrales o atípicos de los trastornos alimentarios, que incluyen formas de nutrición y alteraciones en la imagen corporal que no se ajustan claramente a las categorías más conocidas -anorexia nerviosa y bulimia nerviosa-, que dificultan la capacidad de vivir una vida óptima, interfiriendo con aspectos integrales de salud, trabajo, rendimiento académico o laboral o relaciones interpersonales. Las conductas pueden consistir en métodos de regulación ponderal, tales como ejercicios drásticos, dieta crónica, abuso de anorexígenos, laxantes, enemas o diuréticos, masticación y emisión del alimento sin ingerirlo y comilonas con menos frecuencia que en el trastorno por atracones.

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA NO ESPECIFICADOSDefinición y clasificación. El DSM-IV-TR (Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales. Texto Revisado)² (Tablas 1 y 2) y la ICD-10 (Clasificación Internacional de Trastornos Mentales)³ (Tablas 3-7) han introducido estos síndromes en su nomenclatura como la categoría de los trastornos de la conducta alimentaria no especificados, conceptualmente confusa y que comprende un grupo clínicamente heterogéneo de diagnósticos⁴. Son condiciones catalogadas como residuales y tienden a ser desatendidas por los investigadores. Sin embargo, son los tipos de cuadros alimentarios más comunes en la práctica clínica rutinaria4 que ameritan una asistencia oportuna y una detección precoz, particularmente a nivel primario.




El DSM-IV-TR² describe ilustraciones en las que se hace hincapié en la ausencia de criterios, pero sin proponer ninguna como trastorno específico o para su consideración futura. Comprende un gran número de pacientes con anorexia o bulimia nerviosas subsindromáticas que no poseen 85% bajo el peso esperado, o con menstruación regular o que presentan comilonas y purgas ligeramente en menor cantidad que dos veces por semana, como se requiere para la bulimia nerviosa completa. Además, se agregan pacientes con peso normal que purgan, individuos que mastican y escupen su alimento sin deglutirlo para prevenir la ganancia ponderal, y otros con trastornos por atracones5. También se incluyen a aquellos que experimentan discapacidad psiquiátrica debido al abuso de anorexígenos y diuréticos, otros que están obsesivamente preocupados con la liposucción como modalidad de manejo del peso y silueta y ciertos pacientes postgastrectomizados6. Otra posibilidad es que tan sólo se trate de síndromes transitorios o que anteceden en tiempo al establecimiento definitivo de un cuadro completo de anorexia o bulimia nerviosas5, o quizás se trate de síntomas no recuperados de cuadros previos más típicos o reactivaciones parciales7. Cabe destacar que aproximadamente un tercio de los pacientes que buscan tratamiento especializado no cumplen todos los criterios diagnósticos, ya sea para anorexia nerviosa o para bulimia nerviosa5.Factores de riesgo. Aunque las causas de los trastornos alimentarios permanecen oscuras, la evidencia sugiere que los cambios peripuberales en la silueta corporal y en el peso, predisponen a las mujeres jóvenes a desarrollar actitudes alimentarias no saludables. Un desorden alimentario puede diagnosticarse en alrededor de 10% de las adolescentes con diabetes mellitus insulino-dependientes, en las cuales la ganancia ponderal, la restricción de la dieta y la preocupación por los alimentos, pueden predisponer a desarrollar una patología alimentaria clínica o subclínica⁸. La coexistencia de estas condiciones podría conducir a un pobre control metabólico con un riesgo elevado para complicaciones micro vasculares, que requiere ser explorado por especialistas.El aumento excesivo de actividad física en las pacientes anorécticas, al menos un año previo a su diagnóstico, denota que este antecedente puede ser significativo en el desarrollo del desorden, considerándose como un signo precoz de alarma en muchachas adolescentes⁹. El 11,7% de las atletas que desempeñan actividades estéticas (principalmente bailarinas) versus 5,8% en deportistas sin esta actividad y 4,4% de los controles, han presentado un trastorno de la conducta alimentaria no especificado en algún momento de sus vidas¹⁰. Las características más comunes descritas en atletas femeninas con trastornos alimentarios subclínicos son: preocupación por los alimentos, consumo de energía, distorsión de la imagen corporal e insatisfacción con el peso corporal, influencia inapropiada de éste en la autoevaluación, intenso temor a aumentar de peso, aunque sea en el rango normal o levemente por debajo de él, uso de uno o más métodos patológicos de control ponderal, ingesta alimentaria influida por sentimientos de desprecio hacia sí misma, ausencia de trastorno médico que explique la restricción energética, pérdida de peso o mantención de peso bajo corporal y disfunción menstrual¹⁰.Se han detectado factores comunes de riesgo para anorexia y bulimia nerviosas, trastorno por comilonas y síndromes parciales¹²: género femenino, etnia caucásica, problemas gastrointestinales y alimentarios en la infancia, preocupaciones en torno al peso elevado y a la silueta, autoevaluación negativa, abuso sexual, otras experiencias adversas y en general, morbilidad psiquiátrica. Asimismo, las adolescentes inicialmente delgadas y que adhieren a los estándares perfeccionistas, pueden estar en peligro para desarrollar síndromes parciales o completos anorécticos y el afecto negativo puede contribuir al desarrollo del ciclo comilonas-purgas¹³, conjuntamente con la utilización de defensas psicológicas inmaduras y neuróticas¹⁴.Epidemiología. Son patologías alimentarias muy comunes, representando los tres cuartos de todos los casos comunitarios de desórdenes alimentarios¹⁵ y su prevalencia fluctúa entre 2,4% y 12,6% en poblaciones adolescentes de sexo femenino¹³, cifras que superan las de los cuadros anorécticos y bulímicos completos, que oscilan entre 0,3% y 3,7% y 1% a 4,2%, respectivamente¹⁵.Son los trastornos alimentarios más comunes observados en los centros de tratamiento. Ciertos programas especializados han informado que 25% a 60% de los casos tratados caen en el rango no especificado^17,18. Button et al¹⁹ hallaron una prevalencia de 42,8% de trastornos de la conducta alimentaria no especificados en un centro terapéutico ad hoc, cifra similar a la de Ricca et al²⁰ que alcanzó 43,8%, destacando que representaron el consumo de casi la mitad de los recursos del servicio.Los síndromes parciales o completos de anorexia nerviosa se pueden observar en los familiares de sexo femenino, tanto de pacientes anorécticas como bulímicas²¹. Para los síndromes parciales de anorexia nerviosa, los riesgos relativos fueron 5,6 y 6,1, y, para bulimia nerviosa fueron 2,1 y 2,2 en las parientes femeninas de las probandas anorécticas y bulímicas, respectivamente.El trastorno por comilonas es el subgrupo no especificado más diferenciado y mejor estudiado desde la última década. Aunque actualmente no es un diagnóstico aprobado por el DSM-IV-TR², está considerado como uno de los criterios de investigación. Consiste en alteraciones en una o más de las siguientes esferas: conductual (ej: comilonas), somática (obesidad común aunque no es requisito), y psicológica (ej: insatisfacción corporal, baja autoestima, depresión)⁵.Se estima que entre 2% y 5% de los norteamericanos sufre esta condición que afecta a ambos géneros y se difunde a lo largo de diversos grupos étnicos⁵. Su prevalencia es mayor en adultos que en adolescentes y frecuentemente se asocia a sobrepeso u obesidad. Los pacientes comedores compulsivos obesos muestran elevación de la presión arterial, deterioro visual, asma y otros problemas respiratorios, alteraciones cardiacas, diabetes o artritis²². Los pacientes obesos que presentan comilonas son vulnerables a trastornos del sueño, dolores musculares crónicos cervicales y lumbares²³ que interfieren significativamente en sus actividades cotidianas. Los pacientes con trastorno por comilonas están propensos a sufrir depresión mayor, desorden de pánico²⁴ y alrededor de un tercio de las pacientes comedoras compulsivas posee un trastorno de personalidad limítrofe²⁵.Características clínicas. Es conveniente, para comprender las manifestaciones sintomatológicas de los desórdenes subclínicos, primeramente conocer la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa propiamente tales. Parte de los cuadros clasificados como trastornos atípicos son, en realidad, una anorexia o una bulimia que se detectan en fases muy iniciales, tras un corto periodo de duración de entre cinco u ocho meses. Lo positivo a este respecto es que el trastorno se pesquisa a tiempo, cuando aún no se ha desarrollado de forma completa. Así, los pacientes con una anorexia incipiente tienen mejor pronóstico, se suelen recuperar con normalidad y recuperar peso.Las pacientes que asisten a unidades de trastornos alimentarios, con cuadros no especificados y aquellas con desórdenes típicos poseen atributos psicopatológicos similares, tanto anorécticos como bulímicos^20,26.Ricca et al²⁰ y Keel²⁶ subrayan que aunque aparentemente podrían catalogarse de "parciales" o "subclínicos", son patologías serias que implican un compromiso físico y mental. La baja densidad ósea no solamente ocurre en las mujeres que reúnen los requisitos para el desorden completo, sino además en aquellas que satisfacen los criterios, excepto la instalación de amenorrea, evidenciando adicionalmente altos y comparables niveles de distorsión de la imagen corporal⁵. Por otro lado, una paciente que presenta comilonas una vez a la semana pero cumple todos los criterios para bulimia nerviosa, también muestra una vulnerabilidad significativa para desarrollar trastornos afectivos y de ansiedad. El masticar y escupir los alimentos son síntomas frecuentes en todos los grupos de trastornos alimentarios, presente aproximadamente en 22% de los casos. Kovacs et al²⁷ determinaron que aquéllos con anorexia nerviosa y trastornos de la conducta alimentaria no especificados que los exhibían, mostraron una patología alimentaria más severa, no así para la bulimia nerviosa, que informaron sólo una mayor distorsión de la imagen corporal. El trastorno por comilonas no se relacionó con estas manifestaciones.En las afecciones subclínicas se han descrito similares comorbilidades que en los trastornos completos. En un estudio comunitario efectuado en mujeres adultas jóvenes, las conductas severas de comilonas se asociaron significativamente con el uso de alcohol y las restrictivas y purgativas con el de estimulantes/anfetaminas y abuso de somníferos²⁸.Curso y pronóstico. Los trastornos de la conducta alimentaria no especificados cubren un amplio espectro, por lo que es difícil generalizar comentarios sobre el curso y pronóstico del grupo total. Además, temporalmente, ocurren cambios considerables desde una a otra categoría diagnóstica dentro de los trastornos alimentarios -incluyendo los no especificados⁴- o en el futuro, éstos pueden reunir todos los criterios diagnósticos para anorexia o bulimia²⁹, pudiendo asociarse con la misma comorbilidad, curso y mejoría, como si reuniesen los requisitos para el cuadro completo e inclusive pueden ser potencialmente mortales^18,30.Es primordial realizar una evaluación clínica restrospectiva de posibles expresiones sugerentes de estos desórdenes en el análisis longitudinal de estos casos, las que a veces aparecen con varios años de antelación. Generalmente son muchachas adolescentes que sufren problemas físicos y psicológicos que varían dentro de un vasto rango de severidad, debido a la comorbilidad o como consecuencia de sus patrones alimentarios: constipación crónica, síntomas dispépticos, náuseas, dolor abdominal, fatiga, cefaleas, hipotensión, disfunción menstrual, distimia, trastornos depresivos y ansiosos o mal uso y abuso de sustancias²⁹. En contraste con aquellas no afectadas, las adolescentes con trastornos parciales están en alto riesgo para desarrollar un trastorno completo, aunque, muchas pueden tener una remisión espontánea²⁹. No obstante, comúnmente realizan más dieta en el año previo, informan un mayor cambio en la cantidad de ingesta alimentaria en situaciones de estrés y demuestran una elevada psicopatología general³¹.De esta manera, estos cuadros pueden ser tan peligrosos o amenazantes como la anorexia o la bulimia nerviosas completas, su clasificación de no especificados en este sentido, es un mero tecnicismo. La restricción calórica, las purgas, las comilonas, el ejercicio excesivo desplegado con regularidad, son deteriorantes para la salud y generan gran ansiedad; aunque habitualmente comienzan de manera gradual, eventualmente pueden derivar en cuadros más graves, más difíciles de controlar y más complejos de tratar¹.Otros tipos clínicos. Otras patologías alimentarias, menos comunes que han sido clasificadas como no especificados son:

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Pica: ingestión persistente de sustancias no nutritivas (ej: tierra, metal, papel, etc.) impropiada para el nivel de desarrollo, durante un periodo de al menos un mes².

•Síndrome de Prader-Willi: trastorno congénito caracterizado por hipotonía, baja estatura, extremidades pequeñas, hipogonadismo y diversos grados de incapacidad mental, episodios de hiperfagia con apetito insaciable, trastornos del sueño, conducta agresiva, obesidad, diabetes tipo II, retardo en el desarrollo psicosexual, deterioro del lenguaje y problemas dentales³².

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Síndrome del comer nocturno: caracterizado por anorexia matinal, hiperfagia vespertina e insomnio, con despertares seguidos por consumo nocturno de alimentos³³.

•Ortorexia, obsesión de comer alimentos considerados saludables por la persona, lo que incluso puede llevar a una desnutrición severa y a la muerte. Típicamente se evitan las grasas, preservantes o productos animales³⁴.

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Vigorexia (trastorno dismórfico muscular o anorexia inversa): preocupación obsesiva por el físico y distorsión del esquema corporal, acompañados de una adicción a la actividad física con el fin de lograr un desarrollo muscular mayor de lo normal, ya que los pacientes, comúnmente de sexo masculino, se sienten débiles y pequeños. Es común entre los fisico-culturistas, cuyas dietas extremadamente proteico-calóricas y el abuso de esteroides, los lleva a una insuficiencia renal y a otros trastornos somáticos, psicopatológicos y sociales³⁵.

Síntomas y signos de alarma. Si bien no todas las personas desanollarán un trastorno alimentario, corrientemente los cuadros parciales comienzan con una dieta que siguen para recuperar autoestima y control, generando señales que requieren especial vigilancia: fluctuaciones en la historia ponderal, preocupación sobrevalorada del peso y silueta corporal en la evaluación personal, oscilaciones anímicas, rutinas rígidas de alimentación, aumento en las horas del ejercicio físico y tiempo invertido en la planificación de la alimentación. Se debe colocar atención a los síntomas y signos de alarma señalados en Tablas 8 y 9.




APROXIMACIONES TERAPÉUTICASLos trastornos de la conducta alimentaria no especificados ameritan un tratamiento similar a los cuadros completos⁵ y no deben considerarse como afecciones triviales²⁰. La importancia del diagnóstico y la intervención precoces, nunca será enfatizada suficientemente, ya que mejora ostensiblemente el pronóstico²⁹. Comúnmente tardan en diagnosticarse porque al ser síndromes parciales repercuten menos en la vida de las personas y disminuye su motivación a solicitar ayuda profesional, pudiendo ser prevenidos, mediante intervenciones a nivel primario cognitivo-conductuales a través de internet, reduciendo significativamente la preocupación por el peso y figura en grupos de riesgo³⁶.Se requiere un tratamiento individualizado comprensivo, interdisciplinario, orientado a las múltiples dimensiones etiopatogénicas de estas afecciones, que provea un meticuloso seguimiento⁵ para lograr una sólida recuperación y prevención de recaídas, con aproximaciones análogas a las de los cuadros completos o más típicos, aunque algo más mesurados, con objetivos crecientes y prudentes para evitar resistencias⁶. Estas estrategias en lo posible deberían ser ambulatorias, encaminadas a las conecciones somáticas, con abordajes psicoeducativos sobre la ingesta, ejercicios, valoración del cuerpo, naturaleza de la enfermedad y psicofármacos; cognitivo-conductuales, de apoyo, directivas, dirigidas a mejorar la obsesividad, el ánimo, la autoestima, la identidad, las relaciones, los intereses, a evitar las manipulaciones y al desarrollo de defensas psicológicas alternativas⁶.

IMPLICANCIASAndersen et al³⁷ estiman que la contundente cantidad de casos atípicos, sugiere que los diagnósticos actuales de anorexia y de bulimia son demasiado limitados, definidos por criterios basados en la investigación, o que son necesarias las jerarquías adicionales, que en estos momentos se catalogan por exclusión en los no especificados. Por otra parte, tal diagnóstico conduce a desorientación e incertidumbre en relación a los métodos terapéuticos a utilizar, además que en ciertos países las compañías de seguros no los cubren, ya que consideran que no corresponden a verdaderos trastornos alimentarios³⁷.Franko y Omori³⁸ apoyan la hipótesis de la continuidad en las afecciones alimentarias, desde la emergencia de las preocupaciones en torno al peso y silueta, pasando por síndromes parciales, hasta la anorexia y bulimia nerviosas completas, mientras que Andersen et al³⁷ hipotetizan que los no especificados pertenecen como subgrupos, a las categorías actuales de anorexia y bulimia, ya que reúnen los rasgos esenciales y críticos de estas entidades nosológicas. Rockert et al³⁹ dividen los no especificados en seis categorías, sugiriendo que alguna porción de éstos se parece a la anorexia o a la bulimia nerviosas sindromáticamente completas y el resto aparece como heterogéneo. Fairburn et al⁴ proponen al respecto el concepto de "trastornos alimentarios mixtos".Garfinkel et al⁴⁰ cuestionan la amenorrea como criterio diagnóstico esencial para la anorexia, debido a que algunas mujeres pierden su menstruación precozmente después de comenzar su pérdida de peso, o incluso antes, mientras que otras continúan con sus reglas todavía después de una sustancial pérdida ponderal. Lo que sí es un requerimiento nuclear para la homogeneidad diagnóstica, es la presencia de temor mórbido a engordar o la implacable motivación por la delgadez, bien conceptualizada como "creencia sobre-valorada" por Andersen³⁷.El Grupo de Trabajo sobre Trastornos Alimentarios de la Asociación Psiquiátrica Americana⁵ plantea la necesidad de una investigación sistematizada de estos problemas. Rockert et al³⁹ sugieren que el énfasis debería incluir la exploración de las diferencias de personalidad entre individuos con anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y no especificados, así como el análisis de los diversos desenlaces terapéuticos para los distintos grupos.Para Chinchilla⁷, los trastornos parciales alimentarios son cuadros muy heterogéneos que necesitan una nueva reconsideración nosológico- conceptual. El interés radicaría en el diagnóstico temprano, donde posiblemente se encuentre menos gravedad, más atipicidad, menor comorbilidad general, mejor estado de personalidad y posiblemente posean una multifactoriedad causal incompleta o más leve.El principal propósito de la puesta al día en esta temática, cada vez más vigente y que afecta a jóvenes en plena edad productiva, es transmitir la información actualizada de estos síndromes alimentarios tan variados, sutiles y camaleónicos, factibles de pesquisar en cualquier entrevista y examen físico habitual, tanto en un contexto médico-quirúrgico general, como de especialidades o subespecialida-des médicas, idealmente con el fin de efectuar su prematuro reconocimiento y manejo, y, de esta manera abortar su cronificación en el tiempo e impedir su transformación en patologías completas, con todas las consecuencias que ello implica. El rol del médico general o familiar debe focalizarse tanto en la prevención primaria, mediante una temprana psicoeducación, como en el establecimiento de una alianza terapéutica dinámica y consistente, al enlace con el equipo especialista y al seguimiento a largo plazo posterior al alta, que requieren indispensablemente estas afecciones.
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